莫麗娟

【摘要】 剖宮產(chǎn)術(shù)后切口憩室是剖宮產(chǎn)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一， 隨著剖宮產(chǎn)率持續(xù)上升， 剖宮產(chǎn)術(shù)后切口憩室的報(bào)道不斷增多， 但診斷及治療仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。以月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)為主要表現(xiàn)， 檢查方法有陰道超聲、子宮輸卵管碘油造影（HSG）、核磁共振（MRI）、宮腔鏡。治療主要包括：藥物治療及手術(shù)治療， 手術(shù)包括宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù)。降低剖宮產(chǎn)率是最好的預(yù)防方法。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)術(shù)后切口憩室；剖宮產(chǎn)；治療進(jìn)展

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.05.214

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口憩室是指剖宮產(chǎn)術(shù)后宮壁解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)改變， 切口部位內(nèi)膜及肌層愈合不良導(dǎo)致子宮下段薄弱形成囊樣外突改變。近30年伴隨剖宮產(chǎn)率逐年上升， 我國(guó)剖宮產(chǎn)率達(dá)到46.5%[1]。有報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)后切口憩室發(fā)生率約4%～9%[2]。剖宮產(chǎn)術(shù)后切口憩室病例數(shù)逐年上升， 但診斷及治療仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

1 原因

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口憩室發(fā)病機(jī)制尚不明確?？紤]高危因素包括：①多次剖宮產(chǎn)手術(shù)病史；②后位子宮[3]；③切口位置選擇不當(dāng)， 過(guò)高或過(guò)低；④吸收縫線影響， 縫合技術(shù)不當(dāng)。

2 臨床表現(xiàn)

主要為異常子宮出血， 多為經(jīng)期延長(zhǎng)， 偶有陰道大量出血報(bào)道。少部分伴有痛經(jīng)、性交痛、不孕等。由于憩室肌層缺失收縮不良導(dǎo)致月經(jīng)期經(jīng)血積聚引起經(jīng)期延長(zhǎng)。切口部位的炎癥反應(yīng)及纖維增生可能導(dǎo)致盆腔痛及性交痛的發(fā)生及炎癥反應(yīng)。

3 輔助檢查及診斷

3. 1 輔助檢查 通過(guò)文獻(xiàn)檢測(cè)主要檢查方式包括：①HSG；②超聲檢查；③MRI；④宮腔鏡檢查。Donnez等[4]對(duì)患者依次行超聲、HSG、MRI及宮腔鏡檢查， 認(rèn)為HSG可了解憩室改變， 但不能顯示其上方肌層厚度。經(jīng)陰道超聲和MRI可對(duì)憩室長(zhǎng)度、深度及其上方子宮肌壁厚度進(jìn)行測(cè)量。Fischer等認(rèn)為， 陰道超聲是確診憩室的可靠方法。屬于無(wú)創(chuàng)檢查， 操作簡(jiǎn)單及費(fèi)用低更易被患者接受。有報(bào)道提出宮腔生理鹽水灌注聯(lián)合陰道超聲、超聲微泡子宮輸卵管造影可增加超聲診斷率。有文獻(xiàn)提示經(jīng)陰道超聲下剖宮產(chǎn)術(shù)后切口憩室高度>5.2 mm 可預(yù)測(cè)異常子宮出血。宮腔鏡可直視下觀察到剖宮產(chǎn)切口位置出現(xiàn)拱形憩室樣缺損， 腔內(nèi)可見(jiàn)有陳舊積血， 并可觀察憩室內(nèi)有無(wú)血管增生。

3. 2 診斷依據(jù) ①有剖宮產(chǎn)病史；②有異常子宮出血等臨床表現(xiàn)， 需排除其他病因?qū)е拢虎鄢?、HSG、MRI等檢查提示子宮下段憩室改變。宮腔鏡可更加直觀的診斷。

4 治療方案

4. 1 保守治療 剖宮產(chǎn)術(shù)后切口憩室的藥物治療多選擇口服避孕藥、中藥治療。Tahara報(bào)道指出口服復(fù)方避孕藥治療11例剖宮產(chǎn)術(shù)后切口憩室患者后結(jié)果顯示是有效的。機(jī)制可能為： 改善凝血功能促進(jìn)止血作用。增加內(nèi)膜血管細(xì)胞的完整性， 穩(wěn)定微循環(huán)提高內(nèi)膜修復(fù)能力。但Chang等對(duì)57例患者采取口服避孕藥治療， 所有患者異常子宮出血癥狀均無(wú)改善。口服藥物治療效果不確定， 并且剖宮產(chǎn)術(shù)后切口憩室為解剖形態(tài)異常所致， 藥物治療并不能從根本解決。一般適合于有子宮出血不愿意接受手術(shù)治療患者的短期治療。

