林澤金 杜雪華 陳海湖 鄧雪峰 吳海東

( 深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院 ， 廣東 深圳 518110 )

肱骨干骨折是臨床較常見的骨折類型，占全身骨折發(fā)生率大約1%；主要癥狀為局部腫脹、疼痛、異?；顒樱驑锷窠?jīng)解剖位置的原因，常合并有感覺、功能異常，影響患者健康及生活質(zhì)量[1]。既往對肱骨干的骨折，多采用保守治療，治療效果不佳，常存留有畸形愈合、假關(guān)節(jié)等功能障礙；隨著生活質(zhì)量的提高，多數(shù)患者選擇手術(shù)干預(yù)，目前臨床上一般選擇手術(shù)治療，手術(shù)方式有切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘內(nèi)固定內(nèi)固定等多種方式，但療效不一；其中切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定是臨床使用較為廣泛的內(nèi)固定方式，具有操作簡單、視野清晰、可直接暴露橈神經(jīng)等特點，但其手術(shù)創(chuàng)傷較大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[2]。而閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療是一種微創(chuàng)手術(shù)方式，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、愈合率高、可能存有肩袖損傷等特點[3]。 故選取我院2015年4月-2018年8月收治的46例肱骨干骨折進行研究，旨在了解閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘和切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定在肱骨干骨折治療療效，為以后臨床治療方案的選擇提供依據(jù)?，F(xiàn)將研究內(nèi)容報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取我院2015年4月-2018 年8月擬行手術(shù)治療的46 例肱骨干骨折患者為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組23例。對照組男13例，女10例；年齡 20 - 65(34.24 ±3.36)歲；致傷原因：重物壓砸4例，扳手腕4例，交通事故15例。觀察組男 14例，女 9例；年齡21 - 68(36.12 ± 3.58)歲；致傷原因：重物壓砸 6 例，扳手腕4例，交通事故13例。統(tǒng)計學(xué)分析2組數(shù)據(jù)，一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P > 0.05)，具有可對比性。入選者均自愿參與本研究并簽署知情同意書，且本研究已獲得我院倫理委員會審核通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單側(cè)、新鮮骨折；(2)影像學(xué)檢查明確診斷；(3)無手術(shù)禁忌證；(4)年齡≥18 歲；(5)患者同意手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神疾??；(2)開放性骨折；(3)合并其他部位骨折。

2 方法：2種手術(shù)方式均取臂叢麻醉。對照組(切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定) 一般取仰臥位，以骨折線為中心的前外側(cè)切口，切開皮膚、皮下，筋膜，從肱二頭肌間隙進入，顯露、分離橈神經(jīng)，皮條保護橈神經(jīng)，適當(dāng)剝離骨膜，斷端牽引復(fù)位，在肱骨前外側(cè)置入8-10孔鎖定鋼板，分別在肱骨斷端兩側(cè)各置入3-4枚鎖定螺釘，若有蝶形骨塊必要時予皮質(zhì)螺釘固定。觀察組(閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定) 患者取沙灘體位，在患者的肩峰處做一小切口，一般長約3-5cm，將肩袖切開，在肱骨結(jié)節(jié)間溝旁予置入定位針，經(jīng)C臂透視確定在髓腔后，予開孔，根據(jù)解剖形態(tài)牽引，閉合復(fù)位，必要時“金手指”輔助下復(fù)位，復(fù)位后置入導(dǎo)針，經(jīng)C臂確認導(dǎo)針在髓腔，根據(jù)術(shù)前X線情況，選擇型號適合的髓內(nèi)釘(一般無需擴髓)，進釘，遠端螺釘一般選擇在上臂后側(cè)置入，再根據(jù)是否存在骨折端的分離，抽回髓內(nèi)釘，造成縱向加壓后，再進行近端鎖釘，關(guān)閉切口；2組術(shù)后24小時應(yīng)用抗生素預(yù)防感染治療，術(shù)后1周開始行功能鍛煉；2組均隨訪3-12個月。

3 評價指標(biāo)：(1)觀察2組患者的臨床指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間。(2)臨床療效判定主要依據(jù)患者臨床癥狀及肩肘關(guān)節(jié)功能情況[4-6]：①肩關(guān)節(jié)術(shù)后12周肩關(guān)節(jié)功能。采用Neer評分系統(tǒng)評價肩關(guān)節(jié)功能，該評分系統(tǒng)包含功能、活動度、疼痛、解剖位置4個方面，滿分100分，其中功能30分，活動度25分，疼痛35分，解剖位置10分。90-100分為優(yōu)，80-<90分為良，70-<80分為可，<70分為差。得分越高關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好；②術(shù)后12周肘關(guān)節(jié)功能：采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評分(HSS)標(biāo)準(zhǔn)評價肘關(guān)節(jié)功能，該評分包括疼痛30分，屈曲功能20分，矢狀面獲得范圍20分，肌肉力量10分，屈曲攣縮6分，伸直攣縮6分，旋前4分，旋后4分。滿分100分，其中90-100分為優(yōu)，80-<90分為良，70-<80為一般，<70分為差。得分越高關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。③并發(fā)癥。術(shù)后6個月骨折不愈合或延遲愈合；醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷；切口感染等。

4 結(jié)果

4.1 2組臨床指標(biāo)比較：2組手術(shù)時間及骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。觀察組術(shù)中出血量明顯低于對照組。差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。詳見表1。

