王曄琳 蘇琴 許靜 張藝

品管圈（quality control circle，QCC）是質(zhì)量管理學(xué)中的一項(xiàng)有效方法，它是工作場(chǎng)所相同或相近的人通過(guò)全體合作、集思廣益、運(yùn)用集體智慧的方式，按照活動(dòng)程序，解決工作中問(wèn)題的一種管理模式[1-2]。老年人隨著年齡的增長(zhǎng)、軀體、神經(jīng)系統(tǒng)的老化導(dǎo)致跌倒、認(rèn)知功能障礙等老年綜合征的產(chǎn)生，嚴(yán)重影響老年人的生活能力及質(zhì)量[3-4]。跌倒可致老年人傷殘、失能甚至死亡，延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加了住院費(fèi)用及醫(yī)患糾紛[5]。因此，我們需要采取有效措施降低老年住院患者跌倒的發(fā)生，減輕患者痛苦。本院將品管圈方法運(yùn)用到預(yù)防老年患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)管理中，并按照PDCA循環(huán)持續(xù)質(zhì)量管理，保障住院患者的安全。

1 一般資料

1.1 研究對(duì)象

收集2017 年1 月—2018 年9 月我院綜合內(nèi)科的老年患者160例作為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡65 ～85 歲的患者；（2）意識(shí)清醒可正常交流者；（3）有2 種以以上的慢性病診斷（符合高血壓、冠心病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等疾?。┑睦夏昊颊摺Ｅ懦龢?biāo)準(zhǔn)：（1）臨床病歷資料不全或無(wú)法正常交流患者；（2）急危重癥者；（3）完全喪失自理能力。患者及家屬自愿參加并簽署知情同意書(shū)，并獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組和觀察組各80 例。兩組患者在性別、年齡、病程及文化程度等一般資料方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。詳情見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，由床位護(hù)士做口頭入院宣教、按跌倒評(píng)估分值體現(xiàn)防跌倒警示標(biāo)示、住院期間按時(shí)巡視病房等護(hù)理措施。

1.2.2 觀察組 觀察組采取品管圈護(hù)理模式管理，首先由7 名護(hù)士成立品管圈小組，先后分兩批選送4 名護(hù)士外出參加QCC 工作坊學(xué)習(xí)，回院后指導(dǎo)其余3 名開(kāi)展活動(dòng)。1 名資深主管護(hù)師擔(dān)任圈長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員，剩余人員擔(dān)任圈員，根據(jù)活動(dòng)遵循QCC 基本步驟，擬定小組活動(dòng)計(jì)劃表、繪制成甘特圖、現(xiàn)況把握魚(yú)骨圖、目標(biāo)設(shè)定、解析、對(duì)策擬定、對(duì)策實(shí)施與檢討、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)及分配圈員等任務(wù)分步進(jìn)行。

（1）小組成員通過(guò)頭腦風(fēng)暴，統(tǒng)計(jì)科內(nèi)多發(fā)性的不良事件，比較問(wèn)題的重要性、迫切性、可行性等方面，列出所有需要解決的問(wèn)題，通過(guò)重要性、確切性、圈能力打分確定“降低老年住院患者跌倒率”為本科活動(dòng)主題。

（2）現(xiàn)狀調(diào)查及原因分析?；仡?015 年1—2016 年12 月院內(nèi)共上報(bào)發(fā)生住院患者跌倒17 例，其中綜合內(nèi)科13 例，均為老年患者，有不同程度損傷8 例。

（3）品管圈小組開(kāi)展調(diào)查研究跌倒發(fā)生的情況，通過(guò)因果圖[6]從人物（護(hù)士、患者）、方法、物品與環(huán)境3 個(gè)方面總結(jié)跌倒發(fā)生的原因?yàn)椋孩偃宋镆蛩兀鹤o(hù)士因素有工作責(zé)任心缺乏未主動(dòng)巡視、觀察能力不強(qiáng)、工作繁忙導(dǎo)致宣教不夠等原因；患者因素有多種慢性病，服藥種類多、副作用多；對(duì)宣教內(nèi)容依從性差，安全意識(shí)不夠；無(wú)人照顧的患者，自身防范意識(shí)不強(qiáng)等。②方法因素：入院評(píng)估不到位或動(dòng)態(tài)評(píng)估不及時(shí)；宣教方式單一，宣教后未反饋效果，口頭宣教老年人易忘，紙質(zhì)單老年人看不懂看不清等。③物品環(huán)境因素：病房床頭鈴放置不當(dāng)；病室光線差、床欄太低、護(hù)欄拉不緊、氣墊床高；過(guò)道、廁所地面潮濕，距離太遠(yuǎn)；警示標(biāo)志不醒目、有障礙物等。

