黃 芳 梁春燕 莫海麗 梁英福 唐露金 唐英姿

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院1 護(hù)理部，2 兒科，南寧市 530023，電子郵箱：2044932385@qq.com)

呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)是以肺泡上皮細(xì)胞和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷為病理生理基礎(chǔ)的臨床綜合征，主要發(fā)生于嚴(yán)重感染、休克、窒息、創(chuàng)傷等疾病過(guò)程，臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、低氧血癥等[1]，以早產(chǎn)兒多見(jiàn)。出生胎齡為28周的早產(chǎn)兒RDS發(fā)病率為80%，胎齡24周以下則高達(dá)90%[2]。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)進(jìn)行長(zhǎng)期靜脈治療是大部分RDS早產(chǎn)兒接受藥物治療、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的渠道。雖然PICC技術(shù)已經(jīng)十分成熟，但作為一種侵入性操作，接受PICC置管的患兒需要承受較普通靜脈穿刺更長(zhǎng)時(shí)間的疼痛刺激。早產(chǎn)兒較普通新生兒脆弱，置管難度大，對(duì)疼痛的感受較其他新生兒及年長(zhǎng)兒更為敏感，因置管產(chǎn)生的疼痛刺激會(huì)使早產(chǎn)兒用力哭鬧，導(dǎo)致其呼吸肌痙攣而加重呼吸窘迫。在進(jìn)行PICC置管時(shí)采取有效的措施緩解疼痛，對(duì)減輕RDS早產(chǎn)兒疼痛應(yīng)激反應(yīng)、順利完成置管具有重要意義。有研究表明，音樂(lè)療法聯(lián)合母親聲音刺激在緩解新生兒PICC置管時(shí)的疼痛刺激、穩(wěn)定生命體征、縮短置管時(shí)間、提高置管率方面具有一定的成效[3-4]。本文探討音樂(lè)聯(lián)合母親聲音在RDS早產(chǎn)兒PICC置管中的應(yīng)用效果，為早產(chǎn)兒靜脈置管疼痛管理提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年12月至2019年12月我院新生兒科收治的RDS早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象，并分為干預(yù)組和對(duì)照組。根據(jù)參考文獻(xiàn)[3]計(jì)算樣本量，每組例數(shù)為29例，考慮到樣本缺失問(wèn)題，在上述樣本量基礎(chǔ)上增加10%～20%的樣本量，即n1=n2=29×1.2=34.8，因此，本研究每組樣本量至少為35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)出生胎齡大于32周且小于37周；(2)穿刺血管直、粗，彈性好，無(wú)穿刺史；(3)穿刺肢體無(wú)功能障礙、過(guò)敏、瘢痕、皮膚潰爛及靜脈炎和靜脈血栓；(4)無(wú)嚴(yán)重感染、無(wú)免疫抑制及凝血功能障礙；(5)采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣；(6)醫(yī)師開(kāi)具PICC置管醫(yī)囑，獲得家長(zhǎng)知情同意并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)疑似重度腦損傷或聽(tīng)力損傷和多臟器功能衰竭或持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑者；(2)擬置管的靜脈彈性差、穿刺難度大者；(3)有嚴(yán)重出血性疾病者；(4)穿刺肢體有骨折病史者。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入70例患兒作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組35例。對(duì)照組男性16例，女性19例；出生胎齡32+1～36+2(34.78±2.18)周；出生日齡0.5～28(17.12±1.38)d；出生體質(zhì)量1 532～2 710(2 261.32±102.44)g；入組時(shí)住院天數(shù)0.5～14(8.78±1.48)d；穿刺部位：貴要靜脈20例，肘正中靜脈10例，頭靜脈5例。干預(yù)組男性18例，女性17例；出生胎齡32～36+3(35.21±2.07)周；出生日齡0.8～26(16.54±2.01)d；出生體質(zhì)量1 428～2 530(2 232.65±100.18)g；入組時(shí)住院天數(shù)1～12(8.27±2.03)d；穿刺部位：貴要靜脈17例，肘正中靜脈11例，頭靜脈7例。兩組早產(chǎn)兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有早產(chǎn)兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 兩組早產(chǎn)兒均采用昊朗公司生產(chǎn)的優(yōu)力捷1.9 Fr型號(hào)一次性使用中心靜脈導(dǎo)管套裝。選擇早產(chǎn)兒安靜時(shí)進(jìn)行穿刺。穿刺時(shí)，將早產(chǎn)兒置于遠(yuǎn)紅外輻射加熱臺(tái)上，穿刺前檢查血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀和心電監(jiān)護(hù)儀是否連接良好。穿刺前30 min使用復(fù)方利多卡因乳膏涂抹穿刺部位進(jìn)行局部麻醉，以穿刺點(diǎn)為原點(diǎn)，范圍10 cm2，用量1.5～2 g/10 cm2，每隔5 min涂抹一次，反復(fù)涂抹6次。

