黃倚文，楊 益，蔡淑儀

佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院，廣東 佛山 528000

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease，CHD），簡(jiǎn)稱冠心病，是由于冠脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化而導(dǎo)致管腔堵塞，引起心肌缺氧、缺血甚至壞死的一類心臟病。WHO冠心病的臨床類型分為5類：心絞痛、心肌梗死、隱匿性冠心病、缺血性心臟病和猝死［1］。冠心病按照臨床表現(xiàn)有急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）和穩(wěn)定性冠心病兩種。ACS是冠心病中常見的一種，其起病急，病情重，由于冠脈中粥樣硬化斑塊的破裂，導(dǎo)致病理上顯示閉塞性血栓一組臨床綜合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛（unstble angina，UA）。臨床上在中老年男性和已絕經(jīng)女性以及有冠心病家族史的，或存在高血壓、糖尿病、吸煙、酗酒、高脂血癥、腹型肥胖等危險(xiǎn)因素的患者中發(fā)病率較高。ACS患者臨床表現(xiàn)較嚴(yán)重，發(fā)病前多有胸悶乏力等不適或活動(dòng)后氣促的現(xiàn)象，發(fā)病時(shí)經(jīng)常有表現(xiàn)為典型的胸骨后壓榨樣疼痛，伴隨出汗和心悸，嚴(yán)重可導(dǎo)致心律失常、心衰、低血壓休克甚至引發(fā)猝死，其嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)、日益升高的病死率、較嚴(yán)重的并發(fā)癥和不良預(yù)后情況等給患者的生活質(zhì)量和壽命帶來極大的威脅。

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的進(jìn)步和人們生活水平的提高，冠心病發(fā)病率也日益提高，而在其發(fā)病危險(xiǎn)因素中，血漿中低密度脂蛋白（Low Density Lipoprotein，LDL）占有重要作用。LDL是血漿中載脂蛋白的一種，是運(yùn)輸內(nèi)源性膽固醇到肝外組織的主要載體。當(dāng)各種因素導(dǎo)致的機(jī)體清除LDL-C的能力降低時(shí)，會(huì)引發(fā)動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣斑塊的形成。研究顯示［2］，機(jī)體LDL-C含量和濃度與冠心病發(fā)病率和嚴(yán)重程度呈明顯正相關(guān)關(guān)系，被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化的主要致病因子，也作為一個(gè)重要危險(xiǎn)因素指標(biāo)來評(píng)價(jià)個(gè)體患冠心病的概率［3-4］。因此，降低患者LDL-C至一定水平是冠心病防治中尤為重要的一部分。本研究分析比較了不同血清LDL-C在冠心病患者中的表達(dá)水平及其與冠心病患者預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院于2015年6月—2017年2月間的冠心病住院患者85例，其中男性53例，平均年齡（55.1±8.6）歲，女性33例，平均年齡（56.8±8.9）歲。85例患者中均通過病史采集、體格檢查、心電圖檢查、心臟彩超、冠狀動(dòng)脈造影等方式診斷確診為冠心病并收住院。所有患者均合并兩項(xiàng)或以上的冠心病危險(xiǎn)因素［5-7］。在樣本入選之前所有患者被要求服用他汀類降脂藥物等進(jìn)行降脂治療，樣本入選后檢測(cè)患者LDL-C水平，保證在追蹤期間血清LDL-C水平能夠保持在樣本入選前數(shù)值。樣本排除標(biāo)準(zhǔn)：患有肝腎疾病、惡性腫瘤等疾病者，近期出現(xiàn)嚴(yán)重外傷等意外情況者。所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 按LDL-C水平分組：在患者住院次日清晨空腹取靜脈血送檢，測(cè)定患者血清LDL-C水平。LDL-C試劑盒由寧波瑞源生物科技有限公司提供，根據(jù)試劑盒說明書按照步驟對(duì)患者的血清LDL-C水平進(jìn)行檢測(cè)［8］，并按照LDL-C水平分為高數(shù)值和低數(shù)值兩組，高數(shù)值組59例，平均LDL-C為（3.62±0.25）mmol/L；低數(shù)值組26例，平均LDL-C為（1.81±0.23）mmol/L。高數(shù)值，冠狀動(dòng)脈造影示左主干、左降支、左回旋支或右冠狀動(dòng)脈中至少有1支管腔直徑狹窄≥50%患者有26例，占44.1%；未發(fā)生狹窄者患者或狹窄程度＜50%有33例，占55.9%。低數(shù)值組，至少一支血管管腔直徑狹窄≥50%患者有11例，占42.3%，未發(fā)生狹窄者患者或狹窄程度＜50%有15例，占57.7%。兩組冠狀動(dòng)脈狹窄程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。且兩組的性別、年齡、血壓值、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、糖尿病、吸煙和腦梗死等危險(xiǎn)因素，以及其他一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2.2 標(biāo)本采集：采集患者血液進(jìn)行LDL-C、HDL-C、apoA-I（載脂蛋白A）、apoB（載脂蛋白B）、脂蛋白a、TC、TG等指標(biāo)的檢測(cè)。要求患者在采血之前空腹至少8 h，于住院第二天清晨采血，采血部位為肘靜脈，采血量為10 ml，采血后要求立即以3 500 r/min的速度離心15 min并做好標(biāo)記，以上所有指標(biāo)的檢測(cè)均要求在3 h內(nèi)完成［9］。LDL-C、HDL-C試劑盒，apoA-I、apoB試劑盒，TC、TG和葡萄糖檢測(cè)試劑盒均由寧波瑞源生物科技有限公司提供；脂蛋白a檢測(cè)試劑盒由武漢明德生物科技股份有限公司提供。以上所有指標(biāo)均采用OLYMPUSAU600型全自動(dòng)生化檢測(cè)儀進(jìn)行檢測(cè)。

