羅春強　邱衛(wèi)華　吳賢駒　吳柏初

【摘要】 目的 探討聯(lián)合入路雙鎖定鋼板治療脛骨平臺SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折的療效。

方法 收集2015年2月至2019年1月治療的脛骨平臺骨折（SchatzkerⅤ、Ⅵ）采用聯(lián)合入路雙鎖定鋼板內(nèi)固定的患者共29例，其中，男25例，女4例，年齡21～59歲，平均41.5歲，記錄術后1年隨訪時的膝關節(jié)Kolment評分并進行評價。

結果 按膝關節(jié)Kolment評定標準，優(yōu)10例、良12例、可5例、差2例，優(yōu)良率達75.9%。

結論 聯(lián)合入路雙鎖定鋼板治療脛骨平臺SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折能夠取得良好的臨床療效。

【關鍵詞】 脛骨平臺骨折;Schatzker分型;聯(lián)合入路;雙鋼板;內(nèi)固定

中圖分類號：R683.42 文獻標志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.05.011

Analysis?of?effect?of?combined?approach?with?double?locking?plates?for?treatment?of?Schatzker?typeⅤand?Ⅵ?fractures?of?tibial?plateau

LUO?Chunqiang，QIU?Weihua，WU?Xianju，WU?Baichu

（Department?of?Orthopaedics，Xintang?Hospital?of?Nanfang?Hospital?of?Southern?Medical?University，Guangzhou?511340，Guangdong，China）

【Abstract】 Objective To?investigate?the?curative?effect?of?combined?approach?double?locking?plate?surgery?for?treatment?of?Schatzker?type?Ⅴand?Ⅵ?fractures?of?tibial?plateau.

Methods A?total?of?29?patients?with?tibial?plateau?fractures?（Scharzker?type?Ⅴand?Ⅵ）?treated?with?combined?approach?and?double?locking?plate?internal?fixation?from?February?2015?to?January?2019?were?selected.Among?them，25?cases?were?male?and?4?cases?were?female.Their?ages?ranged?from?21?to?59，with?an?average?of?41.5?years.The?kolment?score?of?knee?joint?at?1?year?follow-up?was?recorded?and?evaluated.

Results According?to?the?Kolment?evaluation?criteria?of?the?knee，10?cases?were?excellent，12?cases?were?good，5?cases?were?fair，and?2?cases?were?poor.And?excellent?rate?was?75.9%.

Conclusion Combined?approach?with?double?locking?plate?for?the?treatment?of??Schatzker?type?Ⅴand?Ⅵ?fractures?of?tibial?plateau?can?achieve?good?clinical?efficacy.

【Key?words】 tibial?plateau?fracture;Schatzker?typing;combined?approach;double?steel?plate;internal?fixation

脛骨平臺骨折在臨床較為常見，占所有骨折的1%[1]。其中Schatzker?Ⅴ、Ⅵ型為高能量損傷，脛骨平臺發(fā)生壓縮、塌陷、劈裂及粉碎，常移位明顯，治療難度大，處理棘手[2]。對于SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折的治療，學者們有多種不同選擇，固定方式包括雙鋼板內(nèi)固定、外固定架固定等[3～4]，3D打印技術和關節(jié)鏡也被用于輔助手術[5～6]，療效各異。2015年2月至2019年1月，我科采用聯(lián)合入路雙鎖定鋼板治療脛骨平臺Schatzker?Ⅴ、Ⅵ型骨折29例，通過膝關節(jié)Kolment評分評價該種方法的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年2月至2019年1月期間，新收Schatzker?Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折29例，其中Ⅴ型（雙髁骨折，伴不同程度的關節(jié)面塌陷和移位）19例，Ⅵ型（雙髁骨折合并干骺端骨折）10例;男25例，女4例;年齡21～59歲，平均41.5歲。骨折原因：車禍傷18例，高處墜落7例，跌傷4例。病例納入標準：①術前X線及CT檢查，診斷符合Schatzker分型Ⅴ、Ⅵ型;②非陳舊性骨折，發(fā)生骨折至手術時間≤3周。病例排除標準：①患側膝關節(jié)既往疾患;②合并需要手術治療的膝關節(jié)韌帶損傷;③病理性骨折;④并發(fā)軟組織嚴重挫傷，合并神經(jīng)血管損傷。

