陳超 梅偉

我國(guó)髖部骨折手術(shù)日益增多。高齡病人常合并多種基礎(chǔ)疾病，病死率高，麻醉方式可能是影響病人圍手術(shù)期病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[1]。超聲引導(dǎo)外周神經(jīng)阻滯是近年來(lái)麻醉領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。

一、老年髖部骨折手術(shù)的麻醉

髖部骨折常見(jiàn)于老年人，由于高齡、并存病多和伴有其他系統(tǒng)疾病的急性發(fā)作等危險(xiǎn)因素，髖關(guān)節(jié)周圍骨折后的致死風(fēng)險(xiǎn)極為突出，約三分之一病人骨折1年后死亡[2]。髖部骨折采取保守治療的并發(fā)癥和死亡率高，早期外科手術(shù)是首選方法[3]。Moja等[4]研究團(tuán)隊(duì)對(duì)35個(gè)臨床試驗(yàn)、超過(guò)19萬(wàn)例病人髖部骨折的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析發(fā)現(xiàn)，48小時(shí)內(nèi)手術(shù)可降低術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.74，95%CI：0.67～0.81)。隨著年齡增長(zhǎng)，老年人各臟器功能均有不同程度的衰退，合并基礎(chǔ)疾病較多，最常見(jiàn)合并的疾病包括心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腦血管疾病等[5]，約70%的病人為ASAⅢ～Ⅳ級(jí)，病人手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)極高[6]。

全身麻醉和區(qū)域麻醉是髖部骨折手術(shù)通常采用的麻醉方法。Parker等[7]對(duì)322例老年髖部骨折病人進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全身麻醉和區(qū)域麻醉組術(shù)后1個(gè)月的死亡率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(4.3% 和3.2%)；但區(qū)域麻醉1年死亡率比全身麻醉高(20.2% 和12.1%)。2017年的一篇Meta分析總結(jié)了20個(gè)回顧性觀察研究和3個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)區(qū)域麻醉有助于降低住院的死亡率，但對(duì)30天的死亡率沒(méi)有影響；區(qū)域麻醉可降低心肌梗死和呼吸衰竭的發(fā)生率，區(qū)域麻醉病人住院時(shí)間明顯縮短，但對(duì)術(shù)后肺部感染或肺栓塞沒(méi)有影響[8]。

近年興起的外周神經(jīng)阻滯技術(shù)對(duì)全身影響小，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)后鎮(zhèn)痛較完善[9]。用于髖部骨折的外周神經(jīng)阻滯的方法有腰叢阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯、髂筋膜阻滯、腰骶叢阻滯、腰椎旁間隙阻滯等，或聯(lián)合應(yīng)用幾種麻醉方法[10]。Karaca等[1]觀察了分別采用全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉和外周神經(jīng)阻滯的髖部骨折手術(shù)病人257例，結(jié)果顯示全身麻醉的病人1年病死率為41.7%，椎管內(nèi)阻滯和外周神經(jīng)阻滯的病人術(shù)后1年死亡率為22.0%和28.3%，接受周圍神經(jīng)阻滯的病人ASA分級(jí)最高，經(jīng)統(tǒng)計(jì)校正后，認(rèn)為外周神經(jīng)阻滯可降低死亡率。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)老年麻醉學(xué)組《中國(guó)老年髖部骨折病人麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見(jiàn)》建議無(wú)禁忌證時(shí)優(yōu)先考慮椎管內(nèi)麻醉，推薦首選輕比重單側(cè)腰麻(患側(cè)向上)，其次可選擇連續(xù)硬膜外麻醉，存在椎管內(nèi)麻醉禁忌或椎管內(nèi)麻醉困難時(shí)，可選擇外周神經(jīng)阻滯技術(shù)，常用腰叢阻滯、骶叢阻滯和髂筋膜阻滯技術(shù)等[11]。外周神經(jīng)阻滯更多是作為一種鎮(zhèn)痛手段，或全身麻醉的輔助手段。

二、超聲引導(dǎo)外周神經(jīng)阻滯的應(yīng)用

1.超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯：神經(jīng)阻滯麻醉阻斷髖部大部份神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，具有良好的鎮(zhèn)痛作用，輔以少量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥即可滿足手術(shù)的要求。目前已有一些心肺功能極差的病人成功應(yīng)用神經(jīng)阻滯順利度過(guò)圍術(shù)期的報(bào)道[12-13]。對(duì)于這些病人，神經(jīng)阻滯是一種較好的麻醉選擇。超聲圖像可以清楚地顯露腰叢、骶叢神經(jīng)，并能引導(dǎo)穿刺針準(zhǔn)確地將局部麻醉藥注射在神經(jīng)周圍，有意識(shí)地避開(kāi)重要臟器和血管，避免損傷腎臟、刺破腹膜、直腸等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[14-17]。超聲引導(dǎo)定位較之傳統(tǒng)的體表投影盲探和神經(jīng)刺激儀定位更為準(zhǔn)確，效果更好，用藥量和并發(fā)癥更少[18]。

