李洪艷 胡靖雪 趙 麗

(1 江蘇省徐州市中心醫(yī)院分院徐州市康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，徐州市 221009，電子郵箱：lhysam1017@163.com；2 江蘇省徐州市中心醫(yī)院護(hù)理部，徐州市 221009)

流行病學(xué)調(diào)查顯示，1/3的腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)失語癥狀[1]，約40%的患者在首次腦卒中后的18個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)失語癥狀[2]，運(yùn)動(dòng)性失語是其常見類型，病變部位多位于優(yōu)勢半球的Broca區(qū)，即額下回后部及鄰近區(qū)域[3]。 運(yùn)動(dòng)性失語患者由于語言交流障礙，嚴(yán)重影響患者的交流和身心健康，從而進(jìn)一步影響患者的日常生活和社會(huì)交往能力。目前，腦卒中引起的失語其治療方法存在一定的爭議，但早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練得到專家們的共識(shí)[4]。正念系統(tǒng)性護(hù)理是一種以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)楹诵?，將臨床護(hù)理與護(hù)理管理的各個(gè)環(huán)節(jié)系統(tǒng)化的一種護(hù)理方式，它兼具完整性與合成性[5-8]。本研究將正念系統(tǒng)性護(hù)理應(yīng)用于語言護(hù)理中，探索語言護(hù)理的新模式對(duì)腦卒中運(yùn)動(dòng)性失語患者康復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年2～10月在徐州市中心醫(yī)院及徐州市中心醫(yī)院分院徐州市康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中運(yùn)動(dòng)性失語患者37例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；(2)年齡>18周歲；(3)經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生診斷病情平穩(wěn)，并能有意識(shí)的參與本研究；(4)經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生診斷存在運(yùn)動(dòng)性失語的癥狀；(5)患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有嚴(yán)重的心、腎、肺衰竭癥狀；(2)存在其他不適合參與語言訓(xùn)練疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。37例患者中，男性19例、女性18例，年齡41～70歲，腦卒中后4～12周出現(xiàn)失語癥狀。

1.2 研究方法

1.2.1 成立正念系統(tǒng)性語言護(hù)理小組：成立以護(hù)士長為組長的語言護(hù)理小組，小組成員由主任護(hù)師1名、副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師1名組成，語言護(hù)理小組(以下簡稱小組)全體成員均參加過全國失語康復(fù)護(hù)理培訓(xùn)班，且順利結(jié)業(yè)，小組成員共同制定干預(yù)策略，見表1。

