陳冬 龔昭 曾志武 楊光耀 夏輝 周程 朱鵬

胰腺癌是一種惡性程度極高的消化道腫瘤，手術(shù)切除是目前唯一能有效延長(zhǎng)生存時(shí)間的治療方式[1-3]。然而，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)仍然是大多數(shù)外科醫(yī)生面臨的主要難題，尤其是腫瘤壓迫或者侵犯腸系膜上靜脈/門靜脈[4-5]，極易發(fā)生術(shù)中出血，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，導(dǎo)致病人術(shù)后恢復(fù)慢，ICU時(shí)間延長(zhǎng)。我院采用優(yōu)先順行解剖腸系膜上動(dòng)脈(SMA)技術(shù)，在安全切除壓迫或者侵犯腸系膜上靜脈/門靜脈(SMA/PV)的胰腺腫瘤方面取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象和方法

一、對(duì)象

2012年1月～2017年12月在我院行PD的病人60例。根據(jù)手術(shù)方法不同分為兩組，研究組30例，男17例，女13例，年齡(57.6±5.6)歲；對(duì)照組30例，男16例，女14例，年齡(52.6±12.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷為胰頭癌并壓迫或者侵犯SMV/PV，腹腔動(dòng)脈干、肝動(dòng)脈、SMV未受腫瘤累及；符合2017年版美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)關(guān)于胰頭癌可切除或者可能切除的標(biāo)準(zhǔn)；手術(shù)由同一術(shù)者完成；術(shù)后病理診斷為胰頭癌；既往無(wú)腹部手術(shù)病史。兩組病人術(shù)前資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P<0.05)。

二、方法

1.術(shù)前評(píng)估：均行多層螺旋CT掃描和三維血管重建，評(píng)估胰頭癌是否壓迫或者侵犯鄰近血管。評(píng)估血管包括SMV、PV、脾靜脈、SMA、腹腔動(dòng)脈干、肝動(dòng)脈。參照2017年版NCCN關(guān)于胰頭癌可切除或可能切除的標(biāo)準(zhǔn)。

2.手術(shù)方法：研究組采用優(yōu)先解剖SMA技術(shù)。全身麻醉，仰臥位。右側(cè)經(jīng)腹直肌直切口，探查腹腔。首先清掃第8、12組淋巴結(jié)，橫斷胃十二指腸動(dòng)脈及膽總管，打開Kocher切口，沿下腔靜脈前面繼續(xù)游離胰頭背面至腹主動(dòng)脈左側(cè)，在左腎靜脈匯入下腔靜脈夾角上方、腹主動(dòng)脈前方找到SMA根部，縱行切開動(dòng)脈鞘，解剖SMA，完全離斷SMA與胰腺鉤突組織，僅留SMV/PV與腫瘤及剩余鉤突組織相連。顯露胰腺后方的SMV/PV前壁，在其前方橫斷胰頸部，如果SMV/PV受累及，可在其左側(cè)甚至脾靜脈前方橫斷胰腺，此時(shí)胰頭部動(dòng)脈血供全部離斷，再預(yù)留靜脈阻斷帶，靜脈血流也得到完全控制，即可安全從容地剝離、切除、置換SMV/PV。對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)方式。全身麻醉，仰臥位。右側(cè)經(jīng)腹直肌直切口，探查腹腔。按照常規(guī)PD切除步驟進(jìn)行，最后僅留胰腺鉤突及腫瘤與SMV/PV和SMA相連。先解剖SMV/PV，再處理SMA。

3.觀察指標(biāo)：術(shù)中指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血、血管切除率；術(shù)后指標(biāo)包括胰漏、膽漏、腹腔感染、肺部感染、傷口感染、胃排空延遲、術(shù)后出血、住院時(shí)間、手術(shù)切緣、死亡率。

表1 兩組病人術(shù)中情況比較

表2 兩組術(shù)后情況比較

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

1.兩組術(shù)中情況比較間表1。結(jié)果表明，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血管切除率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.兩組術(shù)后情況比較見(jiàn)表2。結(jié)果表明，兩組病人住院時(shí)間、ICU時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