表1 兩組一般臨床資料對(duì)比

1.2.3 隨訪方式:對(duì)參與實(shí)驗(yàn)的85例冠心病患者進(jìn)行2年的隨訪。隨訪方式包含：電話隨訪、微信、QQ或電子郵件等電子隨訪、定期門診檢查、復(fù)查記錄等。隨訪時(shí)間范圍為20～25個(gè)月，平均時(shí)間為（22.3±0.46）個(gè)月，隨訪起點(diǎn)為實(shí)驗(yàn)開始時(shí)，隨訪終點(diǎn)為冠心病事件再發(fā)，包括：再發(fā)不穩(wěn)定心絞痛、再發(fā)急性心肌梗死入院和心源性猝死，以及因各種因素導(dǎo)致的冠心病病情加重需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)LDL-C、HDL-C等檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析;以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪兩年患者冠心病再發(fā)病情況

隨訪兩年，患者的冠心病再發(fā)病情況為：高數(shù)值組再發(fā)不穩(wěn)定心絞痛者10例，再發(fā)急性心肌梗死入院者8例，入院行冠脈介入或冠脈搭橋手術(shù)者3例，發(fā)生心源性猝死者1例。高數(shù)值組冠心病再發(fā)病總?cè)藬?shù)為22例，失訪人數(shù)1例。低數(shù)值組再發(fā)不穩(wěn)定心絞痛者1例，再發(fā)急性心肌梗死入院者1例，無患者入院行冠脈介入或冠脈搭橋手術(shù)和發(fā)生心源性猝死。低數(shù)值組冠心病再發(fā)病總?cè)藬?shù)為2例，失訪人數(shù)0例。兩組冠心病再發(fā)總?cè)藬?shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

通過兩組臨床生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果顯示，高數(shù)值組的apoB、脂蛋白a、TC檢測(cè)值明顯高于低數(shù)值組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），高數(shù)值組的HDL-C檢測(cè)值明顯低于低數(shù)值組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組的TG檢測(cè)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。此外，相關(guān)性分析結(jié)果顯示，LDL-C與apoB、脂蛋白a、TC、D-二聚體成正相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)分別為： 0.451、0.297、0.366、0.329，且P＜0.05。LDL-C與HDL-C呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)為：－0.335，且P＜0.05。LDL-C與apoA-I、TG無相關(guān)關(guān)系。見表3。

表2 兩組患者冠心病再發(fā)病情況 例（%）

表3 兩組臨床生化指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組臨床生化指標(biāo)比較（±s）

