張曉軍 郭秀明

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1 骨科 2 神經(jīng)內(nèi)科，重慶市 400016

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展與更新對(duì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)及醫(yī)學(xué)教育提出了更高的要求，這就要求教學(xué)理念和教學(xué)模式也要不斷發(fā)展更新，由此醫(yī)學(xué)整合課程應(yīng)運(yùn)而生[1]。學(xué)科整合是醫(yī)學(xué)課程整合的重要措施之一，醫(yī)學(xué)課程的整合體現(xiàn)在基礎(chǔ)與基礎(chǔ)、基礎(chǔ)與臨床及臨床各學(xué)科之間的整合，其目標(biāo)是培養(yǎng)出更多能綜合分析和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的新型醫(yī)學(xué)人才[2-3]。神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、內(nèi)容抽象，神經(jīng)系統(tǒng)疾病本來(lái)就已經(jīng)很復(fù)雜，而脊柱外科疾病往往累及神經(jīng)系統(tǒng)，因此經(jīng)常需與神經(jīng)系統(tǒng)的各種原發(fā)和繼發(fā)性改變進(jìn)行鑒別，這無(wú)疑增加了教學(xué)的難度。如何讓學(xué)生在見(jiàn)習(xí)教學(xué)過(guò)程中有限的時(shí)間里，更好的理解、掌握脊柱外科和神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)基本知識(shí)，達(dá)到融會(huì)貫通，整合教學(xué)或許是可行途徑之一。本文就脊柱外科和神經(jīng)內(nèi)科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的整合教學(xué)進(jìn)行了初步探討及實(shí)踐，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的120名見(jiàn)習(xí)生，隨機(jī)分為A組(脊柱外科組)、B組(神經(jīng)內(nèi)科組)及C組(課程整合組)。其中A組學(xué)生40名，男22名，女18名，年齡21～24，平均年齡(22.3±2.5)歲；B組學(xué)生40名，男 23名，女17名，年齡20～24歲，平均年齡(21.8±2.2)歲；C組學(xué)生40名，男 19名，女21名，年齡20～25歲，平均年齡(22.6±2.4)歲。三組學(xué)生之間的年齡和性別以及學(xué)歷等資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 A組學(xué)生按照脊柱外科傳統(tǒng)教學(xué)大綱常規(guī)教學(xué)，B組按照神經(jīng)內(nèi)科傳統(tǒng)教學(xué)大綱常規(guī)教學(xué)，C組按照脊柱外科和神經(jīng)內(nèi)科整合后的大綱教學(xué)。C組具體整合措施：脊柱外科和神經(jīng)內(nèi)科教研室集體備課、重新編寫(xiě)見(jiàn)習(xí)課程教案及講義，細(xì)化學(xué)時(shí)分配，使脊柱外科與神經(jīng)內(nèi)科交叉、重復(fù)、易混淆的相關(guān)內(nèi)容有機(jī)整合。課程整合組教師提前安排學(xué)生復(fù)習(xí)相關(guān)脊柱、神經(jīng)解剖學(xué)基本理論知識(shí)，見(jiàn)習(xí)課上再由帶教老師利用標(biāo)本、圖譜及多媒體動(dòng)畫(huà)將抽象的、較難理解的重點(diǎn)解剖結(jié)構(gòu)重點(diǎn)復(fù)習(xí)和強(qiáng)化。帶教老師再各自選取典型病例，讓學(xué)生自己詢問(wèn)病史并參與體格檢查，老師現(xiàn)場(chǎng)指出遺漏的問(wèn)題并示范查體，最后學(xué)生總結(jié)病史特點(diǎn)并匯報(bào)，再由老師點(diǎn)評(píng)總結(jié)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 三組學(xué)生見(jiàn)習(xí)教學(xué)結(jié)束后，組織學(xué)生分別對(duì)其理論筆試、體格檢查、病例分析進(jìn)行評(píng)價(jià)，由未參加見(jiàn)習(xí)教學(xué)且不清楚具體分組情況的同一組老師擔(dān)任考官。對(duì)比各組學(xué)生在理論筆試、體格檢查、病例分析的得分進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析，并通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式獲取各學(xué)生對(duì)不同教學(xué)方法的評(píng)價(jià)及滿意度。

