黃永寶 羅盛源 莫海龍 羅福壯 黃再明 王卓

[摘要] 當(dāng)患者受到艾滋病與結(jié)核病的雙重感染時(shí)，會(huì)對(duì)其機(jī)體免疫功能造成較為復(fù)雜的影響，同時(shí)兩種疾病之間還可相互影響，相較于一般結(jié)核患者，其臨床癥狀呈現(xiàn)為復(fù)雜性與多樣性。當(dāng)艾滋病與骨關(guān)節(jié)結(jié)核合并存在時(shí)，臨床診斷與臨床治療存在較大困難，也是導(dǎo)致艾滋病患者病死的重要原因。近些年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，抗病毒治療方案逐漸得到相應(yīng)優(yōu)化，因此艾滋病合并骨關(guān)節(jié)結(jié)核的治療出現(xiàn)了新的進(jìn)展，該文主要對(duì)艾滋病合并骨關(guān)節(jié)結(jié)核的治療情況進(jìn)行探討。

[關(guān)鍵詞] AIDS;骨與關(guān)節(jié)結(jié)核;治療進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R529.2 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2020）04（a）-0196-03

[Abstract] When patients are infected with AIDS and tuberculosis， their immune function will be more complex. At the same time， the two diseases can interact with each other. Compared with the general tuberculosis patients， their clinical symptoms show complexity and diversity. When AIDS and osteoarticular tuberculosis coexist， there are great difficulties in clinical diagnosis and treatment， which is also an important cause of AIDS patients death. In recent years， with the continuous progress of medical technology， antiviral treatment programs have been gradually optimized. Therefore， new progress has been made in the treatment of AIDS with osteoarticular tuberculosis. This article mainly discusses the treatment of AIDS with osteoarticular tuberculosis.

[Key words] AIDS; Bone and joint tuberculosis; Treatment progress

結(jié)核病作為歷史悠久的傳染性疾病，直到目前仍是能夠?qū)θ祟惤】诞a(chǎn)生嚴(yán)重威脅的疾病之一，雖然通過(guò)有效的治療方法能夠?qū)ζ洳∏檫M(jìn)行有效控制，但近些年來(lái)，受到流動(dòng)人口增多等相關(guān)因素的影響，該疾病的發(fā)病率開(kāi)始呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)[1]。自上世紀(jì)80年代艾滋病傳入我國(guó)后，發(fā)病范圍及發(fā)病率開(kāi)始逐年增長(zhǎng)，而結(jié)核病作為該疾病臨床上常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染，能夠?qū)ζ洳∏檫M(jìn)展程度起到促進(jìn)作用。在臨床治療中，抗病毒藥物能夠與抗結(jié)核藥物合并使用，可達(dá)到相互促進(jìn)的作用，使得副作用得到增強(qiáng)，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)免疫重建炎性綜合征，使得臨床治療難度進(jìn)一步增大，因此對(duì)于艾滋病合并骨關(guān)節(jié)結(jié)核臨床治療的研究具有重要意義。

