何 莉 黃燕林 羅怡欣 侯璐蒙 趙 萍

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科,南寧市 530021,390070965@qq.com)

慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常(chronic kidney disease-mineral and bone disorder,CKD-MBD)是慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)最常見的并發(fā)癥之一,主要表現(xiàn)為鈣、磷、甲狀旁腺激素、維生素D代謝異常和(或)骨轉(zhuǎn)化、骨礦化、骨線性生長(zhǎng)異常等[1]。CKD-MBD不僅降低CKD患者的生活質(zhì)量,還增加患者心血管事件發(fā)生率及病死率[2]。相關(guān)研究顯示,CKD患者CKD-MBD的患病率高達(dá)90.6%～93.5%[3-4]。因此,對(duì)于行透析治療的CKD患者，積極防治CKD-MBD十分重要。2017年改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease:Improving Global Outcomes,KDIGO)頒布了新版CKD-MBD臨床實(shí)踐指南,并詳細(xì)闡述CKD-MBD的診斷、評(píng)價(jià)、治療及預(yù)防[5]。目前,CKD-MBD的主要治療方案包括充分透析、藥物治療及飲食管理等。由于年齡是CKD患病率增長(zhǎng)的不可控因素之一[6],隨著社會(huì)人口的老齡化,老年CKD患者也隨之升高。但有關(guān)中老年CKD患者行透析治療后礦物質(zhì)和骨代謝狀況的研究較少。因此，本研究調(diào)查中老年CKD患者透析治療后CKD-MBD的發(fā)生情況及血磷異常的影響因素，為CKD-MBD的防治及后續(xù)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年9月至2019年3月在南寧市某三甲醫(yī)院接受持續(xù)不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)治療的110例患者(CAPD組)與接受維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)治療的104例患者(MHD組)作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡45～89歲；(2)規(guī)律透析≥3個(gè)月；(3)患者同意參加此研究,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非規(guī)律透析患者；(2)病情不穩(wěn)定、近期有大手術(shù)者；(3)已參與其他研究或不同意參與本研究患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：CAPD組患者使用美國(guó)百特或國(guó)產(chǎn)青山雙聯(lián)腹膜透析液,選用常規(guī)乳酸鹽透析液(透析液鈣濃度為 1.75 mmol/L),以1.5%和2.5%透析液為主，3～4次/d，透析量約6～8 L。MHD 組患者均采用貝朗Dialog透析機(jī)進(jìn)行透析,3次/周,4 h/次,每2周加做1次血液濾過的血液透析。

1.2.2 研究方法：(1)收集資料。收集患者的一般資料，包括性別、年齡、原發(fā)病、透析齡、是否服用磷結(jié)合劑(碳酸鈣、醋酸鈣、碳酸鑭、司維拉姆)和(或)活性維生素D(骨化三醇、阿法骨化醇)。(2)CKD-MBD發(fā)生情況。根據(jù)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議工作組和KDIGO的指南[5]建議，CKD-5期及透析患者的血磷目標(biāo)值為1.13～1.78 mmol/L，血清校正鈣的目標(biāo)值為2.10～2.37 mmol/L，全段甲狀旁腺素(intact parathyroid hormone，iPTH)的目標(biāo)值為150～300 pg/mL。以上3項(xiàng)任何一項(xiàng)未達(dá)標(biāo)或近6個(gè)月有服用磷結(jié)合劑或活性維生素D者，即診斷為CKD-MBD。采集患者清晨空腹肘靜脈血送廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測(cè)血液學(xué)相關(guān)指標(biāo)。校正鈣=血清總鈣(mg/dL)+0.8×[4-血清白蛋白(g/dL)]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位間距表示,比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)；連續(xù)變量的相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)分析；采用二元Logistic回歸模型行多因素分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料 CAPD組男性63例、女性47例,年齡(57.4±9.46)歲,透析齡為53.0(29.5,67.0)個(gè)月；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎54例(49.1%),高血壓腎病20例(18.2%),糖尿病腎病11例(10.0%),其他原發(fā)病(包括腎病綜合征、多囊腎、狼瘡性腎炎等)25例(22.7%)。MHD組男性62例、女性42例,年齡(59.9±9.3)歲；透析齡為50.0(36.0,68.0)個(gè)月；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎61例(58.7%),高血壓腎病7例(6.7%)，糖尿病腎病11例(10.6%),其他原發(fā)病(包括腎病綜合征、多囊腎、狼瘡性腎炎等)25例 (24.0%)。兩組患者的性別、年齡、透析齡、原發(fā)病差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.2 兩組患者血清磷、校正鈣、iPTH達(dá)標(biāo)情況及CKD-MBD發(fā)生情況 CAPD組血清磷為(1.9±0.5)mmol/L，校正鈣為(2.1±0.3)mmol/L，iPTH為218(135.6,431.0)pg/mL；服用磷結(jié)合劑共35例(31.8%)，服用活性維生素D共22例(20.0%)。MHD組血清磷為(1.8±0.7)mmol/L，校正鈣為(2.2±0.3)mmol/L，iPTH為254.5(144.5,415.5)pg/L；服用磷結(jié)合劑共53例(51.0%)，服用活性維生素D共38例(36.5%)。CAPD組血清磷、校正鈣、iPTH達(dá)標(biāo)率分別為41.8%(46/110)、44.5%(49/110)、35.5%(39/110)，MHD組分別為48.1%(50/104)、48.1%(50/104)、29.8%(31/104)，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.847，P=0.357；χ2=0.268，P=0.605；χ2=0.774，P=0.379)。CAPD組與MHD組3項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)標(biāo)的患者比例分別為7.3%(8/110)、6.7%(7/104)，CKD-MBD患病率分別為92.7%(102/110)和93.3%(97/104)，兩組CKD-MBD患病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.024，P=0.877)。CAPD組高磷血癥患病率為55.5%(61/110)，高于MHD組的40.4%(42/104)(χ2=4.863，P=0.027)。