1.2 治療過程

入院后給予跟骨牽引、藥物消腫、止痛等治療，所有患者均拍正側位X光片及三維重建CT，評估骨折的嚴重程度和波及范圍，著重評估關節(jié)面塌陷程度、位置及骨缺損范圍。期間注意檢查軟組織情況、骨筋膜室張力、末端血運及感覺功能。本組有3例患者需行切開減壓術，避免筋膜間隙綜合征發(fā)生。待傷肢腫脹消退、皮膚出現(xiàn)皺紋，擇期手術治療。本組擇期時間為7～20日，平均13.2天。術前常規(guī)使用抗生素，術后三天按照人工膝關節(jié)術后康復模式進行功能鍛煉，最大限度地恢復活動范圍。一般術后4周屈膝應達90°。

1.3 手術方法

采用硬膜外麻醉，在止血帶下進行。首先選擇膝關節(jié)前外側切口，沿著脛骨外側髁向下至骨結節(jié)下方，暴露脛骨外側平臺，將脛前肌群從脛骨附著點剝離，參考術前三維CT提示平臺塌陷位置、范圍，在C臂機輔助下進行脛骨平臺撬拔復位，在塌陷關節(jié)面之下通過骨窗植骨（自體髂骨、可降解醫(yī)用硫酸鈣、異體骨等），使用鋼棒打壓夯實，C臂機透視確認，關節(jié)面復位良好，此時應注意，復位塌陷關節(jié)面下應稍高于周邊正常關節(jié)面1～2?mm。使用2枚克氏針臨時固定，止血紗布臨時填塞切口后選擇脛骨上段內(nèi)側或后內(nèi)側切口，此切口應距離外側切口7?cm以上，進行骨折端復位，此時在C臂機透視下證實脛骨近端力線良好，放置外側及內(nèi)側鋼板，建議外側置螺釘初步穩(wěn)定后進行內(nèi)側置釘。確認脛骨近端良好的力線，再進行C臂機透視確認骨折復位、關節(jié)面、力線及螺釘?shù)奈恢?，關閉傷口。

1.4 臨床指標采集及評價

術后根據(jù)X射線、CT檢查，評價骨折復位情況，囑咐患者術后3個月、半年、1年復查，按膝關節(jié)Kolment（1982年）評定標準：優(yōu)，膝關節(jié)能完全伸直，屈120°，無疼痛和成角，下肢短縮小于1?cm;良，膝關節(jié)能完全伸直，屈曲達90°，無或偶有輕痛，輕微成角，短縮小于2?cm;可，膝關節(jié)距離完全伸直尚差10°，屈曲大于60°，常有輕微疼痛，內(nèi)外成角小于10°，下肢短縮小于3?cm;差：膝關節(jié)距離完全伸直大于10°，屈曲小于60°，經(jīng)常發(fā)生疼痛且持久，內(nèi)外成角畸形大于10°，下肢短縮大于3?cm。記錄術后1年復查時的Kolment評分，評價療效。

2 結果

本組29例均按約定時間隨訪。所有病例均獲得骨性愈合，無皮膚壞死、感染等并發(fā)癥發(fā)生。按膝關節(jié)Kolment評定標準，優(yōu)10例、良12例、可5例、差2例，優(yōu)良率達75.9%。典型病例手術前后影像圖片對比見圖1、圖2。

3 討論

脛骨平臺Schatzker?Ⅴ、Ⅵ型骨折為脛骨平臺最復雜的骨折，骨折復位治療不滿意或者內(nèi)固定不牢固均會導致膝關節(jié)不穩(wěn)、疼痛甚至畸形[7]。所以脛骨平臺骨折的手術時機以及手術方法的選擇對患者的預后有著至關重要的影響[8]。手術時機大家均認可傷后7～10天，肢體腫脹消退、皮膚出現(xiàn)皺紋時進行手術。本組最長時間為20天，是因為切開減壓傷口延期進行，對此類患者，我們選擇雙鎖定鋼板內(nèi)固定，強調充分植骨，配合早期功能鍛煉，以期取得最佳療效。

