陳佩紅 戚德青

【關(guān)鍵詞】慢性腎臟病;血液透析;心血管疾病

【中圖分類號(hào)】R459.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.5..02

隨著人口老齡化到來(lái)和生活方式的改變，同時(shí)因感染、免疫因素引起的原發(fā)及繼發(fā)性腎臟病的患病率居高不下，致使我國(guó)慢性腎臟病（chronic kidney disease CKD）的患病率逐年上升。Zhang等人對(duì)我國(guó)成人CKD患病率的較大范圍橫斷面研究顯示，我國(guó)CKD患病率為10.8%[1]。美國(guó)腎臟系統(tǒng)的數(shù)據(jù)顯示CKD在美國(guó)成年人中的患病率略低于15%，這表明超過3000萬(wàn)美國(guó)成年人可能患有CKD[2]。目前終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESDR）的主要治療手段仍為血液透析。雖然現(xiàn)階段血液透析技術(shù)有了長(zhǎng)足的發(fā)展和進(jìn)步，但許多ESDR患者仍無(wú)法長(zhǎng)期存活。Zager研究中校正了年齡等其他危險(xiǎn)因素后，發(fā)現(xiàn)血壓與全因死亡率、心血管疾病發(fā)生率仍有關(guān)聯(lián)性，提示血壓是導(dǎo)致MHD患者CVD發(fā)生和患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。綜上所述，合理控制MHD患者血壓可能降低該類人群的死亡率。本文將重點(diǎn)對(duì)MHD人群的高血壓發(fā)病機(jī)制，MHD人群的血壓與死亡率、心血管疾病的相關(guān)性以及該類人群高血壓治療作一綜述。

1 MHD人群的高血壓發(fā)病機(jī)制

MHD患者高血壓的發(fā)生是多因素共同作用導(dǎo)致，其機(jī)制復(fù)雜，包括容量依賴性因素及非容量依賴性因素，其中容量負(fù)荷過重是MHD患者發(fā)生高血壓的最重要機(jī)制。在MHD患者中，由于腎功能的下降，水鈉排泄障礙，細(xì)胞外液體擴(kuò)增，導(dǎo)致血容量、外周血管阻力增加可導(dǎo)致高血壓。另外，ESRD患者的血壓對(duì)鈉敏感性極高，鈉鹽的增加影響一氧化氮、內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的分泌，參與高血壓的發(fā)生。其他非容量依賴性因素如動(dòng)脈硬化、交感神經(jīng)過度興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活化、促紅素使用、血管功能障礙、炎癥、睡眠呼吸暫停也發(fā)揮著重要作用[4]。近年來(lái)有學(xué)者提出CKD患者中腸道菌群失調(diào)由于腸道菌群移位造成血管微炎癥狀態(tài)也可影響血壓[5]。因此，造成MHD患者高血壓高患病率及低控制率的原因與MHD患者復(fù)雜的高血壓發(fā)病機(jī)制相關(guān)。在充分透析后達(dá)到干體重后血壓仍控制不佳，需考慮特殊因素導(dǎo)致血壓升高并加以控制。

2 MHD人群的血壓與死亡率、心血管疾病的相關(guān)性

2.1? MHD患者血壓與死亡率

在MHD人群中，因基礎(chǔ)疾病、治療方式的特殊性，血壓與死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)性較為復(fù)雜。Zager等人的臨床觀察研究提示透析后血壓和死亡率之間呈U型曲線關(guān)系，透析后收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≥180 mmHg和舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）≥90 mmHg與死亡率升高相關(guān)，透析前后SBP<110 mmHg亦增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。Chang[6]等研究中，透析前SBP<120 mmHg組與透析前SBP140～159 mmHg組相比，前者死亡風(fēng)險(xiǎn)增高，透析前SBP≥160 mmHg不會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。Bansal[7]等人在慢性腎功不全的隊(duì)列研究中觀察到透析時(shí)SBP與全因死亡率呈U型曲線關(guān)系，而透析間期SBP與死亡率呈線性相關(guān)（RR 1.26，95%CI 1.14～1.40，每增加10 mmHg），透析間期SBP<110 mmHg或>170 mmHg時(shí)觀察到的死亡率最高。綜上研究可以發(fā)現(xiàn)，在MHD患者的血壓與死亡率間存在“逆流行病學(xué)現(xiàn)象”，即在較低血壓組患者有更高的死亡率，而在較高血壓組患者中有更低的死亡率，血壓升高有更好的生存優(yōu)勢(shì)。