2 結(jié)果

課程整合組學(xué)生在理論成績(jī)、體格檢查及病例分析的得分均顯著高于脊柱外科及神經(jīng)內(nèi)科組(具體見(jiàn)表1)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而脊柱外科組與神經(jīng)內(nèi)科組兩組之間在理論成績(jī)、體格檢查及病例分析方面的得分無(wú)顯著差異(P>0.05)。各組學(xué)生對(duì)三種不同形式的教學(xué)方法滿意率分別為脊柱外科組75.0%、神經(jīng)內(nèi)科組72.5%、課程整合組87.5%。

表1 三組學(xué)生的理論成績(jī)、體格檢查、病例分析得分對(duì)比分)

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)更強(qiáng)調(diào)對(duì)學(xué)生綜合能力的發(fā)掘和培養(yǎng)，課程整合的醫(yī)學(xué)教育新模式是目前醫(yī)學(xué)教育改革的發(fā)展趨勢(shì)之一[4]。在新的教學(xué)模式中，要求教師不僅要具備更全面的知識(shí)儲(chǔ)備和教學(xué)能力，還要有跨越學(xué)科限制、延伸至多學(xué)科的整體教學(xué)理念[5]。在既往以學(xué)科為中心的教學(xué)模式下，任課教師已經(jīng)習(xí)慣了講授自己所熟悉的專業(yè)內(nèi)容。而在新的課程整合模式下，要求任課教師不僅要講授自己專業(yè)內(nèi)的知識(shí)，還要涉及自己不太熟悉的相關(guān)亞專業(yè)整合內(nèi)容。為了更好地適應(yīng)新的教學(xué)模式，本文中課程整合教學(xué)要求脊柱外科和神經(jīng)內(nèi)科教研室集體備課、重新編寫(xiě)見(jiàn)習(xí)課程教案及講義，細(xì)化學(xué)時(shí)分配，使脊柱外科與神經(jīng)內(nèi)科交叉、重復(fù)、易混淆的相關(guān)內(nèi)容有機(jī)整合，且參與見(jiàn)習(xí)教學(xué)的教師必須通過(guò)試講以后才有資格參與新的教學(xué)任務(wù)。

見(jiàn)習(xí)教學(xué)作為一個(gè)特殊的過(guò)渡教學(xué)階段，是醫(yī)學(xué)生正式參與臨床實(shí)習(xí)工作前的重要時(shí)期，時(shí)間相對(duì)有限、內(nèi)容較多，往往帶教老師和學(xué)生都不夠重視，忽略了見(jiàn)習(xí)課對(duì)臨床實(shí)習(xí)所起的鋪墊作用。傳統(tǒng)的脊柱外科及神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)模式對(duì)脊柱解剖與神經(jīng)系統(tǒng)的教學(xué)仍然是典型的三段式教學(xué)，基礎(chǔ)解剖的理論學(xué)習(xí)距離見(jiàn)習(xí)教學(xué)的時(shí)間較長(zhǎng)，學(xué)生對(duì)相關(guān)解剖遺忘較多[6]。因此課程整合后的見(jiàn)習(xí)教學(xué)第一課應(yīng)復(fù)習(xí)和強(qiáng)化脊柱、神經(jīng)解剖學(xué)基本理論知識(shí)，提前安排學(xué)生復(fù)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，見(jiàn)習(xí)課上再由參加過(guò)集體備課、并通過(guò)試講的帶教老師重點(diǎn)復(fù)習(xí)和強(qiáng)化，讓學(xué)生了解脊柱骨性結(jié)構(gòu)、脊髓神經(jīng)解剖、脊柱與脊髓神經(jīng)的解剖對(duì)應(yīng)關(guān)系等。在示教課上帶教老師利用標(biāo)本、圖譜及多媒體動(dòng)畫(huà)將抽象的、較難理解的重點(diǎn)解剖結(jié)構(gòu)直觀地展示給學(xué)生，如31對(duì)脊神經(jīng)與脊柱各椎體之間的解剖對(duì)應(yīng)關(guān)系、神經(jīng)體表定位、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路、痛溫覺(jué)及深感覺(jué)傳導(dǎo)通路等。見(jiàn)習(xí)教學(xué)結(jié)束后，組織各組學(xué)生進(jìn)行理論測(cè)試，結(jié)果提示課程整合組學(xué)生的理論測(cè)試成績(jī)顯著高于脊柱外科及神經(jīng)內(nèi)科組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而脊柱外科與神經(jīng)內(nèi)科兩組之間的理論測(cè)試成績(jī)并無(wú)顯著性差異。相比傳統(tǒng)見(jiàn)習(xí)教學(xué)，整合后的見(jiàn)習(xí)教學(xué)能讓學(xué)生更好地掌握相關(guān)理論知識(shí)。