Schatzker?Ⅴ、Ⅵ類型骨折多為高能量損傷（交通傷、高處墜落、激烈運動等）。骨折多為粉碎性，涉及整個脛骨髁和關節(jié)面。合并軟組織損傷嚴重膝關節(jié)周圍軟組織覆蓋血運較差，易發(fā)生切口愈合不良，甚至皮膚壞死。故選擇合理的切口是手術成功的首要條件，傳統(tǒng)的膝前正中切口，優(yōu)點為關節(jié)面暴露充分、視野好，操作方便，但此類切口處于解剖上的缺血區(qū)，需廣泛軟剝離組織，導致切口感染、皮膚壞死、骨髓炎等發(fā)生率增加，另一方面，也破壞了骨折端的血運，影響骨折愈合的生物學環(huán)境，易造成骨折延遲愈合，甚至不愈合，同時，置入鋼板及螺釘不夠便捷。聯(lián)合入路外側為常規(guī)前外側入路，內(nèi)側根據(jù)骨折類型選用后內(nèi)側或內(nèi)側入路。選擇雙切口可避開脛骨前缺血區(qū)域，保證了皮瓣血供，減少皮膚壞死，避免了伸膝裝置損傷，有利于膝關節(jié)功能恢復，便于植骨，方便處理半月板及韌帶等伴發(fā)挫傷。前外側切口周圍軟組織豐富，能覆蓋外側植入物，切口張力小。內(nèi)側切口以后內(nèi)側為佳，與外側切口皮橋間隔足夠寬，能完全暴露骨骺端，直視下骨折復位，精確可靠，良好的操作空間，能較好地維持關節(jié)面的復位和穩(wěn)定，避免軟組織過多剝離，方便置入鋼板。

鎖定鋼板其治療適應證非常寬，特別適用于干骺端粉碎性骨折、骨質疏松性骨折以及特殊的骨折包括假體周圍骨折等[9]。雙鎖定鋼板內(nèi)固定在生物力學上有較大的優(yōu)勢，體現(xiàn)了中心性力學特點，應力均勻分布使脛骨內(nèi)外側、平臺穩(wěn)定性增加，將脛骨上段形成完整牢固整體，有效地對抗剪力、壓力、旋轉，維持機械力學穩(wěn)定，膝關節(jié)的靜態(tài)、動態(tài)力學穩(wěn)定性較好。本組使用雙鎖定骨鋼板內(nèi)固定術有以下優(yōu)勢：①能很好地控制脛骨平臺力線，防止骨折內(nèi)外翻畸形;②可多方向角度置釘，固定骨塊，加強對植骨物的支撐作用，防止晚期出現(xiàn)關節(jié)面下沉、塌陷;③減少內(nèi)側骨折端因骨缺損造成的應力集中，促進骨愈合;④因該類型骨折的軟組織條件較差，可選擇微創(chuàng)插板技術，減少組織損傷，減少皮膚壞死及軟組織感染;⑤固定牢固可早期鍛煉膝關節(jié)，促進肢體功能恢復。

該方法的禁忌證為：軟組織條件較差，年紀大，關節(jié)退行性變嚴重者，此類型患者宜進行經(jīng)皮復位，有限內(nèi)固定結合外固定架技術，減少軟組織并發(fā)癥。因雙鋼板技術手術創(chuàng)傷較大，存在術后切口感染皮膚壞死、骨折不愈合的風險，我們需堅持微創(chuàng)原則，注意保護膝關節(jié)周圍軟組織，不做皮下游離及肌肉、骨膜廣泛剝離，保護局部血運。通過綜合治療，以期達到骨折愈合的效果，恢復膝關節(jié)正常力線和穩(wěn)定性，獲得無痛的、活動度正常的膝關節(jié)。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2020-02-18 修回日期：2020-04-02）

（編輯：潘明志）

作者簡介：羅春強，男，醫(yī)學學士，骨外科副主任醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷骨科。E-mail：851890604@qq.com

[本文引用格式]羅春強，邱衛(wèi)華，吳賢駒，等.聯(lián)合入路雙鎖定鋼板治療脛骨平臺SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折的療效分析[J].右江醫(yī)學，2020，48（5）：371-374.