白云波 鄭挺渠 陳 浩 陳漢鑫 徐廣建 劉彥勛 賈 斌

( 深圳平樂骨傷科醫(yī)院 ， 廣東 深圳 518000 )

肱骨髁上骨折是最常見的兒童骨折，發(fā)生率約占肘部骨折的 65% ，全身骨折的 3%[1]。閉合復(fù)位經(jīng)皮鋼針固定治療兒童肱骨髁上骨折的臨床實(shí)用性已得到了廣泛的認(rèn)同。閉合穿針的方式有經(jīng)皮外側(cè)2枚鋼針內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)皮內(nèi)外側(cè)交叉鋼針內(nèi)固定術(shù)、平樂半交叉鋼針內(nèi)固定術(shù)[2]等。其中，閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)外側(cè)交叉鋼針內(nèi)固定術(shù)是臨床上較為常用的傳統(tǒng)術(shù)式。本院自 2017年1月-2018年3月對(duì)78例兒童肱骨髁上骨折分別采用閉合復(fù)位傳統(tǒng)交叉鋼針固定32例、平樂半交叉鋼針固定46例，并進(jìn)行隨訪?，F(xiàn)將比較研究情況報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本文的研究對(duì)象是深圳平樂骨傷科醫(yī)院在2017年1月-2018年3月期間收治的 78例肱骨髁上骨折患兒。78例患兒分對(duì)照組(n=32)和觀察組(n=46)，在對(duì)照組患兒中，男性患兒有 17例，女性患兒有 15例 ；其年齡為5-12 歲，平均年齡為(7.9±2.4)歲。在觀察組患兒中，男性患兒有21例，女性患兒有25例；其年齡為5-12歲，平均年齡為(8.2±2.3)歲。2組患兒的一般資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究中 78 例患兒的納入標(biāo)準(zhǔn)是：(1)肱骨髁上骨折 Gartland 分型為Ⅲ型；(2)年齡在5-12 歲之間；(3)在入院后的48小時(shí)內(nèi)接受手術(shù)治療。

表1 2組患者的一般資料比較

2 方法：患兒入院后，完善輔檢，術(shù)前評(píng)估，明確其是否合并血管神經(jīng)損傷，如存在粉紅色無(wú)脈手時(shí)，在傷后48小時(shí)內(nèi)沒有必要行探查術(shù)，建議探查術(shù)僅限用于成功復(fù)位固定術(shù)后前臂疼痛持續(xù)12小時(shí)以上或神經(jīng)損傷體征有進(jìn)行性加重者[3、4]。對(duì)2組患兒均進(jìn)行全身麻醉和(或)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取平臥位，使其患肢呈外展置于C 臂機(jī)的透視下對(duì)患兒的骨折處進(jìn)行治療。對(duì)照組方法是：復(fù)位成功后，從患兒肱骨的外上髁處打入1枚鋼針，從其肱骨的內(nèi)上髁處打入1枚鋼針(2枚鋼針均要穿過其肱骨對(duì)側(cè)的骨皮質(zhì))。然后在 C 臂機(jī)的透視下評(píng)估，若鋼針放置的位置良好，則剪斷鋼針針尾并將其埋于皮下，包扎，用石膏對(duì)其患肢進(jìn)行外固定。觀察組方法是：采用平樂郭氏手法整復(fù)，初步復(fù)位骨折端，先以肱骨遠(yuǎn)端尺骨鷹嘴橈側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，垂直釘入 1 枚直徑 2.0 mm 的鋼針，經(jīng)過骨折端達(dá)肱骨近端骨髓腔內(nèi)。然后矯正尺偏、尺傾及旋轉(zhuǎn)移位，自肱骨外髁部與肱骨干縱軸夾角約 45°斜向內(nèi)上釘入1 枚鋼針，穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)固定骨折端。然后在 C 臂機(jī)的透視下評(píng)估，若鋼針放置的位置良好，則剪斷鋼針針尾并將其埋于皮下，包扎，屈肘 80°位肩關(guān)節(jié)外展外旋、前臂旋后超腕關(guān)節(jié)石膏托外固定。術(shù)后密切觀察2組患兒的血運(yùn)、感覺運(yùn)動(dòng)、骨折端是否發(fā)生再移位、退針等情況。

