李 帥湛喜梅張冠男趙愛國劉 靜張棕帆王文勝

河南大學(xué) 第一附屬醫(yī)院，河南 開封 475000

甲狀腺乳頭狀癌是指發(fā)生于頭頸部的常見惡性腫瘤之一，臨床上大部分患者均以偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)腫塊作為主訴入院接受診治[1]。相關(guān)研究報(bào)道顯示，頸淋巴結(jié)陰性(cN0)期甲狀腺乳頭狀癌患者可能引起淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從而嚴(yán)重威脅患者的生命健康安全[2]。且隨著國內(nèi)外相關(guān)研究的逐漸深入，越來越多的研究證實(shí)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對患者的長期預(yù)后具有直接影響[3]。迄今為止，關(guān)于cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者是否進(jìn)行頸清除及清除范圍均存在一定的爭議:頸清除可能對患者造成創(chuàng)傷，不利于預(yù)后;頸清除可有效降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，從而有效改善預(yù)后。有研究報(bào)道[4]表明，對cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者而言，不論原發(fā)病灶位于哪個(gè)部位，Ⅳ區(qū)均是腺外轉(zhuǎn)移的首站，亦是轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高的部位。由此，筆者認(rèn)為同期處理腫瘤原發(fā)病灶及同側(cè)的Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)可作為cN0期甲狀腺乳頭狀癌的有效治療方案。鑒于此，本文通過研究甲狀腺全切與頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃聯(lián)用對cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者甲狀旁腺激素(PTH)、血Ca2+、CD3+、CD4+、CD8+水平的影響，旨在為臨床cN0 期甲狀腺乳頭狀癌患者提供一種積極有效的手術(shù)治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年2月-2013年12月在我院接受診治的120例cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料，以隨機(jī)抽簽法將其等分為聯(lián)合組、參照組。聯(lián)合組男性患者與女性患者人數(shù)比:36/24;年齡:最小22歲，最大77歲，平均(46.57±10.39)歲;原發(fā)灶直徑:0.7～1.7 cm，平均(1.10±0.22)cm;病變部位:單側(cè)病變52例，雙側(cè)病變8例。參照組男性患者與女性患者人數(shù)比:37/23;年齡:最小21歲，最大78歲，平均(46.68±10.41)歲;原發(fā)灶直徑:0.8～1.7 cm，平均(1.12±0.21)cm;病變部位:單側(cè)病變51例，雙側(cè)病變9例。兩組在基本資料方面對比，差異不顯著(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]:①所有研究對象均由手術(shù)病理組織活檢確診為cN0期甲狀腺乳頭狀癌;②年齡在18～80歲之間;③既往無甲狀腺或頸部手術(shù)治療史;④接受碘-131治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①入院前30 d內(nèi)接受過可能對相關(guān)指標(biāo)造成影響的各類治療者;②合并嚴(yán)重感染性疾病、全身免疫系統(tǒng)疾病者;③伴有其他惡性腫瘤疾病者;④交流溝通障礙或存在精神疾病者;⑤正接受其他研究者;⑥入院前已發(fā)生轉(zhuǎn)移者。已獲得納入對象同意，并得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

參照組予以甲狀腺全切治療?；颊呔⊙雠P位，適當(dāng)墊高肩部，行氣管插管全身麻醉處理，在頸前順著皮紋作一長度約為6 cm 的弧形領(lǐng)式切口。依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，暴露甲狀腺;對可疑結(jié)節(jié)予以切除，并送快速冰凍病理檢查;確定為甲狀腺乳頭狀癌后，結(jié)扎切斷甲狀腺動(dòng)脈、靜脈，鈍性分離甲狀腺峽部，完成甲狀腺側(cè)葉的切除，盡量避免對甲狀旁腺及喉返神經(jīng)造成損害。止血完成后置入引流管，并逐層縫合切口。

聯(lián)合組在甲狀腺全切的基礎(chǔ)上予以頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃治療。具體方式如下:待原發(fā)病灶切除完成后，充分暴露雙側(cè)的喉返神經(jīng)，并切開頸總動(dòng)脈鞘，對沿喉返神經(jīng)分布的淋巴脂肪組織予以清掃;繞過喉返神經(jīng)內(nèi)側(cè)，對氣管周圍及器官前淋巴結(jié)與脂肪進(jìn)行清掃，盡量避免對甲狀旁腺及喉返神經(jīng)造成損害。

1.3 觀察指標(biāo)

分別比較兩組PTH、血Ca2+，手術(shù)前后CD3+、CD4+、CD8+水平，術(shù)后并發(fā)癥控制效果以及術(shù)后3年局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測術(shù)后5 d、術(shù)后5個(gè)月的PTH 水平，具體操作務(wù)必以購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司的相關(guān)試劑盒說明書進(jìn)行。通過偶氮胂Ⅲ測定法測定術(shù)后5 d、術(shù)后5個(gè)月的血Ca2+水平。采用流式細(xì)胞儀檢測術(shù)前1 d、術(shù)后7 d的CD3+、CD4+、CD8+水平。術(shù)后并發(fā)癥主要涵蓋甲狀旁腺損傷、飲水嗆咳、聲嘶、呼吸困難。采用LOGIQ7 型彩色超聲診斷儀聯(lián)合組局部復(fù)發(fā)以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用IBM SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以[n(%)]為計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行表示，行χ2檢驗(yàn)。以(Mean±SD)為計(jì)量數(shù)據(jù)，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后PTH、血Ca2+水平對比

術(shù)后5個(gè)月時(shí)聯(lián)合組PTH、血Ca2+水平均高于參照組(P＜0.05)。見表1。

2.2 手術(shù)前后CD3+、CD4+、CD8+水平對比

術(shù)后聯(lián)合組CD3+、CD4+水平高于參照組，而CD8+水平低于參照組(P＜0.05)。見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥控制效果對比

