陳容

[摘要] 目的 評價準分子激光門診手術(shù)病歷管理工作中應(yīng)用精細化管理的價值，從而提高手術(shù)病歷管理工作質(zhì)量。方法 在該院準分子激光門診手術(shù)病歷管理工作中落實精細化管理前2017年5月—2018年5月期間以及2018年6月—2019年6月管理后各隨機抽查門診手術(shù)病歷500份，總結(jié)精細化管理前后書寫不完整、涂改未簽字、整潔性差、報告單等病歷質(zhì)量以及手術(shù)前后放置混淆、使用后歸檔不及時、病歷遺失、缺頁缺項等病歷歸檔情況、病歷檔案管理人員績效考核合格率與考核評分。結(jié)果 精細化管理實施后對比實施前，書寫不完整、涂改未簽字等病歷質(zhì)量以及、缺頁缺項等病歷歸檔明顯改善，病歷檔案管理人員績效考核合格率、評分均明顯提高（P<0.05）。結(jié)論 準分子激光門診手術(shù)病歷管理工作中基于多種因素影響導(dǎo)致工作整體質(zhì)量下降，精細化管理的應(yīng)用可以成功提高病歷管理質(zhì)量，利于工作的有效、安全開展。

[關(guān)鍵詞] 精細化管理;分子激光門診手術(shù);病歷管理;病歷質(zhì)量

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）02（c）-0023-03

[Abstract] Objective To evaluate the value of applying refined management in the management of medical records of excimer laser outpatient surgery， so as to improve the quality of surgical medical records management. Methods During the management of medical records of excimer laser outpatient surgery in the hospital， 500 random outpatient medical record were randomly selected from May 2017 to May 2018 and June 2018 to June 2019 after management. Summarize the incomplete writing before and after refined management， unsigned changes， poor cleanliness， poor quality of medical records such as report forms， confusion before and after surgery， untimely archiving after use， missing medical records， missing pages and missing items， and other records of medical records， performance of medical record file managers assessment pass rate and assessment score. Results After the implementation of refined management， compared with before implementation， the quality of medical records such as incomplete writing， altered and unsigned signatures， and medical records such as missing pages and missing items were significantly improved. The performance assessment qualification rate and scores of medical record file managers were significantly improved（P<0.05）. Conclusion The overall quality of the work is reduced due to various factors in the management of excimer laser outpatient surgery medical records. The application of refined management can successfully improve the quality of medical records management， which is conducive to the effective and safe development of the work.

[Key words] Refined management;Molecular laser outpatient surgery;Medical record management; Medical record quality

青光眼、白內(nèi)障、近視、遠視、散光、沙眼等均為眼科常見疾病，當前基于人們用眼習(xí)慣差、電子產(chǎn)品不斷出現(xiàn)等多種因素導(dǎo)致眼病患者明顯增多，多數(shù)眼科疾病以手術(shù)治療為主[1]。眼科疾病中準分子激光手術(shù)安全性高、預(yù)測性佳，所以具有廣泛應(yīng)用價值。準分子激光手術(shù)用時短，是門診常見術(shù)式。對于患者而言，病例質(zhì)量直接影響患者就診以及預(yù)后等情況[2]。手術(shù)病歷文字檔案主要存放于科室檔案室，而當前患者的增多、年限的增長導(dǎo)致病歷越來越多，進而導(dǎo)致了明顯的病歷質(zhì)量、保管問題，需強化手術(shù)病歷檔案管理工作[3]。精細化管理中心強調(diào)管理工作的精細化，通過相關(guān)管理制度的不斷完善，實現(xiàn)各個工作環(huán)節(jié)的精細化管理，從而整體上提高工作質(zhì)量。為了探討精細化管理的應(yīng)用價值，該文就該院門診分子激光手術(shù)患者病歷進行試驗研究?，F(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

試驗對象選自2017—2019年期間手術(shù)患者病歷。納入標準：①醫(yī)院倫理委員會批準同意;②準分子激光門診手術(shù)病歷。排除標準：①其他疾病手術(shù)患者;②無法配合參與者;③工作性質(zhì)變化病歷管理人員。精細化管理實施前后階段，即2017年5月—2018年5月和2018年6月—2019年6月期間各抽查500份準分子激光門診手術(shù)病歷。實施前：500份病歷中，男性患者282例，女性患者218例;患者年齡區(qū)間18～66歲，年齡中位數(shù)（52.20±3.60）歲;文化程度：小學(xué)45例，初高中315例，大專及以上140例。實施后：500份病歷中，男性患者291例，女性患者201例;患者年齡區(qū)間20～65歲，年齡中位數(shù)（52.30±2.55）歲;文化程度：小學(xué)52例，初高中321例，大專及以上127例。病歷管理人員情況：均為女性，總計15名，年齡區(qū)間20～45歲，年齡中位數(shù)（32.50±2.30）歲;文化程度：中專1名，大專13名，本科1名。精細化管理實施前后所選門診患者病歷資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

