郭 豪

(廣西梧州市婦幼保健院婦科，梧州市 543002，電子郵箱：gguohao@163.com )

隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，很多婦科手術已經(jīng)可以在腹腔鏡下完成。近年來，單孔腹腔鏡的出現(xiàn)使腹腔鏡手術進入了“無痕時代”，但單孔腹腔鏡下手術治療婦科疾病比常規(guī)腹腔鏡手術的技術要求更高，因此目前此項技術僅在少數(shù)醫(yī)院開展，未能普及。我院于2018年采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡下行輸卵管切開取胚術治療輸卵管妊娠，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年6月我院婦科收治的92例輸卵管妊娠患者作為研究對象。納入標準：(1)輸卵管妊娠診斷符合《婦產(chǎn)科學》[1]中的標準，經(jīng)陰道彩色超聲提示附件區(qū)域混合包塊；(2)既往月經(jīng)周期正常，就診時停經(jīng)時間大于40 d，血清β -人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG) ≥3 500 IU/L；(3)年齡21～37歲。排除標準：(1)患者無明顯停經(jīng)史，血清β-hCG≤10 IU/L，經(jīng)陰道彩色超聲未顯示附件區(qū)域混合包塊。(2)合并各系統(tǒng)疾病及有手術禁忌證者。按隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，其中觀察組40例，年齡(28.5±7.4)歲，停經(jīng)時間(45.4±12.7)d，輸卵管包塊(3.0±1.2)cm，術前血清β -hCG(13 381±4 420)IU/L，有人流史或盆腔炎或盆腔手術病史16例。對照組52例，年齡(29.1±8.0)歲，停經(jīng)時間(49.5±10.4)d，輸卵管包塊(3.2±1.6)cm，術前血清β-hCG(12 956±5 434)IU/L，有人流史或盆腔炎或盆腔手術病史25例。兩組患者年齡、停經(jīng)時間、包塊大小、血清β-hCG水平及既往史等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組：采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡下輸卵管切開取胚術。患者取截石位，采用氣管插管全身麻醉。常規(guī)消毒鋪巾，放置舉宮器，插入尿管，清潔臍部。于臍部正中做一2～3 cm縱形切口，深達腹膜，進入腹腔，置入用手套和膠管自制的單孔腹腔鏡操作器，建立二氧化碳氣腹，氣腹壓力設置為12～14 mmHg。插入5 mm 30°腹腔鏡探頭探查盆腔及腹腔，置入可彎曲器械，開始操作，操作器械以單極電切及雙極電凝為主。依據(jù)患者輸卵管妊娠的部位、盆腔粘連情況，行輸卵管切開取胚術，徹底清除囊內容物和血塊，電凝止血，無須縫合。術畢排出二氧化碳，取出器械，縫合臍部切口?？p合后用羅哌卡因50 mg于臍部做局部阻滯麻醉，再用50 mg濕敷臍部浸潤麻醉止痛。

1.2.2 對照組：采用常規(guī)腹腔鏡下輸卵管切開取胚術。采用氣管插管全身麻醉， 常規(guī)放置舉宮器，插入尿管，臍輪上緣做一1 cm的橫行切口，建立二氧化碳氣腹，氣腹壓力為12～14 mmHg，放置穿刺套管及腹腔鏡，探查盆腔，分別于兩側下腹髂臍連線外1/3處無血管區(qū)做第二、第三穿刺孔，大小約5 mm，放置穿刺套管，置入普通腹腔鏡手術器械，依據(jù)患者輸卵管妊娠的部位、盆腔粘連情況，行輸卵管切開取胚術，清除囊內容物和血塊，電凝止血，無須縫合。術畢排出二氧化碳，取出器械，縫合各皮膚切口?？p合后處理方法同觀察組。

1.3 觀察指標 (1)術后6 h采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分[2]評價患者術口疼痛情況，由患者根據(jù)自身主觀對疼痛的感受進行評估， 0 分表示無痛感,10 分表示疼痛最為劇烈,評分越高疼痛越嚴重。(2)術后隨訪3個月，評價腹壁美容滿意度[3]：非常不滿意為1分，不滿意為2分，一般或不能肯定為3分，滿意為4分，非常滿意為5分。(3)觀察兩組手術時間、術中出血量(根據(jù)吸引瓶刻度計算)、圍術期(術后24 h、72 h)血清皮質醇水平、術后肛門排氣時間、住院時間及住院費用。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