聯(lián)合組與參照組在術(shù)后甲狀旁腺損傷、飲水嗆咳、聲嘶、呼吸困難發(fā)生率方面比較均不明顯(均P＞0.05)。見表3。

表1 術(shù)后5 d、5個(gè)月時(shí)兩組的PTH、血Ca2+水平(例,±s)

表2 術(shù)前及術(shù)后5個(gè)月CD3+、CD4+、CD8+水平(%,±s)

表3 術(shù)后并發(fā)癥控制效果(例,%)

2.4 術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況對比

聯(lián)合組術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率低于參照組(均P＜0.05)。見表4。

表4 術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況(例,%)

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)預(yù)后良好，但易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，繼而影響預(yù)后，而Ⅳ區(qū)屬于甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的第一站，因其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，加之位置相對隱秘，體檢時(shí)不易觸及，且受氣道與甲狀腺自身等因素的影響，術(shù)前無法有效確診Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[6-8]。目前，國內(nèi)外針對頸部淋巴結(jié)陽性的甲狀腺乳頭狀癌患者實(shí)施頸淋巴結(jié)清掃術(shù)已獲得共識，然而對于cN0 期甲狀腺乳頭狀癌是否應(yīng)予以頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)及清掃范圍尚且存在一定的爭議，且進(jìn)行淋巴結(jié)清掃的時(shí)機(jī)仍是研究者關(guān)注的重點(diǎn)[9-11]。既往，臨床上針對該類患者的治療方案主要有兩種:其一是主張針對cN0 期甲狀腺乳頭狀癌患者不宜行頸淋巴結(jié)清掃，原因在于手術(shù)造成的傷害以及術(shù)后功能障礙等會極大地影響患者的生存質(zhì)量[12];其二是主張針對cN0期甲狀腺乳頭狀癌行頸淋巴結(jié)清掃，理由在于甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，一旦出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可能導(dǎo)致廣泛浸潤和 (或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生，進(jìn)一步使得臨床治療難度增加，不利于患者的預(yù)后[13-14]。

PTH 屬于多肽類激素之一，主要是由甲狀旁腺主細(xì)胞分泌，主要用于鈣磷代謝的調(diào)節(jié)，可有效反映甲狀旁腺功能，而血Ca2+水平的檢測同樣有利于評估機(jī)體甲狀旁腺功能。唐志強(qiáng)等人研究證實(shí)[15]:甲狀腺全切術(shù)聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃治療甲狀腺乳頭狀癌，術(shù)后1、3、5 d 的PTH、血Ca2+水平下降幅度明顯高于未清掃組。本文結(jié)果顯示，術(shù)后5個(gè)月時(shí)聯(lián)合組PTH、血Ca2+水平均高于參照組。導(dǎo)致兩項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)生差異的主要原因可能與研究對象選取存在差異及樣本量較少有關(guān)。本文結(jié)果說明，聯(lián)合組治療術(shù)式可顯著改善cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者的血Ca2+、PTH 水平。分析原因，聯(lián)合組治療術(shù)式較為靈活，可在腔鏡直視條件下進(jìn)行手術(shù)，有助于為術(shù)者提供較為清晰的術(shù)野，進(jìn)一步減少手術(shù)過程中對患者重要組織造成不必要損傷，繼而對患者的術(shù)后早日康復(fù)起到積極促進(jìn)作用[16]。

CD3+、CD4+和CD8+均是目前臨床上廣泛用于反映機(jī)體免疫功能的敏感指標(biāo)，即CD3+、CD4+水平的降低以及CD8+水平的升高，往往表明了機(jī)體免疫功能的下降。術(shù)后聯(lián)合組CD3+、CD4+水平高于參照組，而CD8+水平低于參照組，這提示了兩種治療術(shù)式均會導(dǎo)致cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者的免疫功能降低，但聯(lián)合組治療術(shù)式對患者的免疫功能的影響程度較小。主要原因可能和聯(lián)合組治療術(shù)式對患者造成的創(chuàng)傷較小有關(guān)。該治療術(shù)式主要是在原切口的基礎(chǔ)上實(shí)施頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃，因此有效降低組織損傷程度、縮短手術(shù)時(shí)間，且對外觀及頸部功能無明顯影響，有效減輕了手術(shù)對患者造成的應(yīng)激反應(yīng)[17-18]。另外，聯(lián)合組與參照組在術(shù)后甲狀旁腺損傷、飲水嗆咳、聲嘶、呼吸困難發(fā)生率方面比較均不明顯，表明聯(lián)合組治療術(shù)式不會增加cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率。原因可能是頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃屬于功能性手術(shù)，有利于甲狀旁腺功能的完全暴露，繼而可避免術(shù)后功能障礙和并發(fā)癥的發(fā)生幾率。楊雨燕等人的研究報(bào)道[19]同樣證實(shí)，預(yù)防性頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃對cN0期甲狀腺乳頭狀癌的療效顯著，且安全性較好。本文結(jié)果還顯示了聯(lián)合組局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率低于參照組。焦計(jì)凱等人通過研究發(fā)現(xiàn)[20]，甲狀腺全切術(shù)聯(lián)合預(yù)防性頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)可一次性根治cN0期甲狀腺乳頭狀癌，降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。這與本研究結(jié)果一致。究其原因，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率＞50%，且均為隱匿性轉(zhuǎn)移，通過頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃可有效阻斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的途徑，最終達(dá)到降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率的目的。

綜上所述，甲狀腺全切聯(lián)合頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃應(yīng)用于cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者治療安全有效，且有利于改善患者預(yù)后，可作為臨床上首選的治療cN0期甲狀腺乳頭狀癌方案。