李靖，王佩佩，張繼東

（河南省南陽(yáng)南石醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 南陽(yáng) 473000）

松果體區(qū)腫瘤即三腦室后部的腫瘤［1-2］，主要位于四疊體池、大腦大靜脈池區(qū)域，其與中腦頂蓋（上、下丘）及深面的被蓋、松果體、胼胝體壓部、天幕、小腦上蚓等結(jié)構(gòu)毗鄰。由于其腫瘤部位深、周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)死亡率高，術(shù)后并發(fā)癥多且嚴(yán)重，因此，松果體區(qū)腫瘤手術(shù)切除一直是神經(jīng)外科醫(yī)師研究的熱點(diǎn)。近年來(lái)由于神經(jīng)顯微手術(shù)水平的提高，大大降低了該區(qū)域腫瘤手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥，增加了手術(shù)療效，所以目前多數(shù)專家學(xué)者主張此區(qū)域腫瘤首選手術(shù)治療［3］。本科2016 年3 月至2019 年3 月顯微手術(shù)治療42 例松果體區(qū)腫瘤，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共42 例患者，其中男24 例，女18 例；平均年齡32.8（12～53）歲。病程7 天至6 年，平均6 個(gè)月。臨床表現(xiàn)為頭痛、頭暈11 例，惡心、嘔吐13 例，視物模糊、復(fù)視5 例，聽(tīng)力下降2 例，全身乏力或行走不穩(wěn)4 例，神經(jīng)精神癥狀5 例，肢體偏癱1 例。

1.2 影像學(xué)資料

本組病例術(shù)前全部行頭顱CT、MRI 加增強(qiáng)檢查。CT 平掃加增強(qiáng)檢查結(jié)果顯示，16 例生殖細(xì)胞瘤均為高密度，可被增強(qiáng)，5 例為混雜密度是膠質(zhì)細(xì)胞瘤，也可增強(qiáng)。伴有鈣化的2 例，均為松果體細(xì)胞瘤。MRI 平掃加增強(qiáng)檢查結(jié)果顯示，生殖細(xì)胞瘤呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2 或等T1、長(zhǎng)T2 信號(hào)，可均勻顯著增強(qiáng)。畸胎瘤和膠質(zhì)瘤呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2 信號(hào)，可被不均勻增強(qiáng)，松果體瘤呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2 信號(hào)，可均勻增強(qiáng)。腦膜瘤呈等T1、等T2 信號(hào)，明顯強(qiáng)化，并可見(jiàn)鼠尾征，表皮樣囊腫呈短T1、T2 信號(hào)，成囊性，囊壁可增強(qiáng)，囊內(nèi)容物不增強(qiáng)。所有腫瘤大小15 mm×10 mm×10 mm～60 mm×50 mm×40 mm。三腦室前部擴(kuò)大和導(dǎo)水管變窄或消失。

1.3 手術(shù)方法

本組18 例患者采用經(jīng)胼胝體入路，其中13例脈絡(luò)裂入路，5 例穹窿間入路。手術(shù)步驟：取右額發(fā)跡內(nèi)，內(nèi)側(cè)到中線，后界達(dá)冠狀縫后2～3 cm皮瓣。常規(guī)開(kāi)顱，剪開(kāi)硬腦膜，向外顳側(cè)分開(kāi)縱裂，鈍性分開(kāi)雙側(cè)并行的胼周動(dòng)脈，暴露胼胝體，在中央溝前約5～7 cm 處切開(kāi)胼胝體，切口≤2.5 cm，進(jìn)入側(cè)腦室［4］。判斷方向后經(jīng)穹窿體間切開(kāi)進(jìn)入三腦室，保護(hù)大腦內(nèi)靜脈，向兩側(cè)牽開(kāi)腦組織，暴露并切除腫瘤。本入路手術(shù)中腫瘤全切除15 例，次全切除2 例，部分切除1 例，術(shù)中均明確解除腫瘤對(duì)三腦室及導(dǎo)水管的壓迫。