1 ?HIV/AIDS合并骨與關(guān)節(jié)結(jié)核之間的關(guān)聯(lián)性

1.1 ?HIV/AIDS對(duì)骨關(guān)節(jié)結(jié)核的影響

艾滋?。ˋIDS）作為一種對(duì)身體健康危害性很大的疾病，具備傳染性，主要由艾滋病病毒（HIV）所導(dǎo)致。而人體對(duì)于骨關(guān)節(jié)結(jié)核具有免疫保護(hù)機(jī)制，主要就是T細(xì)胞介導(dǎo)所形成的細(xì)胞免疫，具體可細(xì)分為：①巨噬細(xì)胞能將結(jié)核菌吞噬，而同時(shí)結(jié)核菌也可被吞噬細(xì)胞所吞噬，進(jìn)而形成抗原;②T細(xì)胞能對(duì)抗原的特異性進(jìn)行有效識(shí)別，并且進(jìn)行有效結(jié)合;③T細(xì)胞具有增殖分化的作用，同時(shí)還可分泌細(xì)胞因子，具備一定的殺菌作用。CD4+T淋巴細(xì)胞能夠受到淋巴因子的影響，并在其作用下可具體分為第一類輔助性T細(xì)胞與第二類輔助性T細(xì)胞，其中的第一類輔助性T細(xì)胞能夠起到細(xì)胞的免疫保護(hù)作用，而第二類輔助性T細(xì)胞則能夠?qū)奘杉?xì)胞的功能性起到促進(jìn)作用，使其免疫保護(hù)能力得到進(jìn)一步增強(qiáng)。因此CD4+T淋巴細(xì)胞能夠在結(jié)核病的免疫過(guò)程中起到積極作用。HIV則能夠?qū)D4+T淋巴細(xì)胞起到殺滅作用，不僅能夠進(jìn)一步降低其功能性，還可對(duì)巨噬細(xì)胞造成不良影響，使其對(duì)結(jié)核菌的抑制效果下降，因此當(dāng)患者受到HIV感染時(shí)也會(huì)導(dǎo)致結(jié)核病的發(fā)病率增加[2]。當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞的計(jì)數(shù)功能出現(xiàn)降低情況時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致結(jié)核出現(xiàn)擴(kuò)散情況，因此需重點(diǎn)關(guān)注。根據(jù)相關(guān)資料顯示，患有艾滋病的患者發(fā)生結(jié)核病的發(fā)病率較正常群體更高，發(fā)病率可超過(guò)30倍。當(dāng)HIV呈現(xiàn)為陰性時(shí)，如合并存在結(jié)核病，則僅有10%左右的概率可發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核;當(dāng)HIV呈現(xiàn)為陽(yáng)性時(shí)，如合并存在結(jié)核病，則發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核的概率可達(dá)到60%左右。在艾滋病患者中，結(jié)核病屬于一種較為常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染，最高可占到50%左右;當(dāng)機(jī)體免疫功能出現(xiàn)下降情況時(shí)，就容易導(dǎo)致平衡被破壞，最終對(duì)結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展起到重要影響。

1.2 ?骨關(guān)節(jié)結(jié)核對(duì)于HIV/AIDS的影響

當(dāng)結(jié)核病菌引入體內(nèi)時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致原發(fā)灶形成，并進(jìn)一步散播至骨關(guān)節(jié)后大部分播散灶會(huì)被吞噬細(xì)胞消滅，而少數(shù)的播散灶能夠在抵抗力下降時(shí)，對(duì)結(jié)核菌的繁殖形成感染作用，使得骨關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)生。當(dāng)患者受到結(jié)核分歧桿菌的感染后，就能夠?qū)IV的復(fù)制起到積極促進(jìn)的作用，使得艾滋病病程的進(jìn)展速度增加。具體機(jī)制為：①受到結(jié)核病感染后，其體內(nèi)的單核細(xì)胞能夠?qū)IV起到促進(jìn)作用，使其易感性得到增強(qiáng);②在結(jié)核菌壁中，一種阿拉伯甘露糖能夠?qū)IV的復(fù)制起到積極誘導(dǎo)作用;③結(jié)核菌能夠?qū)w內(nèi)的單核細(xì)胞起到誘導(dǎo)作用，使其中的HIV-RNA的表達(dá)效果得到有效增強(qiáng);④結(jié)核分枝桿菌具有一定誘導(dǎo)作用，能夠?qū)奘杉?xì)胞產(chǎn)生影響，使其通過(guò)對(duì)白介素-1與白介素-6的產(chǎn)生作用，使得HIV復(fù)制得到有效增強(qiáng)，對(duì)艾滋病的進(jìn)程具有一定加速效果。

2 ?艾滋病與骨關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床特點(diǎn)

