陳明峰　邵軍　劉曉暉　沈紅

【摘 要】 目的：探討陰道超聲聯(lián)合腹部超聲在診斷異位妊娠中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析105例異位妊娠患者的超聲影像學(xué)資料，對(duì)比陰道超聲聯(lián)合腹部超聲診斷結(jié)果與臨床確診結(jié)果。結(jié)果：105例異位妊娠患者陰道超聲聯(lián)合腹部超聲確診101例，漏診、誤診4例，總體符合率為96.2%（101/105），與臨床確診結(jié)果比較無顯著差異（P>0.05）。結(jié)論：陰道超聲聯(lián)合腹部超聲在妊娠早期即可診斷出異位妊娠，是異位妊娠首選的可靠輔助檢查手段。

【關(guān)鍵詞】異位妊娠;聯(lián)合運(yùn)用;腹部超聲;陰道超聲

異位妊娠是指受精卵在子宮腔以外的部位著床發(fā)育，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，近年來其發(fā)生率呈逐漸上升趨勢(shì)，常見病因如流產(chǎn)、盆腔炎等[1]。異位妊娠患者中，以輸卵管妊娠最為常見，臨床上還可以觀察到特殊異位妊娠，如宮角妊娠、間質(zhì)部妊娠、剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕處妊娠及宮頸妊娠等。近年來采用陰道超聲（tran-vaginal sonography，TVS）聯(lián)合腹部超聲（trans-abdominal sonography，TAS）進(jìn)行異位妊娠的檢查，簡(jiǎn)便快捷，準(zhǔn)確無創(chuàng)，且隨著超聲設(shè)備的提高，臨床診斷技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)逐漸豐富，大大提高異位妊娠的診斷準(zhǔn)確性，目前超聲檢查為異位妊娠首要檢查方法，為臨床檢查、干預(yù)處理提供了可靠的依據(jù)[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年10月在本院就診的經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)或臨床確診的異位妊娠患者105例，年齡19～42歲，平均年齡（32.6±5.3）歲。

1.2 儀器與方法

儀器：采用GE voluson E8、GE voluson E10和飛利浦iu22彩色多普勒超聲儀，陰道探頭頻率4～9MHz，腹部探頭頻率3.5～5.5MHz。

檢查方法：首先利用陰道超聲顯示子宮大小、形態(tài)、內(nèi)膜及宮腔內(nèi)回聲、雙側(cè)卵巢情況，發(fā)現(xiàn)異位妊娠引起的包塊，測(cè)量包塊大小，依據(jù)包塊回聲特征及血流、盆腔有無積液情況進(jìn)行診斷。然后運(yùn)用腹部超聲全方位對(duì)盆腔及腹腔情況進(jìn)行掃查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

輸卵管妊娠：依據(jù)聲像圖表現(xiàn)分為三型。分別為妊娠囊型：在子宮旁或卵巢旁見妊娠囊包塊，中央呈無回聲，周邊壁較厚，呈稍高回聲，部分包塊見胎芽及胎心搏動(dòng)或卵黃囊，伴或不伴盆腔積液;不均質(zhì)包塊型：即于子宮與卵巢之間探及回聲不均質(zhì)、大小不等的包塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰，內(nèi)回聲強(qiáng)弱不一，伴有盆腔積液;包塊破裂型：于附件區(qū)可見邊界不清、邊緣不整混合型包塊，回聲不均勻，伴有盆腔積液及腹腔積液。

宮角妊娠：妊娠囊種植于一側(cè)宮角，兩側(cè)宮角不對(duì)稱，妊娠囊所處一側(cè)子宮角向外膨隆，周邊有連續(xù)、完整肌層包繞，妊娠包塊與子宮內(nèi)膜相連或緊鄰。

間質(zhì)部妊娠：妊娠包塊向外突出較宮角妊娠明顯，包塊與宮腔不相通，位于圓韌帶外側(cè)，無肌層包繞，或?yàn)殚g斷肌層包繞，肌層較薄常小于5mm，與內(nèi)膜不連接，與子宮底間有明顯壓跡并成角，包塊周邊血流豐富，易誤診為輸卵管妊娠。

疤痕妊娠：子宮內(nèi)口關(guān)閉，于子宮下方與子宮頸間峽部可見妊娠囊或不均質(zhì)妊娠包塊回聲，位于疤痕處，孕囊致肌層變薄，彩色血流豐富，宮頸大小和形態(tài)正常，宮頸管完整。