表1 語言護(hù)理總體策略

1.2.2 正念系統(tǒng)性語言護(hù)理方法：(1)入院評(píng)估。腦卒中患者入院后，在出現(xiàn)失語的第一時(shí)間由管床護(hù)士通知小組成員，小組成員在患者病情穩(wěn)定后對(duì)其進(jìn)行失語癥狀評(píng)估，評(píng)估表為《中國康復(fù)研究中心漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查量表》(Chinese Rehabilitation Research Center Standard Aphasia Examination，CRRCAE)[10]，該量表包括兩部分，第一部分共12個(gè)問題，主要了解患者一般語言狀況；第二部分由聽理解、復(fù)述、說、出聲讀、閱讀、抄寫、描寫、聽寫及計(jì)算9 個(gè)項(xiàng)目構(gòu)成。第一部分不計(jì)分，第二部分9個(gè)項(xiàng)目分別采用6 等級(jí)(6～1分)計(jì)分，記錄9個(gè)方面的得分。(2)正念系統(tǒng)性語言護(hù)理。① 構(gòu)音肌訓(xùn)練。鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行張口、伸舌、鼓腮、嗑瓜子等動(dòng)作以進(jìn)行舌的伸縮及口腔肌群的訓(xùn)練。② 軟腭抬高練習(xí)。讓患者最大限度地張大口腔，發(fā)出類似于“A”的發(fā)音或作出口型動(dòng)作。③ 舌部伸縮運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者反復(fù)進(jìn)行舌部的伸縮運(yùn)動(dòng)，舌部在口腔內(nèi)作出上、下、左、右的伸縮運(yùn)動(dòng)，或讓患者的舌部沿著上、下牙齒進(jìn)行左右運(yùn)動(dòng)。④ 唇部訓(xùn)練。指導(dǎo)患者作出抿嘴、噘嘴動(dòng)作。以上四步動(dòng)作是構(gòu)音器官的訓(xùn)練，指導(dǎo)患者在每天上午10點(diǎn)左右進(jìn)行，根據(jù)患者身體狀況，每日練習(xí)30～50 min，患者熟練動(dòng)作后可進(jìn)行發(fā)音練習(xí)。發(fā)音訓(xùn)練可分為完全性失語發(fā)音訓(xùn)練和不完全性失語發(fā)音訓(xùn)練，對(duì)于完全性失語的患者，應(yīng)指導(dǎo)患者從元音字母或者吹口哨開始訓(xùn)練發(fā)音，然后進(jìn)行簡單的單字練習(xí)，單字可選擇日常用詞，如吃、喝、走、睡、好等，再依次讓患者練習(xí)雙音詞、短語、短句、句子等復(fù)雜的發(fā)音。對(duì)于不完全失語的患者，可根據(jù)患者的具體情況，進(jìn)行雙音詞、短語、短句、句子等復(fù)雜發(fā)音的練習(xí)。發(fā)音訓(xùn)練是整個(gè)語言護(hù)理中的重要環(huán)節(jié)，在指導(dǎo)患者練習(xí)時(shí)可采取權(quán)宜靈活的方法，如為讓患者以放松的心情練習(xí)，可選擇患者喜歡的音樂或者輕音樂，讓患者哼出歌詞，在訓(xùn)練過程中，可不斷地加大音量，讓患者哼出聲音；為加強(qiáng)患者的記憶力，可拿出食物卡片，讓患者找出早上吃過的食物并說出來；患病前喜歡書法的患者可指導(dǎo)其進(jìn)行書寫練習(xí)，并讓患者把書寫后的單詞、短語、短句、句子出聲讀出來等。(3)正念心理護(hù)理。腦卒中患者出現(xiàn)失語癥狀后，經(jīng)常伴隨著焦慮、恐懼、悲觀、沮喪等負(fù)面情緒，嚴(yán)重者可能有自殺傾向。因此小組成員在日常護(hù)理過程中要嚴(yán)密觀察患者心理狀態(tài)，參照小組成員制定的護(hù)理策略，主動(dòng)積極和患者溝通，表揚(yáng)患者在語言訓(xùn)練中取得的成績，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的宣教，采用案例法樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，及時(shí)糾正其負(fù)性情緒，提高康復(fù)訓(xùn)練的積極性和依從性。(4)延續(xù)護(hù)理。小組成員根據(jù)每位患者在住院期間的語言康復(fù)狀況制定患者出院后的語言康復(fù)計(jì)劃，以保證患者語言康復(fù)訓(xùn)練的延續(xù)性。在延續(xù)護(hù)理中，根據(jù)每位患者的身體條件和家庭條件進(jìn)行門診隨訪和入戶隨訪，如條件許可的患者告訴其家屬每3周帶患者來院隨訪一次；門診隨訪困難的患者采取入戶隨訪，每周1次。住院期間干預(yù)4周，延續(xù)性護(hù)理12周，共16周。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 抑郁評(píng)估：干預(yù)4周后采用抑郁自評(píng)量表 (Self-Rating Depression Scale，SDS)[11]評(píng)估患者的抑郁狀態(tài)，該量表共20個(gè)條目，評(píng)定的時(shí)間范圍強(qiáng)調(diào)為過去1周，各得分相加得到粗總分，粗總分乘以1.25后，取整數(shù)即得到標(biāo)準(zhǔn)分，分?jǐn)?shù)越高說明抑郁越嚴(yán)重。

1.3.2 焦慮評(píng)估：干預(yù)4周后采用焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale ，SAS)[12]評(píng)估患者焦慮狀態(tài)，該量表共20個(gè)項(xiàng)目，用于評(píng)定過去1周患者的焦慮主觀感受，SAS各項(xiàng)目得分之和為粗總分，用粗總分乘以1.25后，取整數(shù)即得到標(biāo)準(zhǔn)分。分?jǐn)?shù)越高說明焦慮越嚴(yán)重。

