柳學(xué)梅周玉華陳素芝

1. 汕頭市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 汕頭 515031; 2. 汕頭市中心醫(yī)院 護(hù)理部，廣東 汕頭 515031

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)是醫(yī)院獲得性肺炎的一種重要類(lèi)型，VAP是患者在進(jìn)行機(jī)械通氣后48 h到拔管48 h之內(nèi)出現(xiàn)的一種肺炎[1]。我院醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)統(tǒng)計(jì)于《質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)》中信息顯示醫(yī)院的機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率達(dá)5～ 55‰，VAP發(fā)生后患者會(huì)發(fā)生脫機(jī)困難，進(jìn)而對(duì)患者生命產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[2]。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)作為醫(yī)院ICU 常用感染監(jiān)測(cè)方法，能重點(diǎn)了解某群體或某病種在院感染情況，進(jìn)一步采取針對(duì)性的防控措施[3-4]。我們回顧性分析我院2018年1月至12月ICU 實(shí)施機(jī)械通氣患者303人運(yùn)用常規(guī)護(hù)理聯(lián)合目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，及2019 年1 月至12月的采取細(xì)節(jié)管理聯(lián)合目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的ICU 機(jī)械通氣患者306人進(jìn)行對(duì)比，研究方法及結(jié)果具體如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析我院2018年1月至12月ICU 采取常規(guī)護(hù)理聯(lián)合目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的實(shí)施機(jī)械通氣患者303人(為實(shí)施前組)，及我院2019年1月至12月的ICU 機(jī)械通氣患者306人進(jìn)行細(xì)節(jié)管理聯(lián)合目標(biāo)性監(jiān)測(cè)干預(yù)(為實(shí)施后組)。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者均為ICU 經(jīng)口氣管插管、經(jīng)鼻氣管插管、氣管切開(kāi)進(jìn)行機(jī)械通氣48 h以上以及脫機(jī)拔管48 h內(nèi)(含此時(shí)間段轉(zhuǎn)出患者)。排除標(biāo)準(zhǔn):①轉(zhuǎn)入ICU 前已出現(xiàn)肺部感染;②患者進(jìn)行骨科手術(shù)后對(duì)體位有特殊要求;③進(jìn)入ICU 前就已被科室預(yù)測(cè)死亡。根據(jù)護(hù)理方法的不同分為2組:實(shí)施前組行常規(guī)護(hù)理聯(lián)合目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，含303例患者，男197例，女106例，年齡14～99歲，平均年齡(55.25±42.56)歲;實(shí)施后組行細(xì)節(jié)管理聯(lián)合目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，含306 例患者，男199例，女107例，年齡15～94歲，平均年齡(54.87±40.98)歲。2組在一般資料上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)

2組均進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，主要有:①通過(guò)杏林醫(yī)院感染系統(tǒng)匯總分析VAP 的發(fā)生率;②監(jiān)測(cè)床頭抬高合格率;③監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生依從性;④監(jiān)測(cè)口腔清潔率。

1.2.2 護(hù)理方法

實(shí)施前組行常規(guī)護(hù)理，具體操作方法為:①應(yīng)用自制床頭角度器將患者的床頭抬高30～45°，預(yù)防患者出現(xiàn)誤吸嗆咳等情況;②應(yīng)用棉球進(jìn)行口腔護(hù)理，6 h 1 次;③將氣囊的壓力控制在25～30 cmH2O 之間，8 h監(jiān)測(cè)1次;④管床醫(yī)生查房時(shí)填寫(xiě)《汕頭市中心醫(yī)院ICU 呼吸機(jī)、中心靜脈置管、導(dǎo)尿管撤管指征評(píng)估單》，評(píng)估患者是否有留置管道的必要性;⑤對(duì)患者進(jìn)行計(jì)劃性喚醒，評(píng)估撤機(jī)時(shí)間點(diǎn)。分析2018 年目標(biāo)性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及追溯每一例VAP發(fā)病的案例，發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣患者床頭抬高合格率、口腔清潔率低，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不高，護(hù)理培訓(xùn)監(jiān)督管理不足，護(hù)理人員意識(shí)不強(qiáng)。