1.2.1 對(duì)照組：早產(chǎn)兒在置管前30 min完成哺乳、更換尿布，操作時(shí)確保病房中無(wú)其他患兒哭鬧。置管前用包被包裹患兒，僅暴露穿刺部位。置管過(guò)程中撫摸患兒并給予安撫奶嘴，保持患兒安靜。

1.2.2 干預(yù)組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予播放音樂(lè)及母親聲音干預(yù)。(1)建立樂(lè)庫(kù)。輕松舒緩的音樂(lè)旋律可以抑制有害應(yīng)激導(dǎo)致的心率升高[5]。本研究選用輕松歡快的兒歌，如《小跳蛙》《寶貝寶貝》《好寶寶》《竹兜歡樂(lè)跳》《睡吧寶貝》《數(shù)鴨子》《小燕子》《親親小兔子》等；同時(shí)也選擇一些輕音樂(lè)，包括《月光》《雪之夢(mèng)》《童年記憶》《仙境》《寂靜山林》《安妮的仙境》《森林幻想曲》等。(2)采集母親聲音。利用錄音筆錄制母親聲音，錄音背景環(huán)境安靜，母親用喃喃親昵的語(yǔ)言語(yǔ)調(diào)，講述一段小故事和唱一段孕期習(xí)慣哼唱的歌曲，可以根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行補(bǔ)充。錄音素材時(shí)長(zhǎng)為10～15 min，錄制完成后進(jìn)行降噪處理，把音樂(lè)和母親聲音的錄音拷貝到早教機(jī)中備用，播放時(shí)先播母親聲音，再播放音樂(lè)。(3)干預(yù)方法。消毒早教機(jī)，于穿刺開(kāi)始前5 min播放母親聲音和音樂(lè)直至穿刺結(jié)束后5 min，整個(gè)過(guò)程持續(xù)30～35 min。操作過(guò)程禁止周?chē)藛T隨意走動(dòng)。根據(jù)美國(guó)兒科學(xué)會(huì)規(guī)定的聲音使用標(biāo)準(zhǔn)，本研究將早教機(jī)放置在距離早產(chǎn)兒頭部30 cm的位置，聲音音量控制在30～40 dB[6]。穿刺過(guò)程使用錄影機(jī)全程記錄早產(chǎn)兒聲音和面部表情。

1.3 觀察指標(biāo) (1)生命體征。采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)并記錄患兒穿刺前、穿刺時(shí)、穿刺后的心率和收縮壓、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。(2)疼痛評(píng)分。采用新生兒急性疼痛評(píng)估量表(Neonatal Infant Acute Pain Assessment Scale，NIAPAS)評(píng)估穿刺前、穿刺時(shí)、穿刺后早產(chǎn)兒的疼痛情況。該量表由P?lkki等設(shè)計(jì)并經(jīng)賀芳等[7]翻譯成中文，用于評(píng)估足月兒和早產(chǎn)兒的急性操作性疼痛，包括5個(gè)行為指標(biāo)(警覺(jué)性、面部表情、哭鬧、肌張力和對(duì)操作的反應(yīng))、3個(gè)生理指標(biāo)(心率、呼吸和血氧飽和度)和1個(gè)情境指標(biāo)(胎齡)，總分0～18分。分值越高表示疼痛程度越重，其中0～5分表示沒(méi)有疼痛或輕度疼痛，根據(jù)情況考慮非藥物干預(yù)；6～9分為中度疼痛，需要進(jìn)行非藥物干預(yù)，并考慮藥物干預(yù)；≥10分為重度疼痛，需要非藥物和藥物的共同干預(yù)。(3)血漿皮質(zhì)醇水平和血?dú)夥治?。在穿刺開(kāi)始時(shí)、穿刺5 min時(shí)和穿刺結(jié)束時(shí)分別抽取早產(chǎn)兒動(dòng)脈血4 mL，送我院檢驗(yàn)科檢測(cè)血漿皮質(zhì)醇水平及PaO2、PaCO2。(4)呼吸功能。通過(guò)呼吸機(jī)參數(shù)記錄穿刺開(kāi)始、穿刺5 min時(shí)、穿刺結(jié)束時(shí)早產(chǎn)兒的每分通氣量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組早產(chǎn)兒穿刺前后心率、收縮壓、SpO2比較 兩組早產(chǎn)兒心率、收縮壓、SpO2比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=5.905，32.185，21.401，P組間=0.018，<0.001，<0.001)，其中干預(yù)組穿刺時(shí)、穿刺后心率、收縮壓均低于對(duì)照組，SpO2均高于對(duì)照組(均P<0.05)；兩組心率、收縮壓、SpO2均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=125.132，169.400，5.562，P時(shí)間<0.001，<0.001，0.021)，且分組與時(shí)間均有交互作用(F交互=7.354，5.255，28.160，P交互=0.008，0.025，<0.001)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組早產(chǎn)兒穿刺前后血漿皮質(zhì)醇水平和血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 兩組早產(chǎn)兒血漿皮質(zhì)醇濃度、PaO2、PaCO2比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=20.480，14.140，10.609，均P組間<0.001)，其中干預(yù)組穿刺5 min、穿刺結(jié)束時(shí)血漿皮質(zhì)醇濃度均低于對(duì)照組，PaO2、PaCO2均高于對(duì)照組(均P<0.05)，兩組血漿皮質(zhì)醇濃度、PaO2、PaCO2均有隨時(shí)間變化趨勢(shì)(F時(shí)間=38.339，247.156，31.552，均P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間均有交互作用(F交互=25.287，85.960，13.529，均P交互<0.001)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組早產(chǎn)兒穿刺前后NIAPAS評(píng)分比較 兩組早產(chǎn)兒NIAPAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=161.897，P組間<0.001)，其中干預(yù)組穿刺時(shí)、穿刺后NIAPAS評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)，兩組NIAPAS評(píng)分均有隨時(shí)間變化趨勢(shì)(F時(shí)間=368.924，P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間均有交互作用(F交互=16.151，P交互<0.001)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組早產(chǎn)兒穿刺前后呼吸功能比較 兩組早產(chǎn)兒每分通氣量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=13.734，P組間<0.001)，其中干預(yù)組穿刺時(shí)、穿刺后每分鐘通氣量均低于對(duì)照組(均P<0.05)；兩組每分通氣量有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=295.198，P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間有交互作用(F交互=7.962，P交互<0.001)。見(jiàn)表3。

