唐旖芳 李志海

[摘要] 目的 探討彩超下子宮腺肌癥患者范圍與程度對(duì)流產(chǎn)的影響觀察。方法 方便選取2014年5月—2018年5月于該院進(jìn)行檢查治療的子宮腺肌癥患者120例，按照病灶侵襲深度以及侵襲范圍分別分為AⅠ、AⅡ組以及BⅠ、BⅡ組以及BⅢ組，觀察患者不同侵襲深度以及不同侵襲范圍妊娠結(jié)局。結(jié)果 AⅠ組流產(chǎn)率為7.14%;而AⅡ組流產(chǎn)率為23.44%，AⅠ組整體妊娠情況明顯優(yōu)于AⅡ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.397，P=0.036）。BⅠ組流產(chǎn)率為4.44%;BⅡ組流產(chǎn)率為15.00%;BⅢ組流產(chǎn)率為42.86%，3組整體妊娠情況出現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.675，P=0.000）。結(jié)論 存在子宮內(nèi)膜侵襲的子宮肌層部分常處于增生期改變狀態(tài)或偶爾局部有分泌期改變，子宮肌層纖維增生使子宮肌層收縮不良，該區(qū)域所支持的內(nèi)膜區(qū)不適應(yīng)胚囊著床可能，但所存的正常的肌層部分卻仍可支持孕囊著床。

[關(guān)鍵詞] 彩超;子宮腺肌癥;流產(chǎn);妊娠結(jié)局

[中圖分類號(hào)] R445.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2020）04（a）-0187-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of the range and degree of adenomyosis patients on abortion under color Doppler ultrasound. Methods Convenient selection120 patients with adenomyosis who were examined and treated in the hospital from May 2014 to May 2018 were divided into group A I， group A II， group B I， group B II and group B III according to the depth and extent of invasion. The pregnancy outcomes of the two groups were observed in different depth and range of invasion. Results The abortion rate in the AⅠ group was 7.14%; and the abortion rate in the AⅡ group was 23.44%. The overall pregnancy status of the AⅠ group was significantly better than that of the AⅡ group the different were statistically significant（χ2=4.397，P=0.036）. The abortion rate in group BⅠ was 4.44%; the abortion rate in group BⅡ was 15.00%; the abortion rate in group BⅢ was 42.86%. There was a statistically significantdifference in overall pregnancy among the three groups（χ2=23.675， P=0.000）. Conclusion The myometrium invaded by endometrium is often in proliferative phase or occasionally in secretory phase. Myometrium fibrosis makes myometrium contractile badly. The endometrium supported by this area is not suitable for embryo sac implantation， but the normal myometrium can still support embryo sac implantation.

