李洪艷 胡靖雪 趙 麗

(1 江蘇省徐州市中心醫(yī)院分院徐州市康復醫(yī)院康復醫(yī)學科，徐州市 221009，電子郵箱：lhysam1017@163.com；2 江蘇省徐州市中心醫(yī)院護理部，徐州市 221009)

流行病學調查顯示，1/3的腦卒中患者會出現(xiàn)失語癥狀[1]，約40%的患者在首次腦卒中后的18個月內出現(xiàn)失語癥狀[2]，運動性失語是其常見類型，病變部位多位于優(yōu)勢半球的Broca區(qū)，即額下回后部及鄰近區(qū)域[3]。 運動性失語患者由于語言交流障礙，嚴重影響患者的交流和身心健康，從而進一步影響患者的日常生活和社會交往能力。目前，腦卒中引起的失語其治療方法存在一定的爭議，但早期進行康復訓練得到專家們的共識[4]。正念系統(tǒng)性護理是一種以現(xiàn)代護理觀為指導，以護理程序為核心，將臨床護理與護理管理的各個環(huán)節(jié)系統(tǒng)化的一種護理方式，它兼具完整性與合成性[5-8]。本研究將正念系統(tǒng)性護理應用于語言護理中，探索語言護理的新模式對腦卒中運動性失語患者康復的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年2～10月在徐州市中心醫(yī)院及徐州市中心醫(yī)院分院徐州市康復醫(yī)院神經(jīng)內科住院的腦卒中運動性失語患者37例作為研究對象。納入標準：(1)符合腦卒中診斷標準[9]；(2)年齡>18周歲；(3)經(jīng)神經(jīng)內科醫(yī)生診斷病情平穩(wěn)，并能有意識的參與本研究；(4)經(jīng)神經(jīng)內科醫(yī)生診斷存在運動性失語的癥狀；(5)患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)患者有嚴重的心、腎、肺衰竭癥狀；(2)存在其他不適合參與語言訓練疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。37例患者中，男性19例、女性18例，年齡41～70歲，腦卒中后4～12周出現(xiàn)失語癥狀。

1.2 研究方法

1.2.1 成立正念系統(tǒng)性語言護理小組：成立以護士長為組長的語言護理小組，小組成員由主任護師1名、副主任護師1名、主管護師1名組成，語言護理小組(以下簡稱小組)全體成員均參加過全國失語康復護理培訓班，且順利結業(yè)，小組成員共同制定干預策略，見表1。

表1 語言護理總體策略

1.2.2 正念系統(tǒng)性語言護理方法：(1)入院評估。腦卒中患者入院后，在出現(xiàn)失語的第一時間由管床護士通知小組成員，小組成員在患者病情穩(wěn)定后對其進行失語癥狀評估，評估表為《中國康復研究中心漢語標準失語癥檢查量表》(Chinese Rehabilitation Research Center Standard Aphasia Examination，CRRCAE)[10]，該量表包括兩部分，第一部分共12個問題，主要了解患者一般語言狀況；第二部分由聽理解、復述、說、出聲讀、閱讀、抄寫、描寫、聽寫及計算9 個項目構成。第一部分不計分，第二部分9個項目分別采用6 等級(6～1分)計分，記錄9個方面的得分。(2)正念系統(tǒng)性語言護理。① 構音肌訓練。鼓勵患者盡早進行張口、伸舌、鼓腮、嗑瓜子等動作以進行舌的伸縮及口腔肌群的訓練。② 軟腭抬高練習。讓患者最大限度地張大口腔，發(fā)出類似于“A”的發(fā)音或作出口型動作。③ 舌部伸縮運動。指導患者反復進行舌部的伸縮運動，舌部在口腔內作出上、下、左、右的伸縮運動，或讓患者的舌部沿著上、下牙齒進行左右運動。④ 唇部訓練。指導患者作出抿嘴、噘嘴動作。以上四步動作是構音器官的訓練，指導患者在每天上午10點左右進行，根據(jù)患者身體狀況，每日練習30～50 min，患者熟練動作后可進行發(fā)音練習。發(fā)音訓練可分為完全性失語發(fā)音訓練和不完全性失語發(fā)音訓練，對于完全性失語的患者，應指導患者從元音字母或者吹口哨開始訓練發(fā)音，然后進行簡單的單字練習，單字可選擇日常用詞，如吃、喝、走、睡、好等，再依次讓患者練習雙音詞、短語、短句、句子等復雜的發(fā)音。對于不完全失語的患者，可根據(jù)患者的具體情況，進行雙音詞、短語、短句、句子等復雜發(fā)音的練習。發(fā)音訓練是整個語言護理中的重要環(huán)節(jié)，在指導患者練習時可采取權宜靈活的方法，如為讓患者以放松的心情練習，可選擇患者喜歡的音樂或者輕音樂，讓患者哼出歌詞，在訓練過程中，可不斷地加大音量，讓患者哼出聲音；為加強患者的記憶力，可拿出食物卡片，讓患者找出早上吃過的食物并說出來；患病前喜歡書法的患者可指導其進行書寫練習，并讓患者把書寫后的單詞、短語、短句、句子出聲讀出來等。(3)正念心理護理。腦卒中患者出現(xiàn)失語癥狀后，經(jīng)常伴隨著焦慮、恐懼、悲觀、沮喪等負面情緒，嚴重者可能有自殺傾向。因此小組成員在日常護理過程中要嚴密觀察患者心理狀態(tài)，參照小組成員制定的護理策略，主動積極和患者溝通，表揚患者在語言訓練中取得的成績，同時加強對患者及家屬進行疾病相關知識的宣教，采用案例法樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，及時糾正其負性情緒，提高康復訓練的積極性和依從性。(4)延續(xù)護理。小組成員根據(jù)每位患者在住院期間的語言康復狀況制定患者出院后的語言康復計劃，以保證患者語言康復訓練的延續(xù)性。在延續(xù)護理中，根據(jù)每位患者的身體條件和家庭條件進行門診隨訪和入戶隨訪，如條件許可的患者告訴其家屬每3周帶患者來院隨訪一次；門診隨訪困難的患者采取入戶隨訪，每周1次。住院期間干預4周，延續(xù)性護理12周，共16周。