宮頸妊娠：超聲診斷時(shí)符合以下幾個(gè)特點(diǎn)[3]：1）宮腔內(nèi)未見明確妊娠囊回聲;2）子宮頸異常增大，整個(gè)妊娠子宮呈“葫蘆狀”改變，宮頸管的肌層和內(nèi)部胚胎的界限顯示不清，頸內(nèi)回聲雜亂，可見不均質(zhì)團(tuán)塊或胚胎、胎芽回聲;3）子宮頸內(nèi)口緊閉，宮頸外口展平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率進(jìn)行描述，行χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

回顧性分析2017年1月至2019年10月在本院就診的經(jīng)臨床確診異位妊娠（共105例）的超聲影像資料，其中陰道超聲聯(lián)合腹部超聲診斷輸卵管妊娠78例，漏診1例，誤診1例;宮角妊娠5例，誤診1例;間質(zhì)部妊娠6例;疤痕妊娠10例，誤診1例;宮頸妊娠2例;陰道超聲聯(lián)合腹部超聲診斷異位妊娠總體符合率為96.2%（101/105），與臨床確診結(jié)果比較無顯著差異（P>0.05）。見表1。

3 討論

超聲檢查漏診1例輸卵管妊娠患者，首次超聲檢查未能發(fā)現(xiàn)子宮旁腫塊，但臨床高度懷疑異位妊娠;再次檢查腹部超聲發(fā)現(xiàn)異位妊娠包塊臨近髂窩處，位置較高，因首次腹部超聲掃查范圍不夠廣泛，僅局限于子宮及卵巢旁，故未能明確診斷。誤診1例輸卵管妊娠為黃體囊腫，回顧圖像分析妊娠包塊緊貼卵巢，周邊探及小卵泡，故誤認(rèn)為卵巢內(nèi)黃體囊腫，但包塊壁厚，且壁回聲高于內(nèi)膜回聲，與卵巢仍存在分界，經(jīng)探頭輕輕擠壓后，包塊與卵巢呈相對(duì)運(yùn)動(dòng)，符合異位妊娠包塊聲像圖改變，仔細(xì)分析圖像可以避免誤診。誤診1例宮角妊娠，包塊為子宮肌瘤，回顧圖像分析漏診原因，包塊呈高回聲，聲像圖類似于子宮肌瘤脂肪變性，但仔細(xì)分析，異位妊娠包塊與肌瘤脂肪變性仍具有鑒別點(diǎn)，前者病變發(fā)生于宮角處，與內(nèi)膜相連，血流豐富（見圖1），后者病變無固定部位，通常無血流。誤診1例疤痕妊娠，回顧超聲圖像，宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)妊娠囊，瘢痕處見混合包塊回聲，檢查者未通過彩色血流鑒別，把疤痕妊娠包塊誤診為不全流產(chǎn)，前者常常血流豐富，后者常無血流，故可以避免誤診。

在臨床工作中我們經(jīng)常遇到異位妊娠，但其超聲圖像表現(xiàn)復(fù)雜，超聲科醫(yī)師應(yīng)充分掌握各類型異位妊娠的聲像圖特點(diǎn)，運(yùn)用熟練的掃查手法，動(dòng)作輕柔、仔細(xì)，且檢查過程中多與患者交流，詢問其疼痛部位、月經(jīng)史，才能對(duì)各種類型的異位妊娠作出準(zhǔn)確診斷[4]。盡管近年來很多報(bào)道關(guān)于陰道超聲檢查會(huì)提高異位妊娠診斷率[5-6]，其局限性報(bào)道相對(duì)較少，

但位置較高包塊容易漏診，腹部超聲診斷具有視野廣、定位準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，尤其是當(dāng)陰道超聲或腹部超聲一種檢查未能發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，這就需要我們進(jìn)行陰道超聲聯(lián)合腹部超聲檢查，在診斷異位妊娠中不可忽視，應(yīng)當(dāng)靈活運(yùn)用。

參考文獻(xiàn)

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[2] Wang H R，Lin Y，Zhang X Y，et al.Transvaginal color doppler sonography combined with colposcopy for diagnosis of early stage cervical cancer and precancerous lesions[J].J Biol Regul Homeost Agents，2018，32（01）：123-126.

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