表1 2組臨床指標(biāo)比較

4.2 2組肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)功能情況對比[4-6]：術(shù)后Neer評分觀察組低于對照組。HSS評分觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。詳見表2。

表2 2組術(shù)后Neer和HSS功能評分比較分)

4.3 2組并發(fā)癥比較：2組46例患者切口均無出現(xiàn)感染，其中對照組23例出現(xiàn)骨延遲愈合2例，橈神經(jīng)損傷3例(2例是在鋼板內(nèi)固定后出現(xiàn)運動及感覺異常，1例為2期取內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)功能障礙，均在術(shù)后3-6個月恢復(fù)功能)；觀察組23例術(shù)后均無出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合，無醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷。

討 論

肱骨干骨折是臨床上常見的一種骨折，發(fā)生率約為全身骨折1%[1]，肱骨干骨折多數(shù)為螺旋形或粉碎性骨折，因上臂肌肉豐富，具有不穩(wěn)定性，既往多采用石膏外固定，但療效差；為了更好的療效，我們臨床多采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定及閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定；我們治療的目的是為了促使肱骨干骨性愈合及肩肘關(guān)節(jié)良好的功能，同時減少對周圍組織的損傷及術(shù)后橈神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

肱骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，一般采用LCP鋼板固定，鋼板內(nèi)面與骨皮質(zhì)接觸為點皮質(zhì)接觸，對外側(cè)骨膜的破壞較小，有利于骨折的愈合，鎖定螺釘有自攻能力，骨折復(fù)位后，分別在骨折斷端兩側(cè)置入鎖定螺釘，螺釘與鋼板成為一整體，該鋼板螺釘具體鎖定和加壓雙重作用，一般不會發(fā)生斷釘及斷板[7]。但吳子晏[8]等認為，切開復(fù)位，手術(shù)切口長，術(shù)中需予暴露骨折端及橈神經(jīng)，增加了傷口感染、骨折不愈合及橈神經(jīng)損傷的風(fēng)險，且鋼板作用力臂較長，防旋功能不夠。同時，髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折符合人體解剖學(xué)特點，相對于鋼板，其具有遮擋應(yīng)力小，同時采用閉合復(fù)位，手術(shù)對機體損傷小(保護骨膜，骨折斷端無需暴露)，能獲得穩(wěn)定的固定。但髓內(nèi)釘系統(tǒng)對肩關(guān)節(jié)的、肩袖的損傷是不可避免的，術(shù)后需要經(jīng)過較長時間的功能鍛煉恢復(fù).

結(jié)合我院實際，我們在既往3年余的病例中，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷較大，需要顯露骨折斷端，對蝶形骨塊需固定，破壞骨折斷端血運，容易引起骨折不愈合(病例2)，其次術(shù)中顯露橈神經(jīng)，需予保護，但不排除牽拉后出現(xiàn)相關(guān)神經(jīng)癥狀，在第1次手術(shù)在出現(xiàn)2例病例合并有橈神經(jīng)損傷癥狀，考慮均為術(shù)中牽拉后出現(xiàn)；術(shù)后1例出現(xiàn)橈神經(jīng)癥狀，考慮跟第1次手術(shù)后，橈神經(jīng)解剖位置改變；第3，患者一般仍需再次切開取出鋼板，容易再次損傷橈神經(jīng)及切口感染可能；我院23例肱骨干骨折經(jīng)閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定后，均未出現(xiàn)切口感染、骨不愈合、橈神經(jīng)損傷；因閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定，骨折斷端血運無需破壞，即使骨折斷端為粉碎性、骨塊移位，其術(shù)后愈合仍非常理想(病例3、4)；同時采用的髓內(nèi)釘?shù)倪h端鎖定釘均為后側(cè)置入，不存在橈神經(jīng)損傷可能；但髓內(nèi)固定存在不足之處為術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能稍受限，但經(jīng)功能鍛煉后，功能基本能恢復(fù)到優(yōu)良。同時觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間較對照組均較優(yōu)；同時并發(fā)癥方面，髓內(nèi)釘固定較鋼板固定能有效預(yù)防；故閉合復(fù)位髓內(nèi)固定在肱骨干骨折，尤其是在肱骨粉碎性骨折中，治療中可減少術(shù)中出血量，縮短骨折愈合時間，同時避免損傷周圍組織，避免醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷，加之閉合復(fù)位后無需破壞骨折斷端血運，有助于骨折愈合。在肱骨干粉碎性骨折中，建議予優(yōu)先選擇閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定。

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注：病例1 患者陳**，女，29歲；1-1 術(shù)前X線；1-2術(shù)后1天復(fù)查；1-3術(shù)后3個月骨性愈合；術(shù)后1年取出內(nèi)固定。

病例2 患者鄧**,男，26歲；2-1 術(shù)前X線；2-2術(shù)后1天復(fù)查；2-3術(shù)后6個月骨折延遲愈合；2-4術(shù)后1年2個月骨折大部分骨性愈合。

病例3 患者胡**，女，65歲；3-1 術(shù)前X線；3-2術(shù)后1天復(fù)查；3-3術(shù)后3個月骨性愈合；患者無功能障礙，后無再次復(fù)查及取出內(nèi)固定。

病例4，患者祝**，男，20歲，4-1 術(shù)前X線；4-2術(shù)后1天復(fù)查；4-3術(shù)后3個月骨折骨性愈合；4-4術(shù)后1年3個月拆除內(nèi)固定。