林綱毅，馬洺遠(yuǎn)，蔡宗洋

（廣東省汕頭市中心醫(yī)院 血管介入科，廣東 汕頭 515031）

咯血是臨床常見的呼吸系統(tǒng)危重病癥，可在短時(shí)間內(nèi)誘發(fā)窒息與失血性休克等并發(fā)癥，危及患者生命［1］。支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核和肺部炎癥是引起大咯血最常見的原因，介入動(dòng)脈栓塞（interventional artery embolization，IAE）是治療大咯血的主要方法［2］。IAE 治療大咯血的即刻止血率高達(dá)73%～98%，且治療安全性較高［3］。但截止目前，臨床關(guān)于不同的栓塞材料是否會(huì)帶來不同的治療效果尚存在爭(zhēng)議。本研究中分析對(duì)比Glubran-2 膠和明膠海綿條/金屬?gòu)椈扇ψ鳛樗ㄈ牧现委熆妊呐R床療效和安全性，旨在探討不同栓塞劑在IAE 治療咳血中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年12 月至2018 年3 月在本院接受IAE 治療的80 例咯血患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為咯血；自愿接受IAE 治療；年齡18～65 歲；肺部疾病僅限于支氣管擴(kuò)張或肺部炎癥；入院前未接受過支氣管IAE 治療；未合并心血管疾病、免疫系統(tǒng)疾病等；對(duì)研究知情，自愿簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在造影劑過敏史；凝血功能異常；IAE 治療后采取其他方式治療；失訪或材料不全。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各40 例。觀察組中男25 例，女15 例；年齡25～65 歲，平均（42.16±8.81）歲；咳血量38～125 mL，平均（69.12±28.16）mL；病因：支氣管擴(kuò)張26 例，肺部炎癥14 例；病變部位：右上葉2 例，右中葉7 例，右下葉8 例，左上葉12 例，左下葉17 例。對(duì)照組中男23 例，女17 例；年齡27～65 歲，平均（43.62±9.01）歲；咳血量17～75 mL，平均（50.23±9.32）mL；病因：支氣管擴(kuò)張25 例，肺部炎癥15 例；病變部位：右上葉3 例，右中葉9 例，右下葉10 例，左上葉13 例，左下葉19 例。兩組基線資料（性別、年齡、咳血量、病因等）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前采用數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），使用碘海醇或碘克沙醇作為血管造影對(duì)比劑、5 F 血管鞘為導(dǎo)管鞘、5 F“豬尾”導(dǎo)管為普通導(dǎo)管、4 F/5 F Cobra 導(dǎo)管、5 F 胃左導(dǎo)管、5 F 單彎導(dǎo)管、5 F 米克導(dǎo)管、5 F 肝動(dòng)脈導(dǎo)管、0.038 in 普通造影導(dǎo)絲、2.2 F/2.4 F Stride微導(dǎo)管、0.014 in/0.018 in Stream 微導(dǎo)絲。

兩組患者術(shù)前均需行內(nèi)科保守治療和胸部CT血管造影，栓塞前確認(rèn)微導(dǎo)管頭端處于靶血管腔內(nèi)遠(yuǎn)端至少離血管開口、共干肋間動(dòng)脈、脊髓動(dòng)脈分叉處4 cm 以上。經(jīng)微導(dǎo)管注入血凝酶0.5～2.0 u，透視下緩慢注入聚乙烯醇顆粒栓塞劑（polyvinyl alcohol，PVA）至腔內(nèi)血流逐漸緩慢或鑄型。對(duì)照組使用2～3 根0.5 mm×10 mm 自制明膠海綿條注入栓塞病變血管，之后以彈簧圈栓塞靶血管主干。觀察組用5%葡萄糖液沖洗微導(dǎo)管，將Glubran-2膠與預(yù)熱的碘化油按1∶4 混合后經(jīng)1 mL 注射器在透視下緩慢注入靶血管主干；栓塞完成后透視下快撤微導(dǎo)管，用5%葡萄糖液沖洗微導(dǎo)管。術(shù)后造影確認(rèn)所有咯血責(zé)任動(dòng)脈主干保留，分支及末端扭曲血管團(tuán)及動(dòng)靜脈瘺消失。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效：咯血經(jīng)栓塞后即刻停止或痰中鮮血1 周內(nèi)逐漸消失，隨訪期間無(wú)復(fù)發(fā)為痊愈；咯血次數(shù)明顯減少，每日最大咯血量減少≥90%為顯效；咯血次數(shù)減少，每日最大咯血量減少50%～＜90%為有效；未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)為治療無(wú)效。臨床療效=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。②隨訪結(jié)果：兩組均隨訪12 個(gè)月，以隨訪第1 個(gè)月、3 個(gè)月和12 個(gè)月為節(jié)點(diǎn)，統(tǒng)計(jì)記錄該時(shí)間段內(nèi)兩組咳血復(fù)發(fā)情況，咯血復(fù)發(fā)指IAE 術(shù)后患者再次出現(xiàn)咯血。③治療安全性：治療期間兩組患者生命特征均無(wú)明顯變化，記錄兩組治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況包括胸悶、胸骨后灼熱感、胸痛、術(shù)后發(fā)熱等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組臨床療效為100.00%，比對(duì)照組的90.00%高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.211，P=0.040）。見表1。