（4）實(shí)施對(duì)策。圈員針對(duì)原因，通過(guò)頭腦風(fēng)暴法找出相關(guān)對(duì)策措施，分別從可行性、經(jīng)濟(jì)性和效益性進(jìn)行評(píng)分，選定從改進(jìn)防跌倒護(hù)理評(píng)估單、制作防跌倒宣教手冊(cè)、錄制防跌倒宣教視頻，規(guī)范宣教及護(hù)理流程、完善環(huán)境等方面進(jìn)行改進(jìn)與對(duì)策實(shí)施。對(duì)策：①修訂現(xiàn)有防跌倒護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單，增加服用藥物引起乏力、體位性眩暈等副作用的評(píng)估分值項(xiàng)目，對(duì)所有符合年齡的入院患者進(jìn)行跌倒評(píng)估[7]，如果評(píng)分≥8 分，屬于高危人群，從原先的每周一次評(píng)估改為每周二次。待評(píng)估分值＜8 分恢復(fù)每周一次；患者病情出現(xiàn)變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估掌握動(dòng)態(tài)變化。②改進(jìn)原有的宣教方式，制作通俗易懂的卡通漫畫(huà)圖片式防跌倒手冊(cè)，并親身示范自拍成宣教視頻，向患者及家屬講解防跌倒的措施，利用信息平臺(tái)在床邊pad 上定時(shí)推送播放，讓患者從病區(qū)環(huán)境、站立行走方法、自身疾病等方面更直觀了解防跌倒知識(shí)，并通過(guò)指導(dǎo)家屬掃描醫(yī)院微信號(hào)推送給家屬，督促共同參與防范。③制定護(hù)士規(guī)范巡視、觀察的考核方法，患者一覽表顯示屏及床頭防跌倒標(biāo)識(shí)清晰醒目，對(duì)達(dá)到高危跌倒評(píng)估分值的患者重點(diǎn)觀察及交接，并強(qiáng)化培訓(xùn)，圈長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)督考核。④改善病區(qū)環(huán)境，加強(qiáng)對(duì)物業(yè)工作的指導(dǎo)及考核。充分考慮老年患者的特點(diǎn)，病房保持光線充足，地面清潔干燥通暢。保證病房過(guò)道及廁所有扶手，護(hù)欄的完好。拖地時(shí)放置防跌倒警示標(biāo)志，患者至各科做輔助檢查時(shí)保證家屬或護(hù)工陪同。⑤QCC 小組成員加強(qiáng)和完善圈員、圈長(zhǎng)、輔導(dǎo)員檢測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，分析并反思原因，提出措施并落實(shí)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

有型成果：（1）比較兩組患者跌倒發(fā)生情況。（2）兩組患者防跌倒管理效果的評(píng)價(jià)（采用自制調(diào)查量表對(duì)患者依從性及滿意度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，患者依從性標(biāo)準(zhǔn)采用護(hù)理人員宣教后督查患者執(zhí)行情況，宣教視頻看完并能正確執(zhí)行防跌倒措施為依從性好，部分執(zhí)行或不執(zhí)行的為差，滿意度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用調(diào)查問(wèn)卷的方式，從護(hù)士宣教方式是否簡(jiǎn)便、通俗易懂，病區(qū)環(huán)境安全性設(shè)施等方面打分，分值總計(jì)10 分，≥7 分為較滿意、10 分為滿意，總滿意度為較滿意與滿意之和，統(tǒng)計(jì)總滿意度占總例數(shù)的百分比）。無(wú)形成果：護(hù)理人員工作積極性、責(zé)任感、榮譽(yù)感及團(tuán)隊(duì)溝通與協(xié)調(diào)能力的提升。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以（%）表示計(jì)數(shù)資料，兩組之間的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 有型成果

有型成果：兩組患者跌倒的發(fā)生率情況對(duì)比，觀察組老年患者發(fā)生率明顯降低，且觀察組患者的依從性和滿意度也明顯提高（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 無(wú)形成果