1.3 評價標準

1.3.1 抑郁評估：干預4周后采用抑郁自評量表 (Self-Rating Depression Scale，SDS)[11]評估患者的抑郁狀態(tài)，該量表共20個條目，評定的時間范圍強調為過去1周，各得分相加得到粗總分，粗總分乘以1.25后，取整數(shù)即得到標準分，分數(shù)越高說明抑郁越嚴重。

1.3.2 焦慮評估：干預4周后采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale ，SAS)[12]評估患者焦慮狀態(tài)，該量表共20個項目，用于評定過去1周患者的焦慮主觀感受，SAS各項目得分之和為粗總分，用粗總分乘以1.25后，取整數(shù)即得到標準分。分數(shù)越高說明焦慮越嚴重。

1.3.3 CRRCAE評估：干預前及干預16周后采用CRRCAE評估患者的語言能力。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示， 干預前后比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 干預前后SDS和SAS得分比較 干預后患者的SDS及SAS評分均低于干預前(均P<0.05)。見表2。

表2 患者干預前后SDS和SAS得分比較(x±s，分)

2.2 干預前后CRRCAE得分比較 干預后，患者的聽理解、復述、說、出聲讀、閱讀、抄寫、聽寫能力評分均高于干預前(均P<0.05)。見表3。

表3 干預前后患者的CRRCAE得分比較(x±s，分)

3 討 論

語言是人們在社交、生活、工作和學習中的重要工具，是人們情緒表達的重要的渠道，因此，語言障礙在很大程度上影響著人的情緒，并對人們的日常生活產生顛覆性的影響，腦卒中患者出現(xiàn)失語癥會嚴重降低其生活質量。研究顯示，在校正年齡、性別和其他可能因素之后，腦卒中失語癥患者的生活質量僅高于癌癥和老年癡呆患者，屬于生活質量較低的人群之一[13]。目前，臨床治療腦卒中失語癥患者仍然以疏通血栓或吸收淤血等腦卒中治療為主[14]，中醫(yī)則以針灸、中藥等治療[15]，這些治療雖然取得了一定的效果，但有研究顯示，腦卒中失語患者的抑郁、焦慮及軀體化得分較高，其心理障礙發(fā)生率高達63.89%[16]，這將影響患者的預后和生活質量，因此，對這類患者進行正念系統(tǒng)性的護理尤為重要。

本研究對37例腦卒中運動性失語患者開展一對一的正念系統(tǒng)性干預，全面了解患者的家庭背景、社會關系和失語程度，準確把握患者的心理狀態(tài)和疾病康復情況，為患者提供更好的護理服務。同時，我們根據(jù)制定的護理策略，設置了7個護理步驟，每個步驟之間循序漸進，不僅在心理上讓患者有安慰、滿足和被重視的感覺，更讓患者增強治療的信心。相比于簡單的常規(guī)護理，系統(tǒng)護理不僅能把握患者的心理狀態(tài)，更為每一位患者制定了適合自身的訓練和康復計劃，如對存在構音困難的患者，加大構音肌的訓練強度；對能說出單個詞但語速嚴重受損的患者，加大患者的發(fā)音訓練強度，讓患者跟著音樂和節(jié)奏調整語速等。在此基礎上，我們還開展了延續(xù)性護理，確保患者康復訓練的延續(xù)性。本研究結果顯示，干預后患者的SDS及SAS評分均低于干預前，除描寫和計算能力外，CRRCAE評分的其他7個亞項得分均高于干預前(均P<0.05)。提示正念系統(tǒng)性語言護理可以減輕腦卒中失語癥患者的焦慮抑郁狀態(tài)，改善失語癥狀。但本研究樣本量少，未能開展隨機對照研究，相關結果還有待擴大樣本量進行多中心的隨機對照研究進行驗證。

綜上所述，對腦卒中運動性失語癥患者開展正念系統(tǒng)性語言護理，可以減輕患者焦慮抑郁狀態(tài)，較大程度改善患者的失語癥狀，對腦卒中運動性失語患者的護理具有實踐性的指導意義。