[Key words] Color doppler ultrasound; Adenomyosis; Abortion; Pregnancy outcome

子宮內(nèi)膜容受性是當(dāng)今研究不孕癥方面的熱點(diǎn)，各種因素從不同環(huán)節(jié)對(duì)子宮內(nèi)膜的容受性發(fā)生影響，從而影響到妊娠結(jié)局[1]。自國(guó)家二胎政策實(shí)施以來(lái)，該院不孕癥患者數(shù)量顯著增加，且臨床工作中發(fā)現(xiàn)很大比例的子宮腺肌癥患者為不孕而就醫(yī)，許多婦女因未能如愿妊娠來(lái)院檢查，部分婦女被查出患有子宮腺肌癥，同時(shí)也有少許個(gè)別的婦女在妊娠后來(lái)做產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)也患有腺肌癥[2]。子宮腺肌癥作為臨床上較為特殊的一種子宮內(nèi)膜異位癥，接近80%左右的患者主要表現(xiàn)為痛經(jīng)伴有月經(jīng)量多、經(jīng)期延長(zhǎng)、肛門墜痛、性交痛并且非經(jīng)期出現(xiàn)下腹部不規(guī)則疼痛癥狀，并且隨著患者的病情加重，痛經(jīng)時(shí)間以及程度均明顯增加，對(duì)患者的日常生活造成了極大的困擾[3]。目前臨床上對(duì)于子宮腺肌癥研究發(fā)現(xiàn)其具體發(fā)病原因并不明確，相關(guān)數(shù)據(jù)表明其和年齡、病毒感染、高雌激素血癥、遺傳及既往的妊娠情況密切相關(guān)[4]。該項(xiàng)目收集2014年5月—2018年5月120例患者的資料，驗(yàn)證子宮腺肌癥與妊娠的關(guān)聯(lián)性，同時(shí)進(jìn)一步分析探討不同程度不同范圍子宮腺肌癥對(duì)妊娠的影響度，為臨床診療提供科學(xué)規(guī)范的參考依據(jù)，報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取于該院進(jìn)行檢查治療的子宮腺肌患者120例，患者年齡25.3～45.5歲，平均年齡（35.7±5.5）歲。按照病灶侵襲深度分為AⅠ、AⅡ組;其中AⅠ組共56例，患者年齡25.5～45.1歲，平均年齡（35.3±5.7）歲。AⅡ組共64例，患者年齡25.7～45.5歲，平均年齡（35.9±5.4）歲。按照侵襲范圍分別BⅠ、BⅡ組以及BⅢ組，其中BⅠ組共45例，患者年齡25.7～45.3歲，平均年齡（35.4±5.2）歲。BⅡ組共40例，患者年齡25.9～45.0歲，平均年齡（35.7±5.2）歲。BⅢ組共35例，患者年齡25.5～45.5歲，平均年齡（35.4±5.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)病理學(xué)以及影像學(xué)檢查證實(shí)為子宮腺肌患者，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量多、經(jīng)期延長(zhǎng)、痛經(jīng)、肛門墜痛、性交痛并且非經(jīng)期出現(xiàn)下腹部不規(guī)則疼痛等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎等其他重要臟器衰竭者;患者存在精神障礙不能與醫(yī)護(hù)人員取得良好配合者;采用保守治療方式進(jìn)行治療者;合并子宮其他疾病者;患者均同意該研究進(jìn)行，一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)該研究進(jìn)行。

1.2 ?方法

該研究利借助IU-eliter等高級(jí)彩超儀進(jìn)行，對(duì)參與人員進(jìn)行有關(guān)的專業(yè)操作技術(shù)培訓(xùn)。對(duì)研究對(duì)象開(kāi)展超聲檢查、激素水平檢查，結(jié)合病情臨床給予診療，收集相關(guān)檢查結(jié)果、追蹤妊娠結(jié)局。納入研究組患者，在妊娠前期、妊娠早期、中期各測(cè)一次孕激素及雌激素水平，探討子宮腺肌癥與激素水平的關(guān)系，觀察激素水平對(duì)妊娠的影響，排除激素影響因素。探究不同范圍與程度子宮腺肌癥對(duì)是否妊娠的影響。采用回顧分析法收集該院與子宮腺肌癥相關(guān)的不孕癥患者子宮腺肌癥病變范圍、程度，同時(shí)收集子宮腺肌癥患者信息，追蹤患者妊娠結(jié)果。統(tǒng)計(jì)分析各組患者成功受孕率。不同范圍與程度子宮腺肌癥對(duì)妊娠期流產(chǎn)率的影響。統(tǒng)計(jì)分析各組患者成功受孕后流產(chǎn)率，根據(jù)孕前檢查情況預(yù)測(cè)流產(chǎn)率，減少因流產(chǎn)帶來(lái)的傷害。不同范圍與程度子宮腺肌癥修復(fù)預(yù)后的研究。動(dòng)態(tài)追蹤子宮腺肌癥患者治療情況，收集治療前治療后患者子宮腺肌病變程度改變情況及妊娠結(jié)局。