4. 2 手術(shù)治療

4. 2. 1 宮腔鏡手術(shù) 宮腔鏡手術(shù)方法多采取環(huán)狀電極切除憩室周?chē)：劢M織， 減少憩室儲(chǔ)積經(jīng)血， 球狀電極電灼憩室底部增生血管及部分子宮內(nèi)膜， 進(jìn)而改善異常子宮出血臨床癥狀。Gubbini等對(duì)41 例剖宮產(chǎn)子宮切口憩室施行宮腔鏡下憩室整復(fù)手術(shù)， 隨訪24個(gè)月， 41例經(jīng)期延長(zhǎng)癥狀均明顯改善或消失。但也有報(bào)道Wang等對(duì)57例接受宮腔鏡治療分析顯示， 90.6%的前位子宮患者術(shù)后癥狀消失， 僅20.2%的后位子宮患者異常子宮出血及慢性盆腔痛消失。但剖宮產(chǎn)術(shù)后切口憩室為解剖性缺失導(dǎo)致， 宮腔鏡電切并未能解決其根本問(wèn)題。導(dǎo)致其報(bào)道療效相差較大， 并且難以評(píng)估憩室距離漿膜層厚度容易導(dǎo)致子宮穿孔。

4. 2. 2 腹腔鏡手術(shù) 腹腔鏡方法多用超聲刀凝切打開(kāi)膀胱反折腹膜， 下推膀胱至陰道前穹窿， 切除憩室后用可吸收線縫合子宮峽部肌層。丁景新報(bào)道宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)剖宮術(shù)后子宮切口憩室14例術(shù)后有效率達(dá)91.7%（11/12）。其聯(lián)合宮腔鏡做腹腔鏡下憩室定位， 能更好的完整切除憩室。腹腔鏡對(duì)深大型憩室在腹腔鏡下能較好暴露， 便于切除。但因有剖宮產(chǎn)手術(shù)病史， 患者出現(xiàn)盆腔粘連及膀胱粘連出現(xiàn)的幾率升高， 也就加大下推膀胱過(guò)程中出現(xiàn)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

4. 2. 3 經(jīng)陰道手術(shù) 經(jīng)陰道切除憩室需有較好的陰式手術(shù)基礎(chǔ)， 方法用副腎鹽水稀釋后于宮頸陰道間隙局部注射， 形成水墊分離膀胱宮頸間隙。沿膀胱溝水平橫形切開(kāi)陰道黏膜， 薄剪分離進(jìn)入膀胱宮頸間隙， 上推開(kāi)膀胱。于子宮峽部水平可觸之及質(zhì)硬瘢痕組織， 其中間稍凹陷， 同時(shí)探針探查此一薄弱處， 切開(kāi)至宮腔切除憩室修剪瘢痕， 用可吸收線縫合。曾朝陽(yáng)對(duì)腹腔鏡及陰式兩種手術(shù)方式治療剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕憩室的比較， 提示術(shù)后經(jīng)期恢復(fù)及B超下憩室修復(fù)情況相當(dāng)， 但陰式手術(shù)具有費(fèi)用低， 手術(shù)時(shí)間較短， 可手觸摸瘢痕憩室， 所以越發(fā)更多醫(yī)師及患者接受。

5 討論

解決切口憩室應(yīng)該從最根本降低剖宮產(chǎn)率做起， 目前考慮切口憩室多因素引起， 建議盡量減少多次剖宮產(chǎn)。注意子宮下段剖宮產(chǎn)切口選擇， 尤其作產(chǎn)后急診剖宮產(chǎn)， 避開(kāi)切口兩側(cè)肌層厚薄不均， 縫合不可過(guò)密過(guò)緊， 避免導(dǎo)致切口缺血壞死。盡量使用延遲可吸收線， 保證切口有足夠愈合時(shí)間， 對(duì)于有感染傾向的孕產(chǎn)婦需充分抗感染治療。

對(duì)于剖宮產(chǎn)切口憩室的認(rèn)識(shí)逐漸增多， 作者認(rèn)為對(duì)于無(wú)癥狀的剖宮產(chǎn)術(shù)后切口憩室患者可考慮觀察并隨訪。若再次妊娠需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)是否存在憩室部位瘢痕妊娠及兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)植入膀胱等風(fēng)險(xiǎn)。但目前并無(wú)報(bào)道提示剖宮產(chǎn)術(shù)后切口憩室患者再次妊娠增加其瘢痕妊娠及前置胎盤(pán)風(fēng)險(xiǎn)， 需更多數(shù)據(jù)支持。對(duì)于有癥狀患者有手術(shù)指征， 多數(shù)文獻(xiàn)建議手術(shù)治療為主。目前并無(wú)統(tǒng)一手術(shù)方案， 可根據(jù)患者具體情況選擇。

參考文獻(xiàn)

[1] 韋春姣. 剖宮產(chǎn)宮壁疤痕缺損的B超診斷及相關(guān)臨床研究. 中山大學(xué)， 2012.

[2] 丁景新， 陳建亮， 張宏偉， 等.宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室.復(fù)旦學(xué)報(bào)（ 醫(yī)學(xué)版） ， 2012， 224（5）：506-510.

[3] 王曄， 朱芝玲. 61例剖宮產(chǎn)切口憩室的臨床研究， 復(fù)旦大學(xué)， 2013.

[4] 郭銀樹(shù)， 段華.宮腔鏡聯(lián)合B超及腹腔鏡在剖宮產(chǎn)切口憩室診治中的應(yīng)用.中 國(guó) 微創(chuàng)外科雜志， 2011， 11（11）：1019-1021.

[收稿日期：2015-09-25]