兩組患者均順利完成手術，均無中轉開腹手術，無術中大出血、損傷周圍臟器等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，腹壁切口均為甲級愈合，術后病理檢查報告均為輸卵管妊娠。兩組手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、住院時間、住院費用比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，而觀察組患者術后傷口VAS評分、圍術期血清皮質醇水平均低于對照組，腹壁美容滿意度評分高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者各評價指標比較(x±s)

3 討 論

單孔腹腔鏡在婦科手術的應用讓患者在手術治療方案有更多的選擇，單孔腹腔鏡手術的優(yōu)勢是減少手術切口數(shù)量，減輕手術疼痛，并且達到較好的術后腹壁美容效果。經(jīng)臍單孔腹腔鏡是經(jīng)過肚臍這個天然的皺褶通道進入腹腔，術后瘢痕可以很好地隱藏在肚臍內，到達“無痕”的效果。本研究結果顯示，觀察組患者術后6 h傷口VAS評分低于對照組，而且腹壁美容滿意度評分高于對照組(均P<0.05)，說明經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術后傷口疼痛感較輕微，腹部傷口較美觀，與其他文獻報告結論一致[4]。術后加用羅哌卡因臍部阻滯麻醉及濕敷臍部浸潤麻醉可更有效減少患者術后疼痛。本文結果還顯示,兩組患者手術時間無差異(P>0.05)，因單孔腹腔鏡手術時只有一個手術入路，術中可能出現(xiàn)“筷子效應”，手術器械互相“打架”，術者剛開始操作時會不適應，從而導致手術時間延長，但是隨著手術操作次數(shù)增多及技術的嫻熟，手術時間與常規(guī)腹腔鏡手術并無差異[5]。血清皮質醇水平增高與應激反應有關[6-7]，手術創(chuàng)傷應激刺激時，血清皮質醇分泌增多。本文結果顯示，觀察組患者術后24 h、72 h血清皮質醇水平均低于對照組(均P<0.05)，說明對照組機體創(chuàng)傷應激反應更大，單孔腹腔鏡手術可降低患者的創(chuàng)傷應激水平。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡的手術體會：(1) 技術要求較高。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術的技術要求較高，術者要有傳統(tǒng)腹腔鏡手術操作基礎，操作過程中要靈活運用各種操作技巧，對于初學者來說，剛開始操作時各種器械會“打架”，甚至感覺“別扭”，但多次操作技術熟練以后，其優(yōu)勢就會很好地體現(xiàn)出來。研究發(fā)現(xiàn)，對肥胖者或身材較高的患者，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術操作難度增加[7]。輸卵管切開取胚術的操作相對簡單，因此是行單孔腹腔鏡手術的適應證之一。特殊部位的異位妊娠，如宮角妊娠、卵巢妊娠等，在術者手術技巧嫻熟的前提下也可進行單孔腹腔鏡手術。但是異位妊娠破裂大出血、生命體征不穩(wěn)定的患者不建議嘗試[8]。(2)借助其他手術器械可擴大操作空間。研究發(fā)現(xiàn)，行單孔腹腔鏡手術時，借助軟鏡式腹腔鏡或可變性彎曲的手術器械，可以有效地擴大手術操作空間，降低手術操作難度[9-10]。(3)自制單孔穿刺器。采用無菌手套和膠管自制臍部單孔穿刺器也可順利完成手術，而且經(jīng)濟實惠，但其效果比專用的一次性單孔穿刺器要稍差。目前臨床常用的單孔穿刺器較多，如R-port、Anchorports、GelPoint等，但價格比較昂貴[11]。(4)快速取出標本。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術可快速取出胚胎、血塊等標本，但取出標本時有可能使二氧化碳泄漏。(5)手術切口小，美容效果好。手術切口采用連續(xù)荷包縫合及皮內縫合，腹膜縫合完畢后再縫合筋膜和皮下，使切口縮小，重塑臍孔，傷口愈合后基本無瘢痕，美容效果好。(6)并發(fā)癥少。單孔腹腔鏡手術降低了多孔手術時損傷腹內臟器、血管的風險，也降低術后切口感染、腹疝的發(fā)生率[12-13]。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡下輸卵管切開取胚術治療輸卵管妊娠，較常規(guī)腹腔鏡手術創(chuàng)傷更小，疼痛更輕微，美容效果更好，值得臨床推廣。