表1 兩組早產(chǎn)兒心率、血壓、SpO2比較(x±s)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

表2 兩組早產(chǎn)兒皮質(zhì)醇和血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較(x±s)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

表3 兩組早產(chǎn)兒NIAPAS評(píng)分及呼吸功能參數(shù)比較(x±s)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討 論

早產(chǎn)兒出生時(shí)呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善，肺表面活性物質(zhì)合成或者分泌不足，導(dǎo)致肺泡表面張力增加，肺泡萎陷，容易引起RDS，甚至呼吸衰竭[8]。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，極低出生體重嬰兒及早產(chǎn)兒存活率升高，RDS早產(chǎn)兒的比例也隨之增長(zhǎng)。因早產(chǎn)兒各器官發(fā)育不成熟，短時(shí)間內(nèi)無(wú)法完全經(jīng)胃腸內(nèi)獲取足夠的營(yíng)養(yǎng)及能量，常需經(jīng)腸外靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療以促進(jìn)其生長(zhǎng)發(fā)育。PICC技術(shù)是搶救早產(chǎn)兒，尤其極低出生體重兒不可缺少的技術(shù)，也是腸外營(yíng)養(yǎng)支持的常用路徑。但是PICC置管具有創(chuàng)傷性和侵襲性，有研究顯示，早產(chǎn)兒的疼痛神經(jīng)元在功能上已經(jīng)發(fā)育成熟，PICC穿刺引起的疼痛可引起機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，引起心率和呼吸加快、血氧飽和度降低、血壓升高、體內(nèi)血漿皮質(zhì)醇水平升高等[9]；同時(shí)疼痛刺激會(huì)引發(fā)早產(chǎn)兒哭鬧，使其呼吸加深加快，劇烈時(shí)會(huì)引起早產(chǎn)兒通氣過(guò)度，導(dǎo)致或者加重早產(chǎn)兒呼吸困難，甚至呼吸衰竭。還有研究表明，新生兒期頻繁的疼痛刺激會(huì)導(dǎo)致兒童后期行為和精神改變，如慢性疼痛綜合征、注意力不集中、認(rèn)知障礙、適應(yīng)能力差等[10]。因此，在進(jìn)行PICC穿刺時(shí)，應(yīng)積極采取護(hù)理措施緩解RDS早產(chǎn)兒的疼痛，以預(yù)防疼痛刺激對(duì)患兒造成的不良影響。