實(shí)施后組在實(shí)施前組的基礎(chǔ)上，遵循注重細(xì)節(jié)、立足專(zhuān)業(yè)、科學(xué)量化三個(gè)原則，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理干預(yù):①建立感控MDT 團(tuán)隊(duì)，其中包括ICU、護(hù)理部、院感科、設(shè)備科、總務(wù)科、檢驗(yàn)科等科室，制訂完善ICU 醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，指定ICU 感控質(zhì)控員8名，保證每一個(gè)班次均有質(zhì)控員。②完善科室醫(yī)院感染管理小組工作制度，修訂工作流程指引:《沖洗式口護(hù)牙刷操作流程及流程圖解》、《各種類(lèi)型呼吸機(jī)消毒流程圖解》、《人工氣道患者吸痰操作流程及要點(diǎn)說(shuō)明》、《密閉式氣管內(nèi)吸痰操作流程及要點(diǎn)說(shuō)明》、《聲門(mén)下吸痰操作流程及要點(diǎn)說(shuō)明》、《人工氣道濕化操作流程及要點(diǎn)說(shuō)明》等。③針對(duì)護(hù)理監(jiān)督管理上的不足，制訂《汕頭市中心醫(yī)院VAP預(yù)防措施落實(shí)情況登記表》，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的質(zhì)控員負(fù)責(zé)檢查填寫(xiě)，內(nèi)容包括是否嚴(yán)格手衛(wèi)生、吸痰是否嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、使用呼吸機(jī)患者無(wú)禁忌時(shí)床頭是否抬高30～45°、呼吸機(jī)管道是否按要求更換、口腔清潔度是否合格、氣管導(dǎo)管氣囊壓力是否合格，質(zhì)控員每日根據(jù)實(shí)際情況登記《臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)登記表》，每月不定時(shí)檢查手衛(wèi)生依從性并登記于《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性觀察表》;護(hù)士長(zhǎng)每天堅(jiān)持5次查房監(jiān)督措施有效落實(shí)。④實(shí)施ICU 護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，包含專(zhuān)題培訓(xùn)，如手衛(wèi)生、院感相關(guān)知識(shí)、將VAP 預(yù)防措施列入培訓(xùn)考核內(nèi)容，培訓(xùn)當(dāng)月進(jìn)行相應(yīng)的考核，重點(diǎn)對(duì)象為保潔員、新入職、新入科護(hù)士及醫(yī)生，確保人人知曉VAP 的預(yù)防，并成為監(jiān)督與被監(jiān)督的對(duì)象。⑤質(zhì)控員每月培訓(xùn)及例會(huì)反饋存在問(wèn)題并列出整改措施。⑥設(shè)備上改良:避免自制床頭角度器老化缺失，引進(jìn)具有床頭角度器的新型電動(dòng)病床，提高床頭抬高30～45°的依從性;完善洗手設(shè)施提高手衛(wèi)生依從性;護(hù)士工作站放置自制消毒套件(小包裝含氯消毒液、消毒毛巾)及消毒濕巾，讓共用物品使用后消毒工作隨手可做。⑦口腔及呼吸道護(hù)理方面:口腔護(hù)理采用“沖洗式口護(hù)牙刷”進(jìn)行，為患者口腔護(hù)理時(shí)應(yīng)側(cè)重檢查氣管導(dǎo)管處的氣囊壓力值;氣囊壓力管理應(yīng)用氣囊測(cè)壓表控制在25～30 cmH2O，4 h 進(jìn)行1 次監(jiān)測(cè);應(yīng)用MR850 濕化器、RT380呼吸機(jī)回路，對(duì)患者采取密閉式吸痰，保持患者的呼吸道通暢。⑧對(duì)監(jiān)測(cè)記錄情況進(jìn)行回顧及整理，每月及每季度自查，對(duì)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，并將結(jié)果公布。院感科及護(hù)理部每季度下臨床質(zhì)控督導(dǎo)，指出存在問(wèn)題，協(xié)助科室制定對(duì)策。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比2組的一般資料、VAP 發(fā)生率、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率、床頭抬高合格率、手衛(wèi)生依從性及口腔清潔率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)文中數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例次，百分比或千分比表示，采用卡方檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP發(fā)生率、床頭抬高合格率,口腔清潔率比較

實(shí)施前組的VAP發(fā)生率為13.42‰，高于實(shí)施后組的3.34‰，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);實(shí)施前組的床頭抬高合格率為51.40%，低于實(shí)施后組的95.65%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);實(shí)施前組的口腔清潔率為51.27%，低于實(shí)施后組的89.74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 VAP發(fā)生率、床頭抬高合格率、口腔清潔率比較

2.2 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率的比較

經(jīng)干預(yù)后，實(shí)施后組的發(fā)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率為0.65%，低于實(shí)施前組的3.96%，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率的比較(n,%)

2.3 2組醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的比較

實(shí)施前組的觀察總?cè)舜螢?51次，實(shí)施后組的觀察總?cè)舜螢?44次。經(jīng)不同干預(yù)后，實(shí)施后組的手衛(wèi)生依從性為92.21%(225/244×100%)，高于實(shí)施前組的70.92%(178/251×100%)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

