沈宏

（河南省禹州市中醫(yī)院 內(nèi)科，河南 禹州 461670）

微小病變性腎?。╩inimal change disease，MCD）主要特點(diǎn)為電鏡下腎小球上皮細(xì)胞廣泛消失或足突融合，數(shù)據(jù)表明30.0%～62.0%成人MCD綜合征患者復(fù)發(fā)≥1 次，若治療不及時或不當(dāng)，隨病情遷延可發(fā)展為急性腎損傷，嚴(yán)重者可增加心肌梗死、冠心病等疾病發(fā)生風(fēng)險［1-2］。既往臨床治療成人復(fù)發(fā)性MCD 綜合征多以糖皮質(zhì)激素為主，能減輕多數(shù)患者蛋白尿癥狀，但部分患者隨復(fù)發(fā)次數(shù)增多，可出現(xiàn)激素抵抗或激素依賴等現(xiàn)象，增大治療難度。因此探索一種高效治療手段尤為重要。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，環(huán)磷酰胺在抵消激素所致白細(xì)胞增加方面具有積極作用［3］。基于此，本研究選取78 例成人復(fù)發(fā)性MCD 綜合征患者，經(jīng)分組對比，探究免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺）+醋酸潑尼松片對復(fù)發(fā)率、腎功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2017 年1 月至2018 年4 月收治的成人復(fù)發(fā)性MCD 綜合征患者78 例，簡單隨機(jī)化分組。激素組39 例，男22 例，女17 例；年齡24～68 歲，平均（42.75±6.19）歲；病程1.4～13.5 個月，平均（8.33±1.57）個月；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）17.4～25.9 kg/m2，平均（22.67±1.49）kg/m2。聯(lián)合組39 例，男23 例，女16 例；年齡23～69 歲，平均（43.11±5.76）歲；病程1.6～13.8 個月，平均（7.85±1.64） 個 月；BMI 17.2～26.1 kg/m2，平 均（23.01±1.05）kg/m2。兩組基本資料（年齡、病程、性別、BMI）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)腎穿刺活檢檢查證實(shí)為成人復(fù)發(fā)性MCD 綜合征；復(fù)發(fā)次數(shù)≥1 次；臨床資料完整者；患者及家屬知情并簽署同意書；②排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有環(huán)磷酰胺、醋酸波尼松等藥物過敏史者；合并肝肺等重要臟器器質(zhì)性病變者；合并糖尿病腎病、紫癜性腎炎、狼瘡性腎病等繼發(fā)性腎病綜合征者；既往有免疫抑制藥物治療史者；妊娠期或哺乳期患者；合并認(rèn)知障礙、意識不清、心源性休克或精神行為異常，無法配合研究者。

1.3 方法

兩組均接受利尿、消腫、控制血壓、營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療。

1.3.1 激素組 口服5～10 mg/次醋酸潑尼松片（廣西兩面針億康藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H45020367），2～5 次/d，治療21 d 后尿蛋白恢復(fù)正常后再口服7 d；若尿蛋白未恢復(fù)正常，則需再服用6 周，之后每7～14 d 減少每天用量的3.0%～9.0%，直至20 mg/d，連續(xù)口服6 個月。

1.3.2 聯(lián)合組 基于激素組口服50 mg/次環(huán)磷酰胺（通化茂祥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H22026738），2 次/d，直至總量為6 000～8 000 mg/d，連續(xù)治療6 個月。

1.3.3 檢測方法 ①空腹取5 mL 靜脈血，離心10 min，3 000 r/min，分離取血清，置于-20℃保存，待檢。以全自動生化分析儀（購自美國貝克曼庫爾特公司，型號：AU680）檢測血清白蛋白（albumin，ALB）、尿 素 氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）；②取40 mL尿液，置于2～8℃保存24 h，以免疫比濁法檢測24 h 尿蛋白定量（24-hour urinary protein，24hUP），試劑盒購自上海信帆生物科技有限公司。上述操作均嚴(yán)格按照儀器與試劑盒說明書操作。

1.4 觀察指標(biāo)

①療效。顯著改善：治療6 個月后，24hUP＜0.3 g，腎功能恢復(fù)正常，血清ALB 水平＞35 g/L，且尿蛋白定性呈陰性；好轉(zhuǎn)：治療6 個月后，0.3 g＜24hUP＜3.5 g，或24hUP 降低50.0%，腎功能穩(wěn)定，或Scr 水平增長＜20.0%；無效：治療6 個月后，未達(dá)到顯著改善、好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯著改善率+好轉(zhuǎn)率。②對比兩組治療前、治療6 個月后24hUP、血清ALB、BUN、Scr 水平。③統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)（上呼吸道感染、胃腸道反應(yīng)）發(fā)生率。④隨訪6 個月，統(tǒng)計(jì)兩組復(fù)發(fā)率，以顯著改善、好轉(zhuǎn)患者24hUP 再次恢復(fù)至治療前水平或惡化為復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