無(wú)形成果：QCC 護(hù)理人員的工作積極性、責(zé)任心有明顯提升，也提高了圈員發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、指出問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化的不斷加重，患有慢性疾病的老年患者逐年升高[8]。老年人普遍存在認(rèn)知功能障礙、聽(tīng)力、視力及理解能力差、活動(dòng)不靈活、行動(dòng)不穩(wěn)等諸多問(wèn)題[9]?；颊甙踩亲o(hù)理質(zhì)量管理的最重要的組成部分和核心目標(biāo)。跌倒是臨床最常見(jiàn)的護(hù)理意外事件[10]。因老年人群的復(fù)雜性和固有性，普通護(hù)理宣教等對(duì)老年住院患者存在的跌倒發(fā)生率有待提高。因此我們需要尋找一種新的護(hù)理模式或管理方式來(lái)解決老年住院患者的上述問(wèn)題。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者跌倒發(fā)生情況比較 [例（%）]

品管圈是相同或相似工作場(chǎng)所的人為了解決問(wèn)題、突破工作困難，自動(dòng)自發(fā)的組成小團(tuán)體進(jìn)行分析，解決問(wèn)題，達(dá)到目的的方法；品管圈的護(hù)理模式又從尊重人性的角度出發(fā)，充分發(fā)揮組員積極性，對(duì)整個(gè)護(hù)理過(guò)程進(jìn)行持續(xù)性改善[11]；品管圈順應(yīng)了現(xiàn)代生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，符合改善醫(yī)療質(zhì)量要求，有機(jī)結(jié)合了人性、科學(xué)管理，保證圈員都能積極參與決策[12-13]。在本次品管圈活動(dòng)中，圈員就影響老年患者安全且臨床中需迫切解決的問(wèn)題，確定與護(hù)理工作緊密相關(guān)的“降低老年住院患者跌倒發(fā)生率”為主題開(kāi)展品管圈活動(dòng)，根據(jù)圈能力擬定可行性計(jì)劃，且按照計(jì)劃、認(rèn)真收集整理資料，積極制定對(duì)策實(shí)施，在實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)調(diào)整，并制作了多樣化的防跌倒宣教內(nèi)容，制定了標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理防范流程，通過(guò)一系列護(hù)理防范措施，住院老年患者的跌倒發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低（P ＜0.05），保證了老年患者的住院安全。同時(shí)通過(guò)品管圈相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，培養(yǎng)了護(hù)理工作中護(hù)士發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、指出問(wèn)題并解決問(wèn)題的潛力，提高了質(zhì)量管理的普及率。

在本次品管圈活動(dòng)中，圈員改變了以往的傳統(tǒng)宣教方法，設(shè)身處地的為患者著想，自拍視頻并利用信息化手段向患者及家屬講解防跌倒的預(yù)防措施，定時(shí)推送，增加了患者防范的依從性，提高了患者及家屬的認(rèn)知度、滿意度。與對(duì)照組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。證實(shí)了品管圈模式的管理在日常護(hù)理工作中的作用和優(yōu)勢(shì)。

通過(guò)品管圈活動(dòng)，圈內(nèi)每位護(hù)士既管理又實(shí)踐了質(zhì)量改進(jìn)，促進(jìn)了護(hù)理人員的主人翁意識(shí)和溝通交流能力。圈員針對(duì)問(wèn)題提出自己的見(jiàn)解，在輕松愉快及積極思考的氛圍中激發(fā)了創(chuàng)造能力，讓圈員在參與質(zhì)量管理中收獲滿足感和成就感。品管圈活動(dòng)很大程度上提高了圈員的無(wú)形成果，即圈員在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、指出問(wèn)題并解決問(wèn)題過(guò)程中的積極性、責(zé)任感、團(tuán)隊(duì)溝通與協(xié)調(diào)能力。

綜上所述，品管圈活動(dòng)作為一種護(hù)理安全質(zhì)量的管理方法，能有效降低老年住院患者跌倒的發(fā)生率，并在實(shí)施中也提升了護(hù)士發(fā)現(xiàn)、指出、解決問(wèn)題的能力，增加了患者依從性及滿意度，從而提高了護(hù)理安全質(zhì)量。