VAP 是指進(jìn)行機(jī)械通氣的患者所發(fā)生的肺炎，包括在48 h內(nèi)進(jìn)行過(guò)機(jī)械通氣的患者，患者在發(fā)生VAP后有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者個(gè)人、患者家屬、醫(yī)院都會(huì)產(chǎn)生不同程度的損失[5-6]。不論是發(fā)展中國(guó)家還是發(fā)達(dá)國(guó)家，VAP 都是ICU 最為常見(jiàn)的一種院內(nèi)感染，有研究[7]顯示隨著1 例VAP患者的增加，患者家庭則需多支出10.38萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)用，在ICU 的滯留時(shí)間及總住院時(shí)間都會(huì)有相應(yīng)的延長(zhǎng)。細(xì)節(jié)管理作為一種管理理念和技術(shù)，通過(guò)系統(tǒng)化、精細(xì)化，程序化、標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)據(jù)化的手段，組織管理各項(xiàng)工作精確、高效、協(xié)調(diào)和持續(xù)運(yùn)行。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)是一種常用于醫(yī)院ICU 的一種檢測(cè)方法，有重點(diǎn)地對(duì)ICU 中患者發(fā)生某種疾病或出現(xiàn)感染的情況進(jìn)行監(jiān)視，以提高此種病種或感染減少發(fā)生的情況[8-9]。但因?yàn)镮CU 的常規(guī)護(hù)理常存在人員流動(dòng)性大，工作繁忙以至沒(méi)有時(shí)間進(jìn)行有效的預(yù)防機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP 的相關(guān)培訓(xùn)，對(duì)感染的認(rèn)識(shí)不足及監(jiān)督管理措施落實(shí)上的不足等原因均使機(jī)械通氣患者出現(xiàn)VAP的概率增加。雖然近年來(lái)國(guó)內(nèi)ICU 的護(hù)理干預(yù)在預(yù)防院內(nèi)感染方面有了很大提高，但我國(guó)的VAP 感染依然高于美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家[10]。因此，改進(jìn)ICU 中的護(hù)理干預(yù)手段對(duì)機(jī)械通氣患者不繼發(fā)VAP有著重要意義。

實(shí)施細(xì)節(jié)管理聯(lián)合目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的護(hù)士均受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，不僅對(duì)科室情況有徹底的了解，對(duì)感染控制也有著較為成熟的認(rèn)知，對(duì)ICU 機(jī)械通氣患者的護(hù)理干預(yù)不僅可以從專(zhuān)業(yè)的角度進(jìn)行，也可以更加專(zhuān)注。培訓(xùn)中的手衛(wèi)生、口腔護(hù)理、VAP 的預(yù)防等宣傳教育對(duì)護(hù)士在護(hù)理患者過(guò)程中可以直接有效地切斷感染源;監(jiān)視中發(fā)現(xiàn)入科患者的咽拭子和痰培養(yǎng)的檢查中缺漏較多，針對(duì)該問(wèn)題，每日痰標(biāo)本檢查由護(hù)士篩查醫(yī)囑及執(zhí)行情況，保證篩查準(zhǔn)時(shí)且準(zhǔn)確執(zhí)行。我們研究結(jié)果顯示細(xì)節(jié)管理聯(lián)合目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的患者VAP發(fā)生率、床頭抬高合格率，口腔清潔率、手衛(wèi)生依從性均得到較大程度的改善及提升，原因?yàn)榧?xì)節(jié)管理將護(hù)理過(guò)程細(xì)化，注重將患者的床頭抬高并及時(shí)為患者處理口腔衛(wèi)生狀態(tài)，保持患者的口腔清潔，進(jìn)行吸痰操作，查看管道更換情況、進(jìn)而降低VAP 發(fā)生率;細(xì)節(jié)管理聯(lián)合目標(biāo)性監(jiān)測(cè)組對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生的檢查也顯示其手衛(wèi)生依從性顯著高于常規(guī)護(hù)理組，原因?yàn)榧?xì)節(jié)管理聯(lián)合目標(biāo)性監(jiān)測(cè)組對(duì)護(hù)理干預(yù)人員不僅在干預(yù)前進(jìn)行學(xué)習(xí)培養(yǎng)，還會(huì)在干預(yù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，總結(jié)問(wèn)題。進(jìn)行嚴(yán)格的檢查和有效的監(jiān)督與被監(jiān)督，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行反復(fù)的檢查與核對(duì)，并制定對(duì)策。較以往的常規(guī)護(hù)理可以很大程度上減少I(mǎi)CU 患者的VAP 發(fā)生率，對(duì)臨床護(hù)理有著重要的意義。

綜上所述，細(xì)節(jié)管理在臨床護(hù)理具有應(yīng)用價(jià)值，聯(lián)合目標(biāo)性監(jiān)測(cè)運(yùn)用于預(yù)防ICU 患者出現(xiàn)VAP上有著較好的干預(yù)效果，可以降低VAP 發(fā)生率及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率。