音樂(lè)療法是一種非侵入性、非藥物性的護(hù)理方法，舒緩的音樂(lè)節(jié)奏可以使患兒放松，緩解其疼痛，促進(jìn)其催眠[11]。音樂(lè)療法分為主動(dòng)音樂(lè)療法和被動(dòng)音樂(lè)療法，主動(dòng)音樂(lè)療法又稱為交互式音樂(lè)療法，要求患者主動(dòng)參與音樂(lè)治療過(guò)程,并描述自己對(duì)各種音樂(lè)形式的體驗(yàn)和感悟,如唱歌、跳舞、演奏樂(lè)器等[12]。被動(dòng)音樂(lè)療法是指讓患者聆聽(tīng)特定音樂(lè)，患者在聆聽(tīng)的過(guò)程中，體會(huì)音樂(lè)的旋律、和聲及音色，從而達(dá)到治療的目的，其操作簡(jiǎn)便，適用人群廣，成本低廉且使用方便，可推廣性強(qiáng)[13]。

母親聲音干預(yù)是指在新生兒病房中模擬子宮內(nèi)環(huán)境，對(duì)住院患兒播放錄制的母親聲音，或由母親直接進(jìn)入新生兒病房對(duì)患兒輕柔說(shuō)話、唱歌、講故事[14-15]。研究表明，音樂(lè)療法或母親聲音干預(yù)對(duì)受到疼痛刺激的早產(chǎn)兒具有緩解疼痛、改善各項(xiàng)生理指標(biāo)的效果[16-17]。還有研究表明，音樂(lè)療法與母親聲音聯(lián)合干預(yù)能有效緩解先天性消化道疾病患兒PICC置管過(guò)程中的疼痛，縮短置管時(shí)間[4]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組穿刺時(shí)、穿刺后心率、收縮壓、NIAPAS評(píng)分均低于對(duì)照組，SpO2均高于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明在進(jìn)行PICC置管時(shí)播放母親聲音聯(lián)合音樂(lè)干預(yù)可以使早產(chǎn)兒處于相對(duì)輕松的狀態(tài)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，緩解疼痛程度，穩(wěn)定早產(chǎn)兒的各項(xiàng)生理指標(biāo)。

皮質(zhì)醇是應(yīng)激反應(yīng)中的一種抑制性反饋調(diào)節(jié)因子，其濃度越高，早產(chǎn)兒的應(yīng)激水平越高，其水平降低則提示早產(chǎn)兒舒適感提升。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組穿刺時(shí)、穿刺后皮質(zhì)醇水平均低于對(duì)照組(均P<0.05)，提示母親聲音聯(lián)合音樂(lè)干預(yù)可以提升患兒的舒適度。

PICC置管時(shí)的疼痛刺激會(huì)引發(fā)早產(chǎn)兒哭鬧，使其呼吸加深加快，疼痛劇烈時(shí)會(huì)引起早產(chǎn)兒通氣過(guò)度，導(dǎo)致或者加重早產(chǎn)兒呼吸困難，使得PaO2、PaCO2降低，每分通氣量升高。PaO2、PaCO2降低會(huì)使早產(chǎn)兒腦血流量和氧供明顯減少，出現(xiàn)缺血缺氧現(xiàn)象，引起早產(chǎn)兒呼吸困難、喘憋、口周及四肢末端發(fā)紺等[18]；而通氣量過(guò)大時(shí)，會(huì)導(dǎo)致肺泡，尤其是正常肺泡過(guò)度膨脹、氣道平臺(tái)壓過(guò)高，從而加重肺及肺外器官損傷。研究發(fā)現(xiàn)，音樂(lè)聯(lián)合母親聲音干預(yù)可以顯著減少新生兒哭鬧的發(fā)生[17]。另有研究也表明母親說(shuō)話或者唱歌的聲音，能夠有效保持新生兒的安靜狀態(tài)和降低危機(jī)事件(低氧血癥、心動(dòng)過(guò)緩和呼吸暫停等)的發(fā)生率[19]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組穿刺時(shí)、穿刺后PaO2、PaCO2均高于對(duì)照組，每分通氣量低于對(duì)照組(P<0.05)，提示采用音樂(lè)聯(lián)合母親聲音干預(yù)可以有效減輕患兒對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)，改善其通氣狀況，降低PICC置管對(duì)RDS早產(chǎn)兒呼吸功能的不良影響。

綜上所述，RDS早產(chǎn)兒PICC置管過(guò)程中采用音樂(lè)聯(lián)合母親聲音干預(yù)可以保持早產(chǎn)兒心率和血氧飽和度平穩(wěn)，減少患兒因應(yīng)激引起的過(guò)度通氣。但本研究樣本量較少，且該干預(yù)方法對(duì)小于32周的小胎齡早產(chǎn)兒效果如何，仍需進(jìn)一步研究。