組別高數(shù)值組（n=59）低數(shù)值組（n=59）tP LDL-C（mmol/L）3.62±0.25 1.81±0.23 58.620＜0.05 HDL-C（mmol/L）0.95±0.11 1.65±0.15 37.870＜0.05 apoA-I（g/L）1.34±0.18 1.35±0.21 0.910＜0.05 apoB（g/L）1.18±0.29 0.62±0.11 9.490＜0.05脂蛋白a（mg/L）651.73±488.53 433.62±352.63 2.269＜0.05 TC（mmol/L）4.94±0.18 4.20±0.24 15.760＜0.05 TG（mmol/L）1.60±0.09 1.59±0.11 0.133＜0.05

2.3 冠心病患者危險(xiǎn)因素分析結(jié)果

采用多元邏輯回歸對(duì)各危險(xiǎn)因素與冠心病患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，LDL-C、HDL-C、apoB、TC和吸煙等指標(biāo)均是冠心病的危險(xiǎn)因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；校正了患者年齡、吸煙、高血壓、糖尿病等因素后，僅剩LDL-C和TC為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 冠心病患者危險(xiǎn)因素分析結(jié)果

3 討論

近年來冠心病發(fā)病率日益提高，冠心病的主要病理生理學(xué)變化是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所引發(fā)的冠脈血管管腔阻塞，繼而引發(fā)程度不同的心肌缺血［10-13］。以往冠心病好于年齡大于65歲的老年人，近年來由于生活水平的提高和人們飲食習(xí)慣的改變，冠心病的發(fā)病有明顯年輕化的趨勢(shì)，本研究中兩組的平均年齡均為55歲左右，也說明了這一點(diǎn)。明確冠心病患者發(fā)病危險(xiǎn)因素，對(duì)預(yù)防冠心病尤為重要。血漿LDL作為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在冠心病發(fā)病和預(yù)后等關(guān)系中占有重要地位。

LDL是血漿中載脂蛋白的一種，是運(yùn)輸內(nèi)源性膽固醇到肝外組織的主要載體。有文獻(xiàn)研究顯示［14］，LDL是冠心病發(fā)病的病理學(xué)基本要素。由于LDL體積比較小，當(dāng)穿透內(nèi)膜時(shí)容易潴留至動(dòng)脈內(nèi)皮下方，當(dāng)各種因素導(dǎo)致其被氧化修飾后也就隨即吸引巨嗜細(xì)胞攝取變?yōu)榕菽?xì)胞。多個(gè)泡沫細(xì)胞破裂后會(huì)釋放出許多膽固醇顆粒，因此就形成了動(dòng)脈粥樣硬化中斑塊的脂質(zhì)池核心部分，是構(gòu)成粥樣斑塊核心（脂質(zhì)池）的主要成分［15-17］。因此，LDL是動(dòng)脈粥樣硬化性脂蛋白，構(gòu)成了冠心病發(fā)病的病理學(xué)基本要素。當(dāng)各種因素導(dǎo)致的機(jī)體清除LDL-C的能力降低時(shí)，會(huì)引發(fā)動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣斑塊的形成。LDL不斷升高以及有研究顯示［18］，氧化后的LDL顆粒水平增高是機(jī)體重要的致炎因子，其激活會(huì)使得斑塊脂質(zhì)的核心在內(nèi)皮下酶水解后不斷增長(zhǎng)。此外，循環(huán)氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）還可以改變內(nèi)皮細(xì)胞功能，促進(jìn)單核細(xì)胞和脂質(zhì)進(jìn)入血管內(nèi)膜，加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展過程，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。氧化后的LDL顆粒又稱為ox-LDL，是LDL通過氧自由基的氧化反應(yīng)生成丙二醛，再與LDL中賴氨酸殘基發(fā)生化學(xué)修飾反應(yīng)而生成。形成泡沫細(xì)胞的關(guān)鍵一步是ox-LDL被血管內(nèi)皮平滑肌細(xì)胞和巨噬細(xì)胞吞噬，ox-LDL還具有趨化單核細(xì)胞的作用，這樣單核細(xì)胞在脈管的發(fā)病部位能夠快速集聚，繼而加速形成了粥樣斑塊［19］。有研究結(jié)果也同樣顯示［20］，ox-LDL參與了冠心病患者包括穩(wěn)定性心絞痛、急性冠脈綜合征等早期的病理學(xué)病變的形成，在冠心病患者中ox-LDL呈現(xiàn)高表達(dá)狀態(tài)，與冠脈病變程度和粥樣斑塊形成密切相關(guān)。還有研究結(jié)果顯示［21］，冠狀動(dòng)脈狹窄支數(shù)增加也與機(jī)體LDL水平和ox-LDL水平有密切關(guān)系。由于各種炎癥的改變會(huì)導(dǎo)致全身炎癥標(biāo)志物量的升高，當(dāng)血管慢性炎癥性病變發(fā)病率持續(xù)升高時(shí)，機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷也保持一個(gè)持續(xù)的狀態(tài)。此時(shí)循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目不斷升高，冠狀動(dòng)脈斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)也不斷增大，繼而會(huì)導(dǎo)致急性冠脈綜合征發(fā)病，甚至危及患者生命?；颊邉?dòng)脈粥樣硬化水平的有力性指標(biāo)之一就是頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度，也同樣驗(yàn)證得機(jī)體LDL水平和ox-LDL水平與動(dòng)脈粥樣硬化水平有直接的關(guān)聯(lián)。