2.3 兩組患者血磷水平影響因素的單因素分析 兩組患者中服用磷結(jié)合劑者的血清磷水平均低于未服用者(均P<0.05)。相關(guān)分析結(jié)果顯示,兩組患者血磷水平與年齡、透析齡、校正鈣無相關(guān)性(均P>0.05),MHD組血磷水平與iPTH呈正相關(guān)(P<0.05),見表1～4。

表1 CAPD組血磷水平影響因素的單因素分析(x±s，mmol/L)

表2 MHD組血磷水平影響因素的單因素分析(x±s，mmol/L)

表3 CAPD患者血磷水平與其他指標(biāo)的相關(guān)性

表4 MHD患者血磷水平與其他指標(biāo)的相關(guān)性

2.4 兩組患者血磷水平異常的影響因素 將血磷是否異常作為因變量[正常=1，異常(升高)=2],以單因素分析P<0.05的變量作為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析,賦值表見表5,結(jié)果顯示,磷結(jié)合劑服用情況是CAPD患者與MHD患者血磷異常的影響因素(均P<0.05)。見表6～7。

表5 自變量賦值

表6 CAPD患者血磷水平異常的影響因素的Logistic回歸分析

表7 MHD患者血磷水平異常的影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

CKD-MBD是CKD的常見并發(fā)癥。有調(diào)查顯示,接受血液透析的CKD患者鈣、磷、iPTH的達(dá)標(biāo)率分別為36.78%～69.95%、36.30%～61.30%、24.50%～32.02%,三項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)標(biāo)的比例約 8.3%,CKD-MBD患病率較高[4,7-9]。本研究結(jié)果顯示,兩組患者CKD-MBD的發(fā)生率均高于90%,且CAPD組和MHD組磷、鈣、iPTH的達(dá)標(biāo)率分別為41.8%、44.5%、35.5%和48.1%、48.1%、29.8%,三項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)標(biāo)的比例分別為7.3%、6.7%,與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果相似[4,7-10]。提示中老年CKD患者不論接受哪種透析治療,其CKD-MBD發(fā)病率均較高,鈣、磷、iPTH的達(dá)標(biāo)率較低。

隨著CKD的發(fā)展和透析治療的進(jìn)行,患者可能會(huì)出現(xiàn)維生素D不足,而維生素D的缺乏可導(dǎo)致腸道鈣吸收降低,且中老年患者骨鈣流失加速,易引發(fā)低鈣血癥[11],但過量補(bǔ)鈣引起的高鈣血癥又容易導(dǎo)致心腦血管的損害[12],因此中老年群體應(yīng)注意鈣的平衡。新版CKD-MBD指南也強(qiáng)調(diào)避免透析患者出現(xiàn)高鈣血癥，并提出針對(duì)低鈣血癥患者進(jìn)行個(gè)性化的治療[13],臨床上應(yīng)加大活性維生素D的使用力度。本調(diào)查結(jié)果顯示,兩組患者血清磷的達(dá)標(biāo)率較低,且CAPD組的高磷血癥比例高于MHD組高(P<0.05)。這可能與CAPD患者長(zhǎng)期進(jìn)行居家治療有關(guān),且研究顯示CAPD透析患者的自我管理能力仍然處于較低水平[14-15],這也是該類患者血磷水平較難控制的原因。本組病例中,iPTH的達(dá)標(biāo)率也比較低。而iPTH與血鈣異常是老年血液透析患者病死率增高的因素,相關(guān)研究顯示當(dāng)iPTH>600 pg/mL時(shí)患者死亡率最高[16-17]。因此,臨床上應(yīng)注重對(duì)CKD患者iPTH的管理與控制。

腸道磷結(jié)合劑可以與胃腸道中的磷結(jié)合,從而減少磷的吸收以降低血清磷水平。有研究結(jié)果顯示,含或不含鈣的磷結(jié)合劑均能有效地降低透析患者血清磷水平[18-20]。本研究結(jié)果也顯示,服用磷結(jié)合劑情況是兩組患者血清磷水平異常的影響因素。因此,合理使用磷結(jié)合劑是控制透析患者血清磷水平的主要方式,臨床常用的磷結(jié)合劑有碳酸鈣、醋酸鈣、司維拉姆、碳酸鑭[21]。但廣西地區(qū)的經(jīng)濟(jì)、文化水平相對(duì)較低,磷結(jié)合劑的使用率(51.7%)低于國(guó)內(nèi)其他發(fā)達(dá)地區(qū)(78.84%)[22],導(dǎo)致血清磷的達(dá)標(biāo)情況不理想。此外，非含鈣磷結(jié)合劑價(jià)格昂貴，患者不遵從醫(yī)囑用藥的可能性增大,因此如何提高患者服藥依從性值得進(jìn)一步探索。

綜上所述,中老年CKD患者透析后CKD-MBD患病率較高,血清鈣、磷、iPTH達(dá)標(biāo)率較低,是否服用磷結(jié)合劑是該類人群血磷水平異常的影響因素。加強(qiáng)對(duì)中老年透析患者的飲食、用藥管理,提高其治療依從性是改善其礦物質(zhì)骨代謝異常的主要途徑。但本次調(diào)查樣本例數(shù)較少,未能對(duì)所有可能與CKD-MBD的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,相關(guān)結(jié)果需增加樣本量進(jìn)行多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。