1.3 ?觀察指標(biāo)

1.3.1 ?不同侵襲深度妊娠結(jié)局的影響 ?按病灶侵襲深度分為兩組：AⅠ組：將子宮肌層分為兩層，第一層為淺層（近子宮內(nèi)膜層，包含結(jié)合帶，占肌層厚度的2/3），記為s（surface）;AⅡ組：第二層為深層（近子宮漿膜層，占肌層厚度的1/3），記為d（depth）;研究不同深度的侵襲對(duì)妊娠結(jié)局的影響。

1.3.2 ?不同侵襲范圍妊娠結(jié)局的影響 ?按子宮肌層受侵襲的范圍分為3組：BⅠ組：受侵襲1個(gè)區(qū);BⅡ組：受侵襲2～4個(gè)區(qū);BⅢ組：受侵襲5個(gè)區(qū)以上;研究不同的侵襲范圍對(duì)妊娠結(jié)局的影響。

1.3.3 ?妊娠結(jié)局 ?按妊娠結(jié)局綜合驗(yàn)證分析子宮腺肌癥與妊娠的關(guān)聯(lián)性，按妊娠結(jié)局分為3種。CⅠ：不能妊娠;CⅡ：成功妊娠但有不良妊娠結(jié)局;CⅢ：成功妊娠至分娩。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?不同侵襲深度妊娠結(jié)局

AⅠ組4例患者不能妊娠，21例患者成功妊娠但有不良妊娠結(jié)局，31例患者成功妊娠至分娩，流產(chǎn)率為7.14%;而AⅡ組15例患者不能妊娠，24例患者成功妊娠但有不良妊娠結(jié)局，25例患者成功妊娠至分娩，流產(chǎn)率為23.44%，AⅠ組整體妊娠情況明顯優(yōu)于AⅡ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 ?不同侵襲范圍妊娠結(jié)局

BⅠ組2例患者不能妊娠，28例患者成功妊娠但有不良妊娠結(jié)局，15例患者成功妊娠至分娩，流產(chǎn)率為4.44%;BⅡ組6例患者不能妊娠，24例患者成功妊娠但有不良妊娠結(jié)局，10例患者成功妊娠至分娩，流產(chǎn)率為15.00%;BⅢ組15例患者不能妊娠，19例患者成功妊娠但有不良妊娠結(jié)局，1例患者成功妊娠至分娩，流產(chǎn)率為42.86%，3組整體妊娠情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 ?討論

子宮腺肌癥的病因不明，多數(shù)研究者認(rèn)為該病是由于子宮內(nèi)膜與肌層間沒(méi)有黏膜下層，內(nèi)膜基底層的腺體及間質(zhì)侵及內(nèi)肌層所致，危險(xiǎn)因素主要包括分娩或刮宮造成的子宮損傷、高雌激素刺激、慢性子宮內(nèi)膜炎等[5]。然而最近有研究發(fā)現(xiàn)45%的子宮腺肌癥患者用上述的理論（內(nèi)在型）無(wú)法解釋，并提出其他3種可能，如直接由子宮后穹窿處子宮內(nèi)膜異位病灶突破子宮漿膜層形成（外在型）;或由副中腎管起源的多能幼稚細(xì)胞化生形成（不確定型）[6]。此外，最新研究表明內(nèi)膜下肌層蠕動(dòng)和外肌層經(jīng)期收縮等生理機(jī)械功能的異常增強(qiáng)所造成的子宮以及組織損傷與修復(fù)機(jī)制的觸發(fā)也是該病的根源[7]。