2.2? MHD患者的血壓與心血管疾病相關(guān)性

眾所周知，高血壓是心血管疾病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素之一。但既往關(guān)于MHD患者血壓和CVD相關(guān)性的文獻(xiàn)較少，且均為觀察性研究，缺乏大型的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，目前MHD患者血壓與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性仍存在爭(zhēng)議。Ishimitsu[8]研究發(fā)現(xiàn)SBP和脈壓（pulse pressure，PP）均與心血管事件發(fā)生率有顯著相關(guān)性（P=0.004和P<0.001），SBP增加10 mmHg對(duì)應(yīng)心血管事件增加10%，PP增加10 mmHg對(duì)應(yīng)心血管事件增加22%。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)，透析時(shí)SBP與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)呈J型曲線相關(guān)[9]。Bansal[10]等人的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)透析時(shí)SBP與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)呈U型曲線關(guān)系，最低風(fēng)險(xiǎn)血壓范圍為140～170 mmHg，而透析間期SBP與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)呈線性相關(guān)，透析間期收縮壓≥128 mmHg較收縮壓≤112 mmHg發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。Kalantar-Zadeh[11]等人研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)透析前收縮壓在110～190 mmHg時(shí)，隨著血壓的降低，全因死亡率及心血管疾病的死亡率表現(xiàn)出逐漸增加的趨勢(shì)，透析前SBP>190 mmHg組及參考組（130～139 mmHg）的心血管疾病的死亡率分別為6.9%及7.5%。另有文獻(xiàn)報(bào)道，透析時(shí)SBP與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)之間并無(wú)相關(guān)性[8，12]?？傊?，高血壓與心血管疾病發(fā)病率之間的關(guān)系與一般人群所表現(xiàn)的不盡一致，其具體機(jī)制目前尚不清楚，有待進(jìn)一步研究明確。

3 MHD患者高血壓的治療

現(xiàn)階段MHD患者高血壓的治療與預(yù)后改善之間的直接關(guān)系尚未得到證實(shí)，研究最佳血壓目標(biāo)的最終臨床試驗(yàn)尚未開展。無(wú)論是2012年KDIGO指南，還是ACC/AHA、JNC 8高血壓指南，對(duì)于血壓控制目標(biāo)的相關(guān)推薦意見均將MHD患者排除在外，當(dāng)前沒有相關(guān)指南明確提出MHD患者的血壓管理[4，13]。對(duì)于MHD患者，高血壓的治療除了改善生活方式如低鹽飲食、限制水的攝入、規(guī)律合理的透析方案外，藥物治療也是重要的干預(yù)措施。最近一項(xiàng)針對(duì)160名美國(guó)腎病學(xué)家的調(diào)查顯示，68%受訪者認(rèn)為鈣通道阻滯劑（特別是硝苯地平和氨氯地平）是治療透析患者高血壓最有效的藥物，其次是β受體阻滯劑（35%）、ACEI（32%）、ARB（29%）和利尿劑（25%）[14]。來(lái)自KDIGO臨床爭(zhēng)議會(huì)議的一份報(bào)告指出目前的證據(jù)無(wú)法支持在MHD患者中使用一種降壓藥優(yōu)于另一種降壓藥[15]。在2016年歐洲共識(shí)文件中[4]，明確建議把β-受體阻滯劑作為一線治療，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑作為二線藥物。以上研究均強(qiáng)調(diào)有必要進(jìn)行臨床試驗(yàn)以檢驗(yàn)降壓治療在降低MHD患者心血管疾病預(yù)后方面的有效性。鑒于維持合理的血壓所面臨的眾多挑戰(zhàn)，許多患者需要聯(lián)合使用多種抗高血壓藥物進(jìn)行治療。同時(shí)確定MHD患者的最佳降壓藥物方案需要考慮以下因素：藥物類別選擇、個(gè)體化原則、藥物劑量調(diào)整和合適的給藥時(shí)機(jī)。此外，在選擇藥物方案時(shí)，必須考慮藥物的腎臟清除率和透析清除率。如果藥物不能通過腎臟排出，也不能通過透析清除，則不需要調(diào)整藥物劑量。相反，如果一種藥物由腎臟代謝或者透析可清除，則劑量的調(diào)整是必要的。