2.2 術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)情況

觀察組隨訪1 個(gè)月內(nèi)咳血復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組隨訪3 個(gè)月、12 個(gè)月內(nèi)咳血復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組復(fù)發(fā)咳血患者均為少量咳血，經(jīng)內(nèi)科干預(yù)治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)；對(duì)照組有1 例患者為大咯血，行栓塞治療后好轉(zhuǎn)，其余均經(jīng)內(nèi)科干預(yù)治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。見表2。

表1 兩組臨床療效比較 ［例（%）］

表2 術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)情況 ［例（%）］

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者均未發(fā)生脊髓損傷、異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，觀察組發(fā)生胸悶、胸痛、術(shù)后發(fā)熱各1 例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為7.50%（3/40）；對(duì)照組發(fā)生胸悶、胸骨后灼熱感、胸痛各1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.50%（3/40）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 ［例（%）］

3 討論

咯血指喉部、氣管、支氣管及肺實(shí)質(zhì)出血，經(jīng)咳嗽由口腔咯出的一種癥狀?？┭痔抵袔а?、少量咯血、中等量咯血和大咯血。不同咯血量患者的治療原則目前臨床尚未達(dá)成一致，但對(duì)于內(nèi)科保守治療無(wú)效的患者，臨床建議可行IAE治療［4］。

本研究中分別采用明膠海綿條+彈簧圈和Glubran-2 膠作為后續(xù)栓塞材料，結(jié)果顯示使用PVA+Glubran-2 膠方式栓塞治療咯血安全有效，且患者相對(duì)近期復(fù)發(fā)率更低，分析原因與兩種栓塞材料的選擇有關(guān)。IAE 中栓塞劑中血凝酶使責(zé)任動(dòng)脈末梢形成微血栓，達(dá)到栓塞的第一步，之后PVA 注入靶血管纖細(xì)末梢進(jìn)一步夯實(shí)血管破裂，減少病變區(qū)及周圍側(cè)支形成的機(jī)會(huì)。而對(duì)照組采用明膠海綿條作為中間段栓塞材料，彈簧圈作為近端栓塞材料，不僅無(wú)法達(dá)到完全致密栓塞的程度，且一旦患者肺部疾病進(jìn)展出現(xiàn)責(zé)任血管增粗，即可導(dǎo)致彈簧圈松動(dòng)，血流越過松散的彈簧圈及被機(jī)體吸收的明膠海綿，在遠(yuǎn)端對(duì)PVA 等保護(hù)性栓塞物質(zhì)構(gòu)成巨大威脅甚至可引起咯血復(fù)發(fā)；其次，近端彈簧圈的存在也增加了重復(fù)栓塞的難度［5］。而與明膠海綿和彈簧圈栓塞相比，Glubran-2 膠不僅栓塞效果更持久，且栓塞程度也更加致密。同時(shí)，Glubran-2 膠在血管腔走行發(fā)生聚合凝固反應(yīng)的同時(shí)也釋放熱能，通過毀損血管壁及引發(fā)管壁炎性反應(yīng)使靶血管產(chǎn)生一定程度的纖維化縮窄，進(jìn)一步達(dá)到栓塞效果［6］。既往研究中，謝科等［7］對(duì)比兩種栓塞方式的臨床療效及安全性，發(fā)現(xiàn)兩組技術(shù)成功率、即時(shí)咯血控制率和并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Glubran-2 膠栓塞在術(shù)后第3 年隨訪顯示了更好的咯血控制率。與本研究結(jié)果基本一致，但略有差異，考慮可能與研究樣本量和咳血患者的選擇有關(guān)。

綜上所述，PVA+Glubran-2 膠方式栓塞治療咯血安全有效，且相對(duì)PVA+明膠海綿條+金屬?gòu)椈扇Ψ绞交颊呓趶?fù)發(fā)率更低。