因此，LDL-C在體內(nèi)的含量作為一個(gè)獨(dú)立因素與冠心病發(fā)病率、嚴(yán)重性和預(yù)后等密切相關(guān)，是動(dòng)脈粥樣硬化的重要致病基礎(chǔ)，是評(píng)價(jià)個(gè)體罹患冠心病的重要指標(biāo)［22-23］。本研究顯示，隨訪兩年后，高數(shù)值組于兩年內(nèi)再發(fā)冠心病的數(shù)量和比例明顯多于低數(shù)值組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果說明，LDL與冠心病患者的預(yù)后密切相關(guān)，與既往研究結(jié)果一致。脂蛋白a具有類似與LDL-C的化學(xué)結(jié)構(gòu)，屬于有apoB100與apoA通過二硫鍵結(jié)合而成的之類中分子化合物，脂蛋白a的發(fā)現(xiàn)是對(duì)LDL-C結(jié)構(gòu)的研究，主要受遺傳因素影響，但不受體質(zhì)量和降脂藥物、飲食和性別及吸煙等因素影響，80%正常人血液脂蛋白a未超過200 mg/L，呈偏態(tài)分布。有報(bào)道［24］指出，脂蛋白a能起到加快血栓形成和動(dòng)脈硬化效果。另外，也有研究指出，冠狀動(dòng)脈硬化狹窄程度和脂蛋白a呈正相關(guān)，脂蛋白a濃度會(huì)因冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)越多而越高。美國成人血脂異常防治指南中表示，在缺血性心血管疾病中將降低LDL-C水平作為第一防治目標(biāo)。這說明LDL含量是已經(jīng)證實(shí)的冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，如果能控制并降低LDL-C水平，就能改善患者預(yù)后和生存質(zhì)量，降低冠心病的病死率和致殘率。本研究中的各危險(xiǎn)因素與冠心病患者進(jìn)行多元邏輯回歸分析結(jié)果顯示，LDL-C、HDL-C、apoB、TC、吸煙等指標(biāo)均是冠心病的危險(xiǎn)因素。但是當(dāng)校正了患者年齡、吸煙、高血壓、糖尿病等相關(guān)因素后，僅剩下LDL-C和TC為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一結(jié)果也與既往研究相吻合。還有文獻(xiàn)表明［25-26］，當(dāng)降低冠心病患者的LDL-C水平到2.0 mmol/L以下時(shí)在臨床的獲益更大。

綜上所述，冠心病患者的LDL-C水平明顯增高，且LDL-C呈現(xiàn)高數(shù)值的患者再發(fā)冠心病事件如急性冠脈綜合征的幾率較大。患者LDL-D水平是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在心血管時(shí)間中至關(guān)重要，與患者的預(yù)后和生活質(zhì)量密切相關(guān)。LDL-C的含量與LDL-C與機(jī)體apoB、脂蛋白a、TC指標(biāo)呈正相關(guān)關(guān)系，與機(jī)體HDL-C指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。當(dāng)矯正患者年齡、吸煙、高血壓、糖尿病等因素后，LDL-C與TC均為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此降低患者LDL-C至一定水平是冠心病防治中尤為重要的一部分。在臨床上應(yīng)該積極采取控制并降低患者LDL-C水平的治療方法，這樣才能對(duì)降低冠心病發(fā)病率，控制冠心病病情進(jìn)展，改善冠心病患者的生活質(zhì)量和預(yù)后有積極意義。