牛鑫

（焦作市第二人民醫(yī)院 手術麻醉科，河南 焦作 454000）

手術部位感染是術后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率是評價醫(yī)院和醫(yī)生工作質(zhì)量、醫(yī)療水平的關鍵指標。雖然隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，臨床護理技術的不斷完善，術后感染的發(fā)生率也得到有效的控制，但目前依然是醫(yī)療相關感染中發(fā)生率最高的感染性并發(fā)癥［1-2］。近年來有研究顯示，維生素D水平與感染性疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關［3-5］，且有動物研究證實維生素D 有助于傷口愈合、免疫調(diào)節(jié)等作用［6］。鑒于此，本研究對近兩年行腹部外科手術的患者進行前瞻性研究，觀察影響手術患者術后感染中的因素，并探討維生素D 缺乏對術后感染發(fā)病率的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，選取2017 年4 月至2019 年3 月于本院行腹部手術的308 例患者進行前瞻性研究。納入標準：①首次接受腹部外科手術；②年齡≥18 歲；③自愿接受外周血維生素D檢測，并簽署知情同意書；④完成術后30 d 隨訪。排除標準：①糖尿病控制不佳者（血紅蛋白＞8%）；②近期有放化療治療史或免疫抑制劑治療史者；③中斷治療或未完成術后隨訪者。

1.2 方法

所有患者入院后完善相關檢查，經(jīng)患者知情同意后行擇期腹部手術，術后根據(jù)《中國手術部位感染預防指南》［7］中切口感染的診斷標準篩選30 d 內(nèi)手術部位感染病例為陽性組，無感染癥狀的患者為陰性組。分組后對患者的性別、年齡、體指數(shù)、血液檢測結(jié)果、手術情況等資料進行單因素分析，對具有差異性的因素作進一步Logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，其中計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。影響因素采用Logistic 回歸分析法進行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 影響手術部位感染的單因素分析

本次研究308 例患者中，共發(fā)生手術部位感染34 例，發(fā)生率為11.04%。由表1 可見，手術部位感染陽性組和陰性組患者在體重指數(shù)（body mass index，BMI）、惡性腫瘤病史、術前皮質(zhì)類固醇藥物治療史、術前白蛋白水平、術前血紅蛋白水平、術前25 羥基維生素D 水平、手術方式、術中失血量、術中輸血以及美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級方面差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 影響手術部位感染的多因素Logistic 回歸分析

由表2 可見，經(jīng)Logistic 回歸分析，術前25-羥基維生素D 水平下降、有近期感染以及有術中輸血是影響手術部位感染的獨立危險因素（P＜0.05）。

2.3 術前25-羥基維生素D 水平對手術部位感染的預測價值

依據(jù)25-羥基維生素D 水平判定標準：≤20 ng/mL為維生素D 缺乏，21～30 ng/mL 為維生素D 不足，分別進行手術部位感染預測價值進行分析，結(jié)果顯示，以25-羥基維生素D＜20 ng/mL 為臨界值預測手術部位感染的敏感性和陽性預測值較高，見表3。

表1 影響手術部位感染的單因素分析

表2 影響手術部位感染的多因素Logistic 回歸分析

表3 術前25-羥基維生素D 水平對手術部位感染的預測價值

3 討論

手術部位感染不僅是醫(yī)院感染控制的主要任務之一，也是評價醫(yī)院、科室以及醫(yī)護人員醫(yī)療質(zhì)量的重要指標，因此在提高醫(yī)護質(zhì)量的同時最大程度的排除影響感染的因素，尋求改善現(xiàn)狀的方法成為本次研究的出發(fā)點。既往的調(diào)查顯示，手術部位感染受患者年齡、手術時間、切口部位、切口大小、自身免疫水平以及手術環(huán)境、季節(jié)等多種因素影響［8］，但隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生條件的不斷發(fā)展和完善，現(xiàn)有的手術室大多已配備具有恒溫恒濕調(diào)節(jié)功能的層流系統(tǒng)，消毒模式也從傳統(tǒng)的紫外線照射、消毒液噴灑搽拭逐步開始向持續(xù)多模式全覆蓋消毒模式轉(zhuǎn)換。臨床研究已證實，在增加層流系統(tǒng)以及在常規(guī)消毒模式上對室內(nèi)設施設備死角等區(qū)域強化消毒等方式，已可以完成對手術室內(nèi)病原菌維生素的有效控制，將由上述手術室環(huán)境因素導致的手術部位感染風險降至最低［9-11］。然而近年的臨床報道顯示，手術部位感染的感染率依然可達近4%。腹部手術作為普外科最常見的手術類型，在手術中占有較高比重，通過對本院近兩年腹部外科手術的患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術部位感染在腹部外科手術中的發(fā)生率為11.04%。陳顥等［8］研究顯示醫(yī)院各類手術患者手術部位感染的發(fā)生率約為3.7%，但膽囊、膽管、直腸或結(jié)腸等腹部手術手術部位感染的發(fā)生率可達17.12%，這與本次研究結(jié)果較為一致。通過對是否發(fā)生手術部位感染的患者進行單因素分析后發(fā)現(xiàn)，兩組患者在BMI、惡性腫瘤病史、術前皮質(zhì)類固醇藥物治療史、術前白蛋白水平、術前血紅蛋白水平、術前25 羥基維生素D 水平、手術方式、術中失血量、術中輸血以及ASA 分級方面具有顯著差異。這與既往研究顯示的年齡、切口部位等影響因素有較大的不同，其原因筆者認為，一方面年齡作為不可控因素在臨床診療的各個環(huán)節(jié)中均可因機體功能水平的不同而產(chǎn)生一定的影響，因此近年圍手術期針對老年人群給予了預防性感染措施。其次隨著微創(chuàng)手術技術的發(fā)展，既往以大切口開腹手術的方式逐漸減少，從而也較大程度的降低了切口大小造成感染的風險。本研究經(jīng)Logistic 回歸分析表明，術前25-羥基維生素D水平下降、有近期感染以及有術中輸血是影響手術部位感染的獨立危險因素，其中近期感染和術中輸血導致的術后手術部位感染在近年臨床研究中已得到證實，并且張明霞等［12］研究結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌患者術中出血量≥300 mL 后其發(fā)生手術部位感染的風險可增加2～3 倍。25-羥基維生素D 是近年來臨床研究中發(fā)現(xiàn)的可能導致感染的重要因素，目前研究普遍認為與呼吸系統(tǒng)感染關系密切，并且可能增加重癥疾病患者的死亡率。本研究結(jié)果顯示，在腹部外科手術患者中發(fā)生手術部位感染的患者其術前25-羥基維生素D 水平明顯低于未發(fā)生手術部位感染患者，依據(jù)臨床對維生素D 缺乏的判定標準，≤20 ng/mL 為維生素D 缺乏，21～30 ng/mL為維生素D 不足［13］，因此本研究以上述兩個臨界值分別作為預測值對其預測術后手術部位感染的價值進行分析，結(jié)果顯示兩個臨界值預測手術部位感染的敏感性和特異性均高于0.7，陽性預測值高于0.8，由此可見以術前25-羥基維生素作為預測指標具有一定的臨床價值。由于國內(nèi)尚缺少類似的臨床研究，且本次研究樣本量較小，因此需擴大樣本量做進一步分析，以明確術前25-羥基維生素在預測術后手術部位感染中的臨界值水平。

綜上所述，本研究認為術前25-羥基維生素D水平下降、有近期感染以及有術中輸血是影響腹部手術部位感染的獨立危險因素，其中術前25-羥基維生素缺乏或不足對預測手術部位感染有一定的作用。