2.1 ?兩種疾病合并感染時(shí)，骨關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)能夠與免疫抑制程度起到一定關(guān)聯(lián)性

可通過(guò)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)功能對(duì)機(jī)體免疫狀況起到反映作用;當(dāng)HIV處于早期感染階段時(shí)，許多患者體內(nèi)的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與正常群體數(shù)值差異小，臨床表現(xiàn)上也未存在較大差異，因此以局限性病灶較為常見(jiàn)[3]。當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞表現(xiàn)為進(jìn)行性減少后，結(jié)核病臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)為不典型特征，同時(shí)能夠向全身進(jìn)行擴(kuò)散。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，當(dāng)體內(nèi)CD4+T淋巴細(xì)胞超過(guò)200個(gè)/μL時(shí)，骨關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)與多數(shù)患者相似;當(dāng)體內(nèi)CD4+T淋巴細(xì)胞低于100個(gè)/μL時(shí)，骨關(guān)節(jié)結(jié)核臨床表現(xiàn)為非典型性特征，可與多種類型混合[4]。當(dāng)患者受到HIV與骨關(guān)節(jié)結(jié)核的雙重感染后，就會(huì)發(fā)現(xiàn)其臨床癥狀與HIV陰性結(jié)核患者之間存在較大差異性。

2.2 ?骨關(guān)節(jié)結(jié)核臨床特點(diǎn)

該疾病常見(jiàn)于青少年群體中，通常情況下為單發(fā)，且以脊椎作為最常見(jiàn)的發(fā)病部位，但也可見(jiàn)于膝部、髖部及肘關(guān)節(jié)等部位。骨關(guān)節(jié)結(jié)核的病情進(jìn)展程度較為緩慢，可存在患處疼痛、牙痛、肌肉痙攣等，使得關(guān)節(jié)活動(dòng)程度受到明顯限制[5]。當(dāng)病情進(jìn)展后，能夠形成膿腫，由于該膿腫具有不紅不熱的特性，因此可稱為寒性膿腫;當(dāng)出現(xiàn)破潰情況后，可進(jìn)一步形成竇道;當(dāng)繼發(fā)混合感染后，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直情況發(fā)生。當(dāng)骨關(guān)節(jié)結(jié)核處于病變活動(dòng)時(shí)期，其血沉出現(xiàn)增快情況，于白細(xì)胞分類中則可表現(xiàn)為淋巴球增高情況;可通過(guò)對(duì)該疾病患者的膿液進(jìn)行檢查，能夠?qū)υ\斷起到積極促進(jìn)作用。

2.3 ?骨關(guān)節(jié)結(jié)核影像學(xué)特征

通過(guò)影像學(xué)檢查后可發(fā)現(xiàn)患者存在骨質(zhì)破壞、骨形改變、關(guān)節(jié)改變[6]。①骨質(zhì)破壞屬于骨關(guān)節(jié)結(jié)核中最為常見(jiàn)的影像學(xué)特征;當(dāng)骨質(zhì)破壞形成后，能夠觀察到骨小梁模糊，出現(xiàn)類似于磨砂玻璃樣的情況，當(dāng)繼續(xù)發(fā)展后，還可進(jìn)一步出現(xiàn)骨質(zhì)缺損的情況，這種出現(xiàn)缺損的區(qū)域表現(xiàn)為局限性的特點(diǎn)，其邊緣清晰度較高，如發(fā)展至一定程度后，就可導(dǎo)致硬化情況出現(xiàn)。當(dāng)關(guān)節(jié)骨質(zhì)受到破壞后，以兩側(cè)邊緣為主，其中央?yún)^(qū)域的關(guān)節(jié)板面較輕，也屬于結(jié)核的典型特點(diǎn)。②骨形改變則主要表現(xiàn)為體內(nèi)管狀長(zhǎng)骨的破壞，以程度不同的膨脹變形作為臨床表現(xiàn)，當(dāng)脊椎的椎體結(jié)核出現(xiàn)，或者椎體坍塌情況出現(xiàn)后可表現(xiàn)為楔狀變形，由于椎體之間的相互嵌入后引發(fā)龜背畸形情況。③關(guān)節(jié)改變主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨的破壞，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)狹窄情況，這種狹窄會(huì)由于被破壞軟骨無(wú)法再生而長(zhǎng)期存在。