2.髖部相關(guān)神經(jīng)解剖：髖部手術(shù)涉及區(qū)域的神經(jīng)支配極為復(fù)雜。以傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后外側(cè)入路(Gibson入路)為例[19]，依據(jù)解剖層次由淺入深對(duì)此入路涉及的神經(jīng)支配進(jìn)行分析。皮區(qū)：切口的上段皮區(qū)神經(jīng)支配包括來(lái)自第1～第3腰神經(jīng)后支外側(cè)支的臀上皮神經(jīng)、肋下神經(jīng)(T12前支)的外側(cè)皮支、髂腹下神經(jīng)(L1前支)的外側(cè)皮支，中下段皮區(qū)的神經(jīng)支配為股外側(cè)皮神經(jīng)(L2～L4前支)的后支[20]。肌肉及筋膜：臀大肌由臀下神經(jīng)(L5～S2前支)支配，闊筋膜張肌、臀中肌和臀小肌由臀上神經(jīng)(L4～S1前支)支配。髖關(guān)節(jié)囊前側(cè)及前外側(cè)由股神經(jīng)(L2～L4前支)支配，前內(nèi)側(cè)由閉孔神經(jīng)(L2～L4前支)支配，后內(nèi)側(cè)由坐骨神經(jīng)(L4～S3前支)關(guān)節(jié)支支配，而其后外側(cè)由臀上神經(jīng)(L4～S1前支)支配。

3.術(shù)前鎮(zhèn)痛：2014年美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)根據(jù)目前已發(fā)表的關(guān)于>65歲的病人髖部骨折治療的系統(tǒng)性回顧，制訂了《老年髖部骨折管理》的指南，其中強(qiáng)烈推薦應(yīng)用神經(jīng)阻滯技術(shù)改善老年髖部骨折病人的術(shù)前疼痛[21]。目前常用于髖部骨折病人術(shù)前鎮(zhèn)痛的外周神經(jīng)阻滯技術(shù)為股神經(jīng)阻滯和髂筋膜阻滯。

股神經(jīng)位置較淺表，接受抗凝治療病人也可實(shí)施，但股神經(jīng)阻滯主要適用于大腿到膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)的鎮(zhèn)痛。因此，單純的股神經(jīng)阻滯不能為髖關(guān)節(jié)部位提供完善的鎮(zhèn)痛效果。髂筋膜間隙阻滯的目標(biāo)神經(jīng)由外向內(nèi)分別為股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，由于局麻藥在髂筋膜間隙內(nèi)的擴(kuò)散范圍有限，通常髂筋膜間隙阻滯對(duì)閉孔神經(jīng)的阻滯效果較差[22]。

Lee等[23]將急診室內(nèi)的47例老年髖部骨折病人隨機(jī)分組，評(píng)估阻滯前后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分，發(fā)現(xiàn)阻滯后股神經(jīng)阻滯組的疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，且股神經(jīng)阻滯組的靜脈嗎啡使用量明顯減少，證實(shí)股神經(jīng)阻滯簡(jiǎn)單易行、成功率高，相比于傳統(tǒng)的單純靜脈嗎啡鎮(zhèn)痛起效迅速、不良反應(yīng)少，尤其適用于基礎(chǔ)狀況差(ASAⅢ～Ⅳ級(jí))的老年病人。

Kumar等[24]選擇50例髖部骨折的病人作為研究對(duì)象，在椎管內(nèi)麻醉前實(shí)施超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯，能明顯減輕術(shù)前疼痛，使病人順利配合，擺放麻醉體位。Reavley等[25]對(duì)比了髂筋膜間隙阻滯與股神經(jīng)阻滯用于急診室髖部骨折病人鎮(zhèn)痛的效果，發(fā)現(xiàn)兩者幾乎等效，但髂筋膜間隙阻滯更容易實(shí)施，急診室護(hù)士也可輕松掌握[26]。最近報(bào)道的髖關(guān)節(jié)囊周阻滯技術(shù)可能作為一種新的入路應(yīng)用于髖部骨折術(shù)前鎮(zhèn)痛，目前僅有病例報(bào)道，還需進(jìn)一步的研究以證實(shí)[27]。

4.術(shù)后鎮(zhèn)痛：2017版《中國(guó)老年髖部骨折病人麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見(jiàn)》建議首選神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)，效果較好的方法包括髂筋膜阻滯、股神經(jīng)阻滯、腰叢阻滯以及以上技術(shù)的聯(lián)合。Rashiq等[28]對(duì)包含1422例病人的21個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)區(qū)域神經(jīng)阻滯能降低股骨頭置換術(shù)后患者的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分，而閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)聯(lián)合阻滯是目前治療髖部骨折術(shù)后急性疼痛最有效的方式。

三、超聲引導(dǎo)外周神經(jīng)阻滯的局限性與展望

超聲引導(dǎo)外周神經(jīng)阻滯需要麻醉醫(yī)師有較高水平的操作技能。外周神經(jīng)阻滯同樣存在禁忌如外周神經(jīng)病變、穿刺部位感染、凝血功能異常等，深部阻滯如腰叢、骶叢阻滯對(duì)于凝血功能的要求應(yīng)等同于椎管內(nèi)麻醉。由于解剖變異等原因，髖部手術(shù)時(shí)肋下神經(jīng)外側(cè)皮支、髂腹股溝神經(jīng)外側(cè)皮支、臀上皮神經(jīng)等支配區(qū)域可能出現(xiàn)阻滯不全，需要復(fù)合靜脈鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，才能滿足手術(shù)的需要。吳茜等[29]嘗試超聲引導(dǎo)下腰骶叢聯(lián)合T12/L1椎旁神經(jīng)阻滯用于全髖關(guān)節(jié)置換，取得較好的臨床效果。

隨著臨床應(yīng)用解剖結(jié)合超聲技術(shù)的進(jìn)展，將來(lái)可能會(huì)有更多新的外周神經(jīng)阻滯入路應(yīng)用于髖部手術(shù)的麻醉和鎮(zhèn)痛中，超聲引導(dǎo)外周神經(jīng)阻滯技術(shù)將會(huì)有更廣闊的應(yīng)用前景。