聯(lián)合組治療6 個月后總有效率為94.87%，高于激素組的79.49%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.129，P=0.042），見表1。

表1 兩組療效比較 ［例（%）］

2.2 腎功能指標(biāo)比較

兩組治療前24hUP、血清ALB、BUN、Scr 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合組治療6 個月后24hUP、血清BUN、Scr 水平較激素組低，血清ALB 水平較激素組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腎功能指標(biāo)比較 ( ± s)

表2 兩組腎功能指標(biāo)比較 ( ± s)

2.3 不良反應(yīng)比較

聯(lián)合組5 例胃腸道反應(yīng)；激素組5 例上呼吸道感染，8 例胃腸道反應(yīng)。2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，聯(lián)合組的12.82%（5/39）較激素組的33.33%（13/39）更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.622，P=0.032）。

2.4 復(fù)發(fā)率比較

隨訪6 個月，聯(lián)合組1 例復(fù)發(fā)；激素組5 例復(fù)發(fā)。聯(lián)合組的復(fù)發(fā)率為2.56%（1/39），與激素組的12.82%（5/39）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.295，P=0.130）。

3 討論

MCD 患病人數(shù)約占成人腎病綜合征總?cè)藬?shù)的10.0%～25.0%，通常伴有大量蛋白尿、嚴(yán)重低蛋白血癥等表現(xiàn)，可引發(fā)腎功能失代償，增加腎衰竭發(fā)生風(fēng)險［4］。目前臨床尚未完全明確成人復(fù)發(fā)性MCD 綜合征發(fā)病機(jī)理，多認(rèn)為其與免疫紊亂、基因突變等諸多因素有關(guān)，因此及時實(shí)施有效治療手段至關(guān)重要。糖皮質(zhì)激素是現(xiàn)階段臨床治療成人復(fù)發(fā)性MCD 綜合征首選藥物，而醋酸潑尼松片作為一種中效糖皮質(zhì)激素，能有效抑制急性炎癥滲出，提高溶酶體膜穩(wěn)定性，阻止纖維蛋白沉著，減輕毛細(xì)血管通透性，防止尿蛋白漏出，同時其還能減輕慢性炎癥所致增生反應(yīng)，削弱成纖維細(xì)胞活性［5］。但長時間應(yīng)用醋酸潑尼松片可增加不良反應(yīng)發(fā)生率，且僅單純應(yīng)用其治療成人復(fù)發(fā)性MCD 綜合征效果單一，需結(jié)合其他藥物以強(qiáng)化治療效果，更好地恢復(fù)腎功能。

環(huán)磷酰胺作為一種免疫抑制劑，具有良好免疫抑制作用，能干擾DNA 合成，殺傷免疫細(xì)胞，抑制免疫細(xì)胞增殖，殺死抗原敏感性小淋巴細(xì)胞，抑制T 淋巴細(xì)胞，降低免疫反應(yīng)［6］。同時環(huán)磷酰胺還能阻礙鳥嘌呤核苷酸合成，迅速阻礙抗體合成，抑制表面黏附因子分泌［7］。本研究針對成人復(fù)發(fā)性MCD 綜合征患者實(shí)施免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺）+醋酸潑尼松片治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組治療6 個月后總有效率為94.87%，較激素組的79.49%更高（P＜0.05），提示二者聯(lián)合能顯著增強(qiáng)治療效果。另外，環(huán)磷酰胺還能減輕腎實(shí)質(zhì)損害，降低腎小球硬化發(fā)生風(fēng)險，保護(hù)腎功能，與醋酸潑尼松片聯(lián)合能發(fā)揮強(qiáng)效協(xié)同作用，降低系膜細(xì)胞含量，緩解腎損害，避免腎小球損傷［8］。本研究數(shù)據(jù)表明，聯(lián)合組治療6 個月后24hUP、血清BUN、Scr 水平較激素組低，血清ALB 水平較激素組高（P＜0.05），說明免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺）+醋酸潑尼松片治療成人復(fù)發(fā)性MCD 綜合征能顯著恢復(fù)腎功能。此外，環(huán)磷酰胺一定程度可減少因消激素所致白細(xì)胞增加，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率為12.82%，較激素組的33.33% 低（P＜0.05）；隨訪6 個月，聯(lián)合組復(fù)發(fā)率為2.56%與激素組的12.82%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺）+醋酸潑尼松片治療成人復(fù)發(fā)性MCD 綜合征，復(fù)發(fā)率低，且能明顯降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺）+醋酸潑尼松片治療成人復(fù)發(fā)性MCD 綜合征，能明顯增強(qiáng)治療效果，改善腎功能，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，且復(fù)發(fā)率低，安全性高。