本組13 例患者采用Poppen 入路。常規(guī)開(kāi)顱，暴露出矢狀竇和橫竇邊緣，剪開(kāi)硬膜，在直竇旁約1 cm 處平行于直竇切開(kāi)小腦幕至游離緣，充分暴露腫瘤。如此時(shí)感覺(jué)顱內(nèi)壓高，可穿刺釋放腦脊液減壓后行腫瘤切除。本入路手術(shù)中腫瘤全切除9 例，次全切除3 例，部分切除1 例，對(duì)于術(shù)前檢查顯示患者中度腦積水者，術(shù)中行四疊體池和三腦室后部造瘺術(shù)或視情況行側(cè)腦室縱裂池分流術(shù)。

本組11 例患者采用Krause 入路。取坐位，頭部應(yīng)盡量向前屈曲（約30～40°），保持下頜與胸骨之間可容約兩橫直手指，取后正中切口入路。常規(guī)開(kāi)顱，進(jìn)入后切斷橋靜脈，小腦因重力下落而產(chǎn)生1.5～2.0 cm 操作空間［5］。切開(kāi)蛛網(wǎng)膜并電凝切斷小腦中央前靜脈，充分暴露腫瘤。腫瘤多位于小腦中央前靜脈前方、基底靜脈的內(nèi)側(cè)、Galen靜脈下方［6］。對(duì)于邊界清楚，直徑小于3 cm 的腫瘤，鈍銳性分離周圍血管、組織后可完整切除。若腫瘤體積較大或?qū)嵸|(zhì)性，應(yīng)先行囊內(nèi)分塊切除，或待囊內(nèi)減壓后再分離囊壁，完整取出。本入路手術(shù)中腫瘤全切除9 例，次全切除1 例，部分切除1 例。

總之此部位腫瘤手術(shù)過(guò)程中分離困難的時(shí)候，切勿勉強(qiáng)、強(qiáng)行分離切除，以免造成嚴(yán)重的后果。

2 結(jié)果

42 例松果體區(qū)腫瘤全切除33 例，次全切除6例，部分切除3 例。術(shù)后病理檢查顯示：生殖細(xì)胞瘤16 例，畸胎瘤8 例，膠質(zhì)瘤5 例，腦膜瘤7 例，松果體細(xì)胞瘤2 例，表皮樣囊腫4 例。術(shù)后臨床癥狀消失或好轉(zhuǎn)38 例，病情加重2 例，腦積水加重2 例，無(wú)視野缺損、硬膜外血腫及死亡病例，以上4 例患者經(jīng)過(guò)保守治療，臨床癥狀均緩解出院。隨訪1 個(gè)月至24 個(gè)月，3 例膠質(zhì)瘤分別在術(shù)后12～18 個(gè)月復(fù)發(fā)；1 例生殖細(xì)胞瘤術(shù)后16 個(gè)月復(fù)發(fā)，失訪3 例，由于其他原因死亡2 例，其余病例均健在。無(wú)手術(shù)死亡。三種手術(shù)入路切除腫瘤程度、術(shù)后并發(fā)癥見(jiàn)表1。

表1 不同手術(shù)入路腫瘤切除程度及并發(fā)癥 （例）

3 討論

根據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道［7］松果體區(qū)腫瘤約占顱底腫瘤的0.4%～1.0%，由于其腫瘤部位深、周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度大。但隨著顯微神經(jīng)外科手術(shù)水平的提高以及影像學(xué)的發(fā)展，該部位腫瘤首選手術(shù)治療已經(jīng)成為神經(jīng)外科醫(yī)師的共識(shí)［8-9］，手術(shù)入路的選擇是完全切除松果體區(qū)腫瘤的關(guān)鍵，筆者認(rèn)為開(kāi)放性顯微手術(shù)切除松果體區(qū)腫瘤的優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)在：首先能夠客觀地明確病理診斷，了解腫瘤性質(zhì)，同時(shí)對(duì)于良性腫瘤，手術(shù)后即治愈，預(yù)后良好；其次，對(duì)于惡性腫瘤明確腫瘤類型，選擇合適的放化療方案，切除腫瘤達(dá)到減負(fù)的效果，對(duì)于合并有腦積水的患者，術(shù)中可以達(dá)到解決梗阻性腦積水的目的。