1.3.3 CRRCAE評(píng)估：干預(yù)前及干預(yù)16周后采用CRRCAE評(píng)估患者的語言能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示， 干預(yù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后SDS和SAS得分比較 干預(yù)后患者的SDS及SAS評(píng)分均低于干預(yù)前(均P<0.05)。見表2。

表2 患者干預(yù)前后SDS和SAS得分比較(x±s，分)

2.2 干預(yù)前后CRRCAE得分比較 干預(yù)后，患者的聽理解、復(fù)述、說、出聲讀、閱讀、抄寫、聽寫能力評(píng)分均高于干預(yù)前(均P<0.05)。見表3。

表3 干預(yù)前后患者的CRRCAE得分比較(x±s，分)

3 討 論

語言是人們在社交、生活、工作和學(xué)習(xí)中的重要工具，是人們情緒表達(dá)的重要的渠道，因此，語言障礙在很大程度上影響著人的情緒，并對(duì)人們的日常生活產(chǎn)生顛覆性的影響，腦卒中患者出現(xiàn)失語癥會(huì)嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量。研究顯示，在校正年齡、性別和其他可能因素之后，腦卒中失語癥患者的生活質(zhì)量僅高于癌癥和老年癡呆患者，屬于生活質(zhì)量較低的人群之一[13]。目前，臨床治療腦卒中失語癥患者仍然以疏通血栓或吸收淤血等腦卒中治療為主[14]，中醫(yī)則以針灸、中藥等治療[15]，這些治療雖然取得了一定的效果，但有研究顯示，腦卒中失語患者的抑郁、焦慮及軀體化得分較高，其心理障礙發(fā)生率高達(dá)63.89%[16]，這將影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，因此，對(duì)這類患者進(jìn)行正念系統(tǒng)性的護(hù)理尤為重要。

本研究對(duì)37例腦卒中運(yùn)動(dòng)性失語患者開展一對(duì)一的正念系統(tǒng)性干預(yù)，全面了解患者的家庭背景、社會(huì)關(guān)系和失語程度，準(zhǔn)確把握患者的心理狀態(tài)和疾病康復(fù)情況，為患者提供更好的護(hù)理服務(wù)。同時(shí)，我們根據(jù)制定的護(hù)理策略，設(shè)置了7個(gè)護(hù)理步驟，每個(gè)步驟之間循序漸進(jìn)，不僅在心理上讓患者有安慰、滿足和被重視的感覺，更讓患者增強(qiáng)治療的信心。相比于簡單的常規(guī)護(hù)理，系統(tǒng)護(hù)理不僅能把握患者的心理狀態(tài)，更為每一位患者制定了適合自身的訓(xùn)練和康復(fù)計(jì)劃，如對(duì)存在構(gòu)音困難的患者，加大構(gòu)音肌的訓(xùn)練強(qiáng)度；對(duì)能說出單個(gè)詞但語速嚴(yán)重受損的患者，加大患者的發(fā)音訓(xùn)練強(qiáng)度，讓患者跟著音樂和節(jié)奏調(diào)整語速等。在此基礎(chǔ)上，我們還開展了延續(xù)性護(hù)理，確保患者康復(fù)訓(xùn)練的延續(xù)性。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后患者的SDS及SAS評(píng)分均低于干預(yù)前，除描寫和計(jì)算能力外，CRRCAE評(píng)分的其他7個(gè)亞項(xiàng)得分均高于干預(yù)前(均P<0.05)。提示正念系統(tǒng)性語言護(hù)理可以減輕腦卒中失語癥患者的焦慮抑郁狀態(tài)，改善失語癥狀。但本研究樣本量少，未能開展隨機(jī)對(duì)照研究，相關(guān)結(jié)果還有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，對(duì)腦卒中運(yùn)動(dòng)性失語癥患者開展正念系統(tǒng)性語言護(hù)理，可以減輕患者焦慮抑郁狀態(tài)，較大程度改善患者的失語癥狀，對(duì)腦卒中運(yùn)動(dòng)性失語患者的護(hù)理具有實(shí)踐性的指導(dǎo)意義。