高天宇 李建軍

病人30歲。停經(jīng)63天，陰道異常出血10天，右下腹疼痛3天于2019年1月20日收入我院婦產(chǎn)科。體格檢查：右下腹深壓痛。彩超檢查提示：肝右后葉見囊性包塊，大小約3.0 cm×1.9 cm×2.5 cm，邊界清，內(nèi)透聲欠佳，探及血流信號(hào)。子宮大小、形態(tài)正常，內(nèi)未見孕囊回聲。腹部增強(qiáng)CT示：肝臟大小、形態(tài)未見異常，肝右后葉下段見異常強(qiáng)化灶，邊界模糊；動(dòng)脈期呈明顯不均勻強(qiáng)化，CT值約214 HU，其內(nèi)見不規(guī)則無強(qiáng)化低密度區(qū)，門靜脈期強(qiáng)化程度減低，CT值約113HU，延遲期強(qiáng)化程度進(jìn)一步減低，CT值約87 HU。CT初步診斷：肝右后葉下段血供囊實(shí)性占位；人絨毛膜促性腺激素(HCG)：17193.00 IU/ml。綜合病史、查體、超聲、增強(qiáng)CT、血HCG檢查結(jié)果。初步診斷：肝臟異位妊娠。急癥行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中見盆腔少量陳舊性積血，約20 ml，子宮大小、形態(tài)正常，雙側(cè)附件區(qū)未見異常，肝臟第VI段見直徑大小約2.5 cm囊性包塊，診斷肝臟異位妊娠，與家屬溝通后中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中仔細(xì)分離肝門區(qū)域，完整清除異位妊娠植入病灶。術(shù)后病理：肝組織及血凝塊中查見絨毛組織(HE染色、放大100倍)，病理診斷：肝臟異位妊娠。

討論肝臟異位妊娠的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。可能是由于輸卵管的逆蠕動(dòng)將受精卵排到腹腔，在未被腹膜吸收前，由于腸管蠕動(dòng)的順時(shí)針效應(yīng)使孕卵上移，種植到肝臟表面[1]。肝臟作為腹腔中最大的實(shí)體器官，血液供應(yīng)豐富、表面張力較小，為胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育提供了有利條件。隨著妊娠囊的發(fā)育，絨毛浸潤(rùn)到肝臟表面，以滿足胚胎不斷生長(zhǎng)的營(yíng)養(yǎng)需求[2]。

肝臟異位妊娠非常罕見，早期診斷和治療對(duì)降低孕婦死亡率非常重要[3]。本例有右下腹疼痛病史，完善彩超、腹部CT檢查，初步考慮肝臟占位性病變，但病人為育齡期女性、有停經(jīng)史、陰道異常流血史，血HCG17193.00 IU/ml，有異位妊娠可能，且彩超檢查提示子宮內(nèi)未見妊娠囊回聲，支持異位妊娠診斷，最后結(jié)合病史、查體、彩超、腹部CT、血HCG，初步診斷肝臟異位妊娠。但在檢測(cè)HCG水平之前，考慮的是肝臟占位性病變，未考慮肝臟異位妊娠。因此，月經(jīng)史和HCG濃度對(duì)于育齡女性病人的診斷非常重要。育齡期女性，有停經(jīng)史、異常陰道流血史，彩超、腹部CT及實(shí)驗(yàn)室HCG檢查，是診斷肝臟異位妊娠重要依據(jù)，術(shù)后病理查查見絨毛組織是診斷肝臟異位妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)。

肝臟異位妊娠一旦明確應(yīng)及時(shí)終止妊娠，手術(shù)方式主要分為開放性手術(shù)和腹腔鏡微創(chuàng)治療。腹腔鏡治療創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，然而考慮到腹腔臟器血供豐富、解剖復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，故在手術(shù)方式的選擇上，可先行MRI或CT檢查了解異位妊娠部位，以及胎盤與腹腔臟器的關(guān)系及血供情況，再?zèng)Q定手術(shù)方式[4]。肝臟異位妊娠有大出血的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前可行肝動(dòng)脈栓塞治療，減少術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)術(shù)前備血；術(shù)中仔細(xì)分離肝門區(qū)域，避免對(duì)肝臟血管、膽管的損傷，完整清除異位妊娠植入病灶。本例病人首選腹腔鏡探查，術(shù)中見異位妊娠在肝臟第VI段，腔鏡下切除困難，有大出血的風(fēng)險(xiǎn)，與病人家屬溝通后，中轉(zhuǎn)開腹切除異位妊娠(包括胎盤)，術(shù)后康復(fù)順利，治愈出院。

目前，對(duì)手術(shù)是否切除胎盤仍有爭(zhēng)議。首先，切除胎盤有造成大出血的風(fēng)險(xiǎn)；若保留胎盤，可能造成潛在的感染，致腸梗阻，腹膜炎和膿腫形成[5]。有資料認(rèn)為，在孕4個(gè)月內(nèi)胎盤粘連不致密，手術(shù)以局部清除妊娠囊為主；孕4個(gè)月以上因胎盤與肝臟粘連致密，在取出胎兒后以保留胎盤為宜，并對(duì)HCG較高的病人可選擇甲氨蝶呤進(jìn)一步治療[6]。