3.1 經(jīng)胼胝體入路及手術(shù)技巧

經(jīng)胼胝體入路是到達(dá)松果體區(qū)的最短途徑，術(shù)中不會(huì)損傷胼胝體外的其他神經(jīng)和血管，此入路主要適用于起自胼胝體位于Galen 靜脈上方的腫瘤及擴(kuò)展進(jìn)入三腦室的腫瘤［10］。該入路包括經(jīng)絡(luò)裂入路和穹窿間入路［11-12］：①經(jīng)脈絡(luò)裂入路：脈絡(luò)裂為穹窿與丘腦間的潛在裂隙，該入路又可分為經(jīng)丘腦帶入路和穹窿帶入路，由于穿過(guò)穹窿帶的血管比穿過(guò)丘腦帶的血管少，所以穹窿帶入路比較安全；②經(jīng)穹窿間入路：在側(cè)腦室經(jīng)左右穹窿間切開(kāi)進(jìn)入三腦室，此切口應(yīng)該注意前不超過(guò)穹隆柱、前聯(lián)合，后不損傷海馬聯(lián)合為宜，同時(shí)并注意保護(hù)雙側(cè)穹窿體及雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈，此時(shí)三腦室中后部的術(shù)野可充分暴露，但是此入路的缺點(diǎn)較脈絡(luò)裂入路損傷穹窿幾率明顯增加，單側(cè)穹窿損傷術(shù)后多表現(xiàn)為短暫性的記憶力障礙?？傊?jīng)胼胝體入路的益處大于其缺點(diǎn)，具體表現(xiàn)在能最大限度暴露腫瘤與周圍組織關(guān)系，避免損傷大腦內(nèi)靜脈、丘腦和枕葉皮質(zhì)等。

該入路的手術(shù)技巧主要體現(xiàn)在開(kāi)顱時(shí)，中線側(cè)骨緣應(yīng)暴露矢狀竇，硬膜返折向矢狀竇側(cè)，注意保護(hù)矢狀竇后1/3 的竇旁橋靜脈，從大腦鐮輕輕牽拉頂葉并能夠暴露胼胝體。胼胝體蛛網(wǎng)膜切開(kāi)后，即可見(jiàn)大腦前動(dòng)脈末端及大腦后動(dòng)脈的壓部分支。手術(shù)過(guò)程中勿過(guò)多切開(kāi)胼胝體壓部，避免術(shù)后出現(xiàn)“裂腦人綜合征”，如果必須切開(kāi)時(shí)，必須保護(hù)好左枕葉，以避免產(chǎn)生右側(cè)同向性偏盲以及失讀癥。

3.2 枕下小腦幕上（Poppen）入路及手術(shù)技巧

Poppen 入路能夠充分暴露幕切跡上的術(shù)野，主要適用于位于天幕緣中央或幕切跡上方和騎跨幕切跡且以幕切跡上方為主的松果體區(qū)腫瘤［13］。但此入路的缺點(diǎn)是容易損傷枕葉及胼胝體底部，對(duì)三腦室后壁對(duì)側(cè)四疊體區(qū)和同側(cè)丘腦后結(jié)節(jié)區(qū)的術(shù)野暴露差，以及對(duì)延伸到三腦室、大腦鐮對(duì)側(cè)及幕下的腫瘤切除困難。