①制定精細化管理流程。制作合頁式病歷檔案袋，封面包含就診患者的個人信息、手術(shù)方式、疾病類型等，以便隨時查看，封面內(nèi)左側(cè)填寫患者眼科病史，既往病史、檢查項目以及檢查結(jié)果等，右側(cè)標注手術(shù)計劃;修訂病歷質(zhì)量，查看病歷既往工作中發(fā)生的不足問題總結(jié)原因，并在結(jié)合病歷管理制度的基礎(chǔ)上修訂病歷歸檔要求，規(guī)范資料存放順序，打印存放順序表，粘貼病歷柜旁;病歷開架式分類管理，術(shù)前以準分子激光門診手術(shù)患者日期、姓名首字母排序，手術(shù)當日總手術(shù)患者編號2017120108/20，即說明手術(shù)和常志為2017年12月1日參與手術(shù)治療的20名患者中的第8名，以不同顏色標簽區(qū)分對應(yīng)的年度，以便有效查找，縮短查找時間;電子備份，以Excel等形式存儲紙質(zhì)檔案內(nèi)容，通過多種形式并存避免丟失等情況下導(dǎo)致的信息不全問題。

②精細化管理措施。病歷書寫管理培訓(xùn)，為了確保工作的有序開展，為醫(yī)護人員安排分批次培訓(xùn)，培訓(xùn)工作中著重強調(diào)病歷書寫規(guī)范、歸檔相關(guān)要求以及法律價值，從而提高醫(yī)護人員工作責任意識、信心、能力，對培訓(xùn)考核情況進行適當?shù)莫剳?。另外，向醫(yī)護工作人員普及準分子激光手術(shù)知識，強調(diào)該手術(shù)在門診的常見性，要求工作期間對術(shù)后患者病歷檔案重新編號、歸檔、錄入電腦，以便隨時查找患者個人信息。同時，一般導(dǎo)致病歷丟失的原因主要責任人是患者自身，例如患者就診前自己保管的病歷、報告單遺失、破損，復(fù)診時忘帶，從而導(dǎo)致一個患者多份病歷的情況，影響了病歷的完整性、連續(xù)性，準分子激光手術(shù)患者術(shù)后需進行多次復(fù)查，從而增加了患者自身原因?qū)е碌牟v丟失問題，醫(yī)護工作人員需向患者和家屬說明病歷有效保管的價值，制作合頁式檔案袋統(tǒng)一管理。

1.3? 觀察指標

記錄精細化管理實施期間病歷質(zhì)量、病歷歸檔以及病歷檔案管理人員績效考核情況。

1.4? 統(tǒng)計方法

基于SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件建立數(shù)據(jù)分析模型，對精細化管理實施期間研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。病歷質(zhì)量、病歷歸檔情況占比率等計數(shù)型指標以例（n）、率（%）的形式描述，采用χ2檢驗;病歷檔案管理人員績效考核評分均值等計量型指標以均數(shù)±標準差（x±s）的形式描述，采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 病歷質(zhì)量

精細化管理實施前、實施后病歷質(zhì)量情況：書寫不完整、涂改未簽字、整潔性差、報告單病歷質(zhì)量經(jīng)統(tǒng)計學(xué)計算差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 病歷歸檔情況

精細化管理實施前、實施后病歷歸檔情況：手術(shù)前后放置混淆、使用后歸檔不及時、病歷遺失、缺頁缺項經(jīng)統(tǒng)計學(xué)計算差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? 病歷檔案管理人員績效考核情況

精細化管理實施前病歷檔案管理人員績效考核合格率為73.33%（11/15）、考核評分為（88.0±4.5）分，精細化管理實施前病歷檔案管理人員績效考核合格率為100.00%（15/15）（χ2=4.615，P=0.032），考核評分為（98.0±1.8）分（t=7.991，P=0.000）。

3? 討論

當前，醫(yī)學(xué)觀念的進步，對醫(yī)療管理水平提出了更高的要求。病歷管理作為醫(yī)院管理工作的組成部分，管理工作落實情況直接影響患者就醫(yī)安全情況以及醫(yī)院整體管理水平，為患者再次入院就診提供有價值參考依據(jù)[4]。醫(yī)院管理工作中精細化管理即通過各個系統(tǒng)、科室整合后提供的管理服務(wù)工作，是一種管理方法，也是一種管理形式，從而整體上提高工作質(zhì)量，實現(xiàn)精益求精的目的[5]。精細化管理在準分子激光門診手術(shù)病歷管理中的應(yīng)用通過規(guī)范各個工作環(huán)節(jié)、完善工作制度，從而提高病歷管理質(zhì)量[6]。姜紅曉，曾麗慧，劉偉潔，張佩華研究指出，精細化管理落實到準分子手術(shù)病歷管理中提高了病歷質(zhì)量、護理工作效率以及準分子激光手術(shù)患者的安全性[7]。

試驗結(jié)果和胡桂興[8]研究結(jié)果有一致性，精細化管理實施后首頁質(zhì)量合格率、缺頁缺項率、醫(yī)患糾紛發(fā)生率、病歷檔案管理人員績效考核情況均優(yōu)于實施前（P<0.05）。

綜上所述，精細化管理可以成功提高門診手術(shù)病歷管理質(zhì)量，提高了患者就診的安全性、有效性。

[參考文獻]

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[7]? 姜紅曉，曾麗慧，劉偉潔，等.精細化管理在準分子激光門診手術(shù)病歷管理中的應(yīng)用[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2016，23（18）：85-86.

[8]? 胡桂興.精細化管理對于醫(yī)院病歷檔案管理水平的影響[J].辦公室業(yè)務(wù)，2019（10）：153-154，157.

（收稿日期：2019-11-25）