3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：觀察并比較2組患兒手術(shù)的用時(shí)、術(shù)后并發(fā)癥(包括尺神經(jīng)損傷、骨折再移位、針道感染、骨筋膜室綜合征和肘內(nèi)翻等)的發(fā)生率、術(shù)后住院的時(shí)間及其骨折處愈合的時(shí)間。治療4周后，參照 Flynn 肱骨髁上骨折的療效判定標(biāo)準(zhǔn)將2組患兒肘關(guān)節(jié)的功能分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)。優(yōu) ：經(jīng)治療，患兒肘關(guān)節(jié)屈伸受限的角度< 5°，其肘關(guān)節(jié)的提攜角為 10°- 15°。良 ：經(jīng)治療，患兒肘關(guān)節(jié)屈伸受限的角度< 10°，其肘關(guān)節(jié)的提攜角為 5°- 9°。可 ：經(jīng)治療，患兒肘關(guān)節(jié)屈伸受限的角度< 15°，其肘關(guān)節(jié)的提攜角為 0°- 4°。差 ：經(jīng)治療，患兒肘關(guān)節(jié)屈伸受限的角度> 15°，其肘關(guān)節(jié)的提攜角< 0°。優(yōu)良率 =(優(yōu)的例數(shù)+ 良的例數(shù))/ 總例數(shù) ×100%。

5 結(jié)果

5.1 2組患兒術(shù)后住院的時(shí)間及骨折處愈合時(shí)間對(duì)比：相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)；2組手術(shù)時(shí)間相比觀察組更具有優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。詳見表2。

表2 2組患兒手術(shù)時(shí)間、骨折處愈合時(shí)間對(duì)比

5.2 2組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：對(duì)照組患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為12.5%，觀察組患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為 4.3%，二者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。詳見表3。

表3 2組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比(n，%)

5.3 治療4周后2組患兒肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較：治療4周后，觀察組患兒肘關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率高于對(duì)照組患兒，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。詳見表4。

表4 2組患兒治療4周后肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率對(duì)比(n，%)

注：小兒肱骨髁上骨折對(duì)照組術(shù)前及術(shù)后X光片

注：小兒肱骨髁上骨折觀察組術(shù)前及術(shù)后X光片

討 論

閉合復(fù)位交叉鋼針內(nèi)固定治療肱骨髁上骨折具有悠久歷史，最早可以追溯到1948年的 Swenson[5]。本法具有微創(chuàng)、固定確實(shí)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前仍然是治療肱骨髁上骨折的主要術(shù)式。但是由于醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷的原因，國(guó)內(nèi)外學(xué)者又改良出許多閉合復(fù)位鋼針內(nèi)固定術(shù)式，如經(jīng)皮外側(cè)2枚鋼針內(nèi)固定、平樂半交叉鋼針內(nèi)固定等，試圖規(guī)避了醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。筆者所在的深圳平樂骨傷科醫(yī)院自1995年起在國(guó)醫(yī)大師郭春園帶領(lǐng)下采取平樂半交叉鋼針內(nèi)固定方法治療大量肱骨髁上骨折患兒，取得了滿意療效。本法具有三重固定的優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用平樂郭氏手法閉合復(fù)位骨折端，首先取1 枚 2. 0 mm 鋼針自肱骨遠(yuǎn)端背側(cè)縱向打入肱骨近端髓腔中心，從矢狀位進(jìn)行一重固定；其次再取 1枚 1. 5 mm 鋼針自肱骨遠(yuǎn)端橈側(cè)斜行打入肱骨近端尺側(cè)，將骨折端在冠狀位進(jìn)行二重固定；最后透視證實(shí)骨折端對(duì)位對(duì)線良好后，輔以患肢肘關(guān)節(jié)半伸位、前臂旋后位石膏托三重固定。平樂正骨作為我國(guó)的非物質(zhì)文化遺產(chǎn)中的瑰寶，其中平樂半交叉鋼針是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)手法與現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)完美結(jié)合的產(chǎn)物，在治療兒童肱骨髁上骨折方面發(fā)揮的作用，得到了業(yè)內(nèi)學(xué)者的高度評(píng)價(jià)。

本研究的結(jié)果證實(shí)，閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)外側(cè)交叉鋼針內(nèi)固定及平樂半交叉鋼針內(nèi)固定對(duì)兒童肱骨髁上骨折在臨床療效、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等方面均無(wú)明顯差異，但后者可以避免醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷的發(fā)生，在手術(shù)時(shí)間方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，值得在臨床中推廣。