該入路的手術(shù)技巧主要體現(xiàn)在，首先手術(shù)體位一般選擇3/4 傾斜位，這樣既可以減少空氣栓塞的發(fā)生，同時(shí)也可以減少術(shù)中對(duì)枕葉的牽拉，從而減少因?yàn)樾g(shù)中枕葉損傷導(dǎo)致的患者術(shù)后視野缺損。其次，在開(kāi)顱切開(kāi)天幕后，由于枕極內(nèi)側(cè)與直竇、橫竇、矢狀竇之間很少有橋靜脈，可以很好地牽開(kāi)枕葉，充分暴露術(shù)野，而不用擔(dān)心術(shù)中損傷枕葉的橋靜脈致嚴(yán)重腦水腫；大腦下靜脈引流枕葉血流至橫竇，在使用牽開(kāi)器時(shí)應(yīng)將牽開(kāi)器置于枕葉下面，同時(shí)可見(jiàn)大腦下靜脈，應(yīng)該給予保護(hù)，以防止損傷導(dǎo)致枕葉梗塞和水腫。同時(shí)還要注意保護(hù)行走于四疊體池至枕葉前內(nèi)側(cè)面的枕葉內(nèi)靜脈，如果損傷或切斷此靜脈容易導(dǎo)致不可逆性偏盲。如果術(shù)中遇到顱壓高引起術(shù)野暴露差時(shí)，還可以經(jīng)此入路直接穿刺側(cè)腦室枕角引流，也可以直視下行四疊體池和三腦室后部造瘺，達(dá)到治療術(shù)后腦積水形成的目的。最后，在腫瘤切除時(shí)如有靜脈出血，盡量應(yīng)用止血材料壓迫止血，以免電凝止血由于熱傳導(dǎo)損傷到腫瘤毗鄰的大腦大靜脈及屬支、腦干等結(jié)構(gòu)，如果術(shù)中見(jiàn)腫瘤與周圍重要血管粘連緊密，分離困難，可予部分切除，以最大限度保證患者安全，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

3.3 幕下小腦上（Krause）入路及手術(shù)技巧

Krause 入路能夠充分暴露幕切跡下方手術(shù)視野，該入路主要適用于顱窩生長(zhǎng)的中、小腫瘤，尤其是瘤體在矢狀面上向頭尾側(cè)擴(kuò)展者，本入路由于位于中線，便于定位，同時(shí)松果體區(qū)位于深靜脈下方，術(shù)中減少對(duì)靜脈系統(tǒng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，存在的不足之處是天幕擋住了側(cè)方和上方的視線而導(dǎo)致手術(shù)視野狹窄，當(dāng)腫瘤向背側(cè)擴(kuò)展超過(guò)天幕緣或瘤體進(jìn)入側(cè)腦室三角區(qū)時(shí)，此入路暴露不充分，很難完全切除腫瘤，多不宜采用［14］。

該入路的手術(shù)技巧主要體現(xiàn)在，首先手術(shù)體位常采用側(cè)臥位以達(dá)到減少空氣栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，常規(guī)開(kāi)顱，在切斷天幕和小腦上表面之間的橋靜脈時(shí)，應(yīng)該注意并保留外側(cè)橋靜脈，避免引起術(shù)后小腦水腫。切開(kāi)蛛網(wǎng)膜切斷小腦中央前靜脈，并能暴露松果體區(qū)腫瘤位于小腦中央前靜脈前方，基底靜脈內(nèi)側(cè)，Galen 靜脈下。術(shù)中注意保護(hù)大腦內(nèi)靜脈和基底靜脈，以免損傷后引起丘腦靜脈性梗塞的風(fēng)險(xiǎn)。其次，對(duì)于較大腫瘤切除者，腫瘤下表面常常與四疊體上丘、下丘緊密粘連而切除較為困難［15］，此時(shí)宜先行囊內(nèi)分塊切除，內(nèi)減壓后腫瘤的上緣和外側(cè)緣分離、切除。最后，對(duì)于腫瘤與大靜脈粘連不能分離者，則不能強(qiáng)行分離、切除，以免產(chǎn)生嚴(yán)重后果，同時(shí)腫瘤切下后要檢查導(dǎo)水管口是否通暢，避免引起術(shù)后急性顱高壓、昏迷。