3 ?艾滋病合并骨關(guān)節(jié)結(jié)核的治療進(jìn)展

當(dāng)患者合并存在艾滋病與骨關(guān)節(jié)結(jié)核病情況時(shí)，其治療以抗結(jié)核與抗病毒治療為主，具體方法為全身治療聯(lián)合局部治療，最終的治療目標(biāo)就是使患者身體抵抗力增強(qiáng)，使得局部病灶得以消除，有助于致殘率減少，以促進(jìn)骨關(guān)節(jié)的康復(fù)[7]。當(dāng)患者處于艾滋病晚期階段時(shí)，往往會(huì)表現(xiàn)為胃腸功能失調(diào)情況，也可存在器官損害情況與其他類型的機(jī)會(huì)性感染情況，可導(dǎo)致藥物耐受程度降低，使得依從性下降，最終導(dǎo)致耐多藥情況增加[8]。由于抗結(jié)核藥物與抗病毒藥物之間存在相互促進(jìn)作用，不僅可導(dǎo)致各種副作用增強(qiáng)，還可引發(fā)免疫重建炎性綜合征，使得最終治療效果受到不良影響[9]。因此需同合理治療方案的選擇，使得臨床治療效果得到保障，有助于病死率的進(jìn)一步降低。

3.1 ?抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥與抗結(jié)核藥物之間的影響效果

目前臨床上常用的抗病毒藥物主要可分為3種類型：①核苷類：該類藥物主要包括齊多夫定、替諾福韋、司他夫定;②非核苷類：該類藥物主要包括奈韋拉平及依非韋倫;③蛋白酶抑制劑：該類藥物主要包括洛匹那韋、利托那韋[10]。而在抗結(jié)核藥物中，以利福平為主，該藥物作為一種P450系統(tǒng)誘導(dǎo)劑，能夠使核苷類藥物的血藥濃度降低，因此臨床治療時(shí)應(yīng)當(dāng)與非核苷類藥物聯(lián)合應(yīng)用。當(dāng)奈韋拉平與利福平聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，能夠使肝毒性進(jìn)一步增強(qiáng)，因此這兩種藥物不推薦聯(lián)合應(yīng)用。當(dāng)利福平與依非韋倫進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，能夠使血藥濃度降低，同時(shí)依非韋倫也不會(huì)對(duì)利福平的治療效果產(chǎn)生不良影響，再加上依非韋倫所產(chǎn)生的肝毒性較小，因此這兩種藥物推薦聯(lián)合應(yīng)用，并且不需要對(duì)劑量進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