胰腺鉤突處理是PD的重點(diǎn)和難點(diǎn)，處理不當(dāng)極易導(dǎo)致術(shù)中大出血及腫瘤細(xì)胞殘留[6-7]。SMV位于SMA右上方，傳統(tǒng)手術(shù)常規(guī)先解剖SMV，于SMV右側(cè)切斷鉤突，此方法對(duì)于Ⅲ型鉤突尚可徹底切除，但Ⅰ、Ⅱ型鉤突位于SMV后方甚至左側(cè)，于其右側(cè)切斷鉤突很難達(dá)到R0切除，從而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞殘留復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)報(bào)道胰腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)50%左右為局部復(fù)發(fā)，其中鉤突系膜是局部復(fù)發(fā)的高發(fā)區(qū)域[8-11]。此外，靜脈壁薄，如果腫瘤壓迫或者侵犯SMV，在剝離受腫瘤壓迫靜脈過(guò)程中極易發(fā)生難以控制的靜脈破裂大出血，不僅影響手術(shù)切除的安全性，也會(huì)影響腫瘤的徹底切除，甚至在控制出血的過(guò)程中擠壓腫瘤從而引起腫瘤播散，增加術(shù)后復(fù)發(fā)可能性。此外，術(shù)中大出血也會(huì)明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，也是引起術(shù)后胰漏的高危因素。

近年來(lái)，有學(xué)者提出靜脈預(yù)先阻斷技術(shù)[12-13]。靜脈預(yù)先阻斷即在分離受侵犯或者壓迫的靜脈時(shí)先于PV、SMV、SV預(yù)置阻斷帶，一旦發(fā)生出血即收緊阻斷帶，控制出血。一般來(lái)說(shuō)，出血主要來(lái)自破裂的靜脈壁和腫瘤，而靜脈壁的出血來(lái)源于門靜脈、脾靜脈、SMV，有些腸系膜下靜脈發(fā)生變異直接匯入SMV，出血來(lái)源還應(yīng)包括此靜脈，但阻斷以上靜脈后出血往往仍然不能完全控制甚至加重。究其原因，雖然阻斷了PV、SV、SMV，但如果胰腺鉤突未完全離斷，而胰頭部動(dòng)脈血持續(xù)存在，胰頭部血液就會(huì)繼續(xù)通過(guò)鉤突系膜小靜脈回流至SMV，且破口遠(yuǎn)端靜脈均已阻斷，血液只能從靜脈破口及腫瘤破口這兩個(gè)僅有的出口流出，且壓力更大，出血更快。為了解決這一難題，有學(xué)者提出動(dòng)脈優(yōu)先入路，主要有左側(cè)入路法、結(jié)腸下入路法、結(jié)腸上入路法、后入路法、鉤突優(yōu)先處理法、系膜入路法等[14-15]，其處理核心是在處理靜脈前先離斷肝動(dòng)脈和脾動(dòng)脈至胰頭分支，但此觀念忽略了SMA至胰腺鉤突的小分支。

我們提出了優(yōu)先解剖SMA的手術(shù)方法。首先離斷胰頭部的動(dòng)脈血供，再于PV、SMV、SV預(yù)置阻斷帶，一旦發(fā)生出血即收緊阻斷帶，控制出血。胰頭部的動(dòng)脈血供主要為胰十二指腸上、下動(dòng)脈和鉤突動(dòng)脈，胰十二指腸上動(dòng)脈由胃十二指腸動(dòng)脈(gastroduodenal artery，GDA)發(fā)出，結(jié)扎GDA后胰十二指腸上動(dòng)脈即阻斷，胰十二指腸下動(dòng)脈及鉤突動(dòng)脈主要由SMA和脾動(dòng)脈發(fā)出，離斷這兩支動(dòng)脈較為困難。我們首先清掃第8、12組淋巴，橫斷胃十二指腸動(dòng)脈及膽總管，這樣打開Koach切口后可更好顯露腹膜后組織，沿下腔靜脈前面繼續(xù)游離胰頭背面至腹主動(dòng)脈左側(cè)，在腹主動(dòng)脈前方找到SMA根部，解剖游離SMA，完全離斷SMA與胰腺鉤突，這樣就離斷了胰十二指腸下動(dòng)脈及鉤突動(dòng)脈。然后再游離胰腺下緣，顯露SMV，橫斷胰頸部，此時(shí)胰頭部動(dòng)脈血供全部離斷，再預(yù)留靜脈阻斷帶，靜脈血流也得到完全控制，即可安全從容地剝離、切除、置換SMV或PV，可以明顯降低血管誤切率，縮短住院時(shí)間及ICU時(shí)間，利于快速康復(fù)。此手術(shù)入路與常規(guī)靜脈優(yōu)先手術(shù)入路比較而言術(shù)后并發(fā)癥并無(wú)明顯差異。

本研究不足之處在于未比較兩組病人的腫瘤復(fù)發(fā)率、生存率等遠(yuǎn)期評(píng)估指標(biāo)。