子宮肌腺癥是發(fā)病率較高的一類婦科疾病，主要以痛經(jīng)、月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、性交痛、非經(jīng)期肛門墜痛等為臨床表現(xiàn)，主要和子宮內(nèi)膜腺體對(duì)子宮肌層的侵入和不斷蔓延有關(guān)[8]。臨床初步研究認(rèn)為該病致病因和雌激素局部升高有重要關(guān)系，雌激素水平升高會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞周期發(fā)生紊亂，影響子宮內(nèi)膜與肌層界面之間的表達(dá)情況，最終引起子宮內(nèi)膜異位組織的增加，引發(fā)子宮內(nèi)膜腺肌癥[9]。臨床研究同時(shí)證實(shí)，婦科手術(shù)中對(duì)子宮的入侵性會(huì)使子宮內(nèi)壁受到一定程度損傷，容易引發(fā)炎癥，從而使子宮壁局部變薄，一旦宮腔內(nèi)壓力增高，易導(dǎo)致子宮內(nèi)膜腺體朝子宮肌層不斷浸潤(rùn)和彌漫，最終引起子宮腺肌癥[10]。近年來(lái)，我國(guó)的人工流產(chǎn)率不斷上升，多次人工流產(chǎn)會(huì)嚴(yán)重?fù)p害女性的生殖健康。此外，女性在妊娠期間大量分泌雌激素，導(dǎo)致體內(nèi)雌激素水平上升，造成子宮腺肌癥發(fā)病率提高，此時(shí)實(shí)施人工流產(chǎn)后，會(huì)進(jìn)一步加大子宮腺肌癥的發(fā)病率，患者即使短時(shí)間內(nèi)不發(fā)生子宮腺肌癥，日后亦會(huì)具有較高的潛在發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

在國(guó)內(nèi)外諸多對(duì)腺肌癥的研究中，該文發(fā)現(xiàn)對(duì)于子宮腺肌癥與妊娠相關(guān)性的研究一直在進(jìn)行，醫(yī)學(xué)工作者考慮過(guò)相當(dāng)多的因素如免疫因素、血管因素等，但都未明確提及宮腔容受性的相關(guān)方面，即腺肌癥侵襲子宮肌層的范圍與程度與妊娠的相關(guān)性[11]。該研究數(shù)據(jù)顯示，AⅠ組流產(chǎn)率為7.14%;而AⅡ組流產(chǎn)率為23.44%，AⅠ組整體妊娠情況明顯優(yōu)于AⅡ組（P<0.05）。提示深層子宮內(nèi)膜侵襲的子宮肌層部分常處于增生期改變狀態(tài)或局部有分泌期改變程度更大，易對(duì)妊娠結(jié)局造成不利的影響。曹冬焱等[12]學(xué)者通過(guò)分析38例深層子宮肌腺癥患者的妊娠結(jié)局，其結(jié)果顯示，深層子宮肌腺癥患者（AⅡ組）流產(chǎn)率為46.8%，淺層子宮肌腺癥患者（AⅠ組）流產(chǎn)率為15.4%，AⅠ組整體妊娠情況優(yōu)于AⅡ組，所得結(jié)論與該文相一致，但與該研究數(shù)據(jù)存在出入。提示子宮肌層纖維增生使子宮肌層收縮不良，該區(qū)域所支持的內(nèi)膜區(qū)不適應(yīng)胚囊著床可能，但所存的正常的肌層部分卻仍可支持孕囊著床，但侵襲范圍越大對(duì)妊娠結(jié)局的危害也就越大。劉智慧等[13]人通過(guò)分析 62 例患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤無(wú)蒂，向肌層生長(zhǎng)越多的患者，其術(shù)后妊娠1年的妊娠率更低，侵襲范圍越大對(duì)術(shù)后妊娠率有直接的影響。

綜上所述，存在子宮內(nèi)膜侵襲的子宮肌層部分常處于增生期改變狀態(tài)或偶爾局部有分泌期改變，子宮肌層纖維增生使子宮肌層收縮不良，該區(qū)域所支持的內(nèi)膜區(qū)不適應(yīng)胚囊著床可能，但所存的正常的肌層部分卻仍可支持孕囊著床。

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（收稿日期：2020-01-07）