學(xué)生熟悉了這些解剖知識(shí)及相關(guān)基本理論后，再由課程整合組的帶教老師選取脊柱外科及神經(jīng)內(nèi)科的典型病例，讓學(xué)生自己詢問(wèn)病史并參與體格檢查，老師現(xiàn)場(chǎng)指出不足之處并示范查體，學(xué)生總結(jié)病史特點(diǎn)并匯報(bào)，再由老師點(diǎn)評(píng)總結(jié)，這樣既激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，又能訓(xùn)練學(xué)生的邏輯分析能力及臨床思維。過(guò)程中帶教老師引導(dǎo)學(xué)生將體格檢查的要點(diǎn)與相應(yīng)的解剖結(jié)構(gòu)結(jié)合起來(lái)，如檢查深淺感覺(jué)時(shí)，可以結(jié)合臨床表現(xiàn)引導(dǎo)學(xué)生復(fù)習(xí)深淺感覺(jué)的傳導(dǎo)通路，從而加深學(xué)生對(duì)相關(guān)解剖知識(shí)的記憶及應(yīng)用。在示教過(guò)程中啟發(fā)學(xué)生根據(jù)體格檢查獲取到的神經(jīng)系統(tǒng)體征，運(yùn)用學(xué)生已掌握的脊柱神經(jīng)解剖學(xué)知識(shí)來(lái)分析病變可能累及的部位。首先分析查體所獲結(jié)果是否有神經(jīng)系統(tǒng)受損的依據(jù)，從而判斷是否為神經(jīng)系統(tǒng)受累；如有神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，再進(jìn)一步分析是中樞性神經(jīng)系統(tǒng)損害還是周?chē)陨窠?jīng)系統(tǒng)損害，再結(jié)合影像學(xué)資料及肌電圖等輔助資料，分析是脊柱病變繼發(fā)脊髓損害還是脊髓本身的損害，或是神經(jīng)—肌肉接頭損害或者是肌肉損害。通過(guò)對(duì)患者的癥狀、體征與輔助檢查結(jié)果的綜合分析，最后做出準(zhǔn)確的診斷，進(jìn)而指導(dǎo)下一步診療計(jì)劃，有效訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維。針對(duì)脊柱外科與神經(jīng)內(nèi)科容易混淆的相關(guān)疾病，可以結(jié)合典型病例重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)、分析，如頸椎病與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病及平山病的鑒別等。見(jiàn)習(xí)教學(xué)結(jié)束后，組織各組學(xué)生進(jìn)行體格檢查及病例分析測(cè)試，結(jié)果顯示：整合組學(xué)生在體格檢查和病例分析方面的表現(xiàn)明顯好于脊柱外科及神經(jīng)內(nèi)科組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而脊柱外科與神經(jīng)內(nèi)科兩組之間的理論測(cè)試成績(jī)并無(wú)顯著性差異。相比傳統(tǒng)見(jiàn)習(xí)教學(xué)，整合后的見(jiàn)習(xí)教學(xué)更有利于提高學(xué)生操作及病例分析水平。

通過(guò)分析各組學(xué)生對(duì)不同形式見(jiàn)習(xí)教學(xué)方法的滿意度問(wèn)卷調(diào)查，課程整合組的滿意率明顯高于脊柱外科及神經(jīng)內(nèi)科組。相比傳統(tǒng)見(jiàn)習(xí)教學(xué)，課程整合后的見(jiàn)習(xí)教學(xué)讓學(xué)生自身參與度更高，能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，滿意度更高。

綜上，脊柱外科與神經(jīng)內(nèi)科見(jiàn)習(xí)課程的整合教學(xué)，將脊柱外科與神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病的相關(guān)理論知識(shí)與臨床病例分析深入結(jié)合起來(lái)，可以大大提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，讓學(xué)生在有限的時(shí)間里可以更好地理解掌握脊柱外科和神經(jīng)內(nèi)科容易混淆的疾病，這樣既能強(qiáng)化學(xué)生的理論知識(shí)水平，又能較好的培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，并提升其解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，可以推廣。