3.2 ?骨關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床治療方法

臨床上針對(duì)骨關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床治療以全身治療與局部治療聯(lián)合應(yīng)用為主。①全身治療：該治療方法以抗結(jié)核藥物的應(yīng)用與休息營(yíng)養(yǎng)治療為主，由于充足的營(yíng)養(yǎng)能夠使身體抵抗力增強(qiáng)，因此需注意食物的合理搭配，通過(guò)多樣化的選擇以促進(jìn)食欲的增強(qiáng)。而抗結(jié)核藥物則以利福平為主，根據(jù)上述研究發(fā)現(xiàn)，依非韋倫與利福平的聯(lián)合應(yīng)用能夠得到聯(lián)合治療的目的。但為確保耐藥菌株的產(chǎn)生，應(yīng)該多應(yīng)用1～2種藥物。②局部治療主要可包括：局部制動(dòng)、膿腫處理、局部藥物注射劑病灶清除。其中局部制動(dòng)可分為夾板制動(dòng)及牽引治療，以減少活動(dòng)情況，使疼痛感緩解，增強(qiáng)修復(fù)效果為主?？筛鶕?jù)膿腫的大小選擇不同的處理方法，如膿腫較小，則能夠自然吸收或者鈣化，而抗結(jié)核藥物通常無(wú)法起到有效作用;如膿腫較大則應(yīng)該及時(shí)通過(guò)排膿術(shù)進(jìn)行處理，以確保膿腫能夠有效排出。在抗結(jié)核藥物的應(yīng)用中，可通過(guò)不同手術(shù)方法對(duì)病灶進(jìn)行顯露，并將其中的膿液徹底清除。在農(nóng)峰等[11]研究中發(fā)現(xiàn)，通過(guò)正規(guī)抗結(jié)核藥物聯(lián)合外科手術(shù)的綜合治療的方法，其臨床治療效果更好，能夠?qū)顷P(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展起到積極促進(jìn)作用，有助于降低血清IL-10和IL-18指標(biāo)水平。

3.3 ?抗病毒治療時(shí)機(jī)的選擇

當(dāng)患者合并出現(xiàn)艾滋病與骨關(guān)節(jié)結(jié)核時(shí)，在臨床治療過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)對(duì)藥物所形成的不良反應(yīng)進(jìn)行觀察，并重點(diǎn)關(guān)注免疫重建炎性綜合征。在抗結(jié)核的臨床治療過(guò)程中，最應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題就是不良反應(yīng)，其中又以肝損害最為常見(jiàn)，也是導(dǎo)致結(jié)核患者治療中斷最主要的原因。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道可發(fā)現(xiàn)，當(dāng)艾滋病合并骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者接受治療時(shí)，肝損害的發(fā)生率較高，可達(dá)到40%左右，其中大部分發(fā)生于接受治療的2周時(shí)間內(nèi)。而患者同時(shí)接受抗病毒治療，也可能導(dǎo)致肝損害程度加重。為緩解患者同時(shí)接受藥物治療時(shí)的副作用，需先給予患者抗結(jié)核治療，再給予相應(yīng)的抗病毒治療，而抗病毒治療時(shí)間的選擇也能夠在很大程度上減少不良后果發(fā)生情況。在既往臨床治療中，通常以抗結(jié)核治療2個(gè)月之后再行抗病毒治療，但隨著近些年各種抗病毒藥物的普及，使得患者接受抗病毒治療所產(chǎn)生的副作用進(jìn)一步減少，而兩種治療聯(lián)合應(yīng)用后，雖然可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)核相關(guān)性免疫重建炎性綜合征發(fā)生情況的增加，但也能夠使患者的病死率進(jìn)一步降低[12]。

4 ?結(jié)語(yǔ)

結(jié)核類疾病既屬于艾滋病臨床上最為常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染，又屬于導(dǎo)致艾滋病患者病死的重要原因。當(dāng)患者合并出現(xiàn)艾滋病與骨關(guān)節(jié)結(jié)核時(shí)，其臨床癥狀表現(xiàn)較為復(fù)雜，能夠與一般的結(jié)核病相區(qū)別，對(duì)其根本原因進(jìn)行分析后，可發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者感染HIV后，機(jī)體的免疫功能表現(xiàn)為進(jìn)行性下降情況，同時(shí)能夠與骨關(guān)節(jié)結(jié)核之間起到相互影響的作用。CD4+T淋巴細(xì)胞屬于對(duì)艾滋病患者免疫功能進(jìn)行衡量的主要指標(biāo)，在于骨關(guān)節(jié)結(jié)核合并存在時(shí)，可通過(guò)對(duì)其臨床特點(diǎn)及影像學(xué)特征等方面的研究，為臨床治療的方案制定提供重要參考依據(jù)。

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（收稿日期：2020-01-10）