綜上所述，目前MHD患者并高血壓患者心血管疾病發(fā)病率及全因死亡率均比普通人群高，既往關(guān)于血液透析患者血壓和CVD相關(guān)性的觀察性研究發(fā)現(xiàn)SBP與心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及全因死亡率呈U型或者J型關(guān)系甚至無(wú)相關(guān)關(guān)系，但缺乏大型的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。對(duì)于MHD患者的血壓管理，血壓控制目標(biāo)無(wú)統(tǒng)一定論。但MHD 患者血壓控制的水平不應(yīng)與普通人群相同，血壓控制并非越低越好，過高和過低血壓均會(huì)增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。鑒于心血管疾病發(fā)病率和死亡率在這一高危人群很高，在缺乏指導(dǎo)方針、共識(shí)的情況下，未來(lái)關(guān)于這一領(lǐng)域的研究非常有必要。有待進(jìn)一步研究闡明目前所觀察到的現(xiàn)象，用于指導(dǎo)血液透析患者血壓管理及改善血液透析患者CVD結(jié)果、降低死亡率。

參考文獻(xiàn)

[1] Zhang L，Wang F，Wang L，et al.Prevalence of chronic kidney disease in China：a cross-sectional survey[J].The Lancet，2012，379（9818）：0-822.

[2] Saran R，Robinson B，Abbott KC，et al.US Renal Data System 2018 Annual Data Report：epidemiology of kidney disease in the United States.Am J Kidney Dis.2019;73（3） （suppl 1）：Svii-Sxxii，S1-S772.

[3] Zager P G，Nikolic J，Brown R H，et al."U"curve association of blood pressure and mortality in hemodialysis patients.Medical Directors of Dialysis Clinic，Inc[J].Kidney International，1998，54（2）：561-569.

[4] Sarafidis P，Persub A，Agarwal R，Burnierf M，de Leeuwg P，F(xiàn)erroi C，et al. Hypertension in dialysis patients：a consensus document by the European Renal and Cardiovascular Medicine （EURECA-m） working group of the European Renal Association -European Dialysis and Transplant Association （ERA-EDTA） and the hypertension and the kidney working group of the European Society of Hypertension （ESH）.[J] Journal of Hypertension.35（4）：657–676，APR 2017.

[5] Sircana A，De M F，Parente R，et al.Gut Microbiota，Hypertension and Chronic kidney Disease：recent advances[J].Pharmacological Research，2018：S1043661817312082.

[6] Chang T I，F(xiàn)riedman G D，Cheung A K，et al.Systolic blood pressure and mortality in prevalent haemodialysis patients in the HEMO study[J].Journal of Human Hypertension，2011，25（2）：98-105.

[7] Bansal N，Mcculloch C E，Rahman M，et al.Blood Pressure and Risk of All-Cause Mortality in Advanced Chronic Kidney Disease and Hemodialysis：The Chronic Renal Insufficiency Cohort Study[J].Hypertension，2015，65（1）：93-100.

[8] Ishimitsu T，Nakano N，Sudo Y，et al.Predictive Significance of Blood Pressure Values for the Incidence of Cardiovascular Events in Chronic Hemodialysis Patients[J].Hypertension Research，2008，31（9）：1703-1709.

[9] Shafi T，Zager P G，Sozio S M，et al.Troponin I and NT-proBNP and the association of systolic blood pressure with outcomes in incident hemodialysis patients：the Choices for Healthy Outcomes in Caring for ESRD （CHOICE） Study[J]. American Journal of Kidney Diseases，2014，64（3）：443-451.

[10] Bansal N，Mcculloch C E，Lin F，et al.Blood Pressure and Risk of Cardiovascular Events in Patients on Chronic Hemodialysis：The CRIC Study （Chronic Renal Insufficiency Cohort）[J].Hypertension，2017，70（2）：435.

[11] Kalantar-Zadeh K，Kilpatrick R D，Mcallister C J，et al.Reverse Epidemiology of Hypertension and Cardiovascular Death in the Hemodialysis Population：The 58th Annual Fall Conference and Scientific Sessions[J].Hypertension，2005，45（4）：811-817.

[12] Alborzi P，Patel N，Agarwal R.Home blood pressures are of greater prognostic value than hemodialysis unit recordings.[J].Clin J Am Soc Nephrol，2007，2（6）：1228-1234.

[13] Roberts，Matthew A.Commentary on the KDIGO Clinical Practice Guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease[J].Nephrology，2014，19（1）：53-55.

[14] Fravel M A，Bald E，F(xiàn)raer M.Antihypertensive Agents in the Dialysis Patient[J].Current Hypertension Reports，2019，21（1）.

[15] Mallappallil M C，Steven F，Rimda W，et al.Practice patterns in transitioning patients from chronic kidney disease to dialysis：a survey of United States nephrologists[J].BMC Nephrology，2018，19（1）：147.