劉召洪 王家興 林龍英 李捷 楊志

隨著腹腔鏡技術的不斷推廣及膽囊、膽道疾病發(fā)病率增加，醫(yī)源性膽道損傷(iatrogenic bile duct injury，IBDI)發(fā)生率有增加趨勢[1-2]。以往醫(yī)源性膽道損傷的治療以再次手術治療為主。隨著經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP)及內(nèi)鏡下鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary biliary drainage，ENBD)等內(nèi)鏡技術、介入技術、超聲引導技術等快速發(fā)展及應用，對醫(yī)源性膽道損傷病人可依病情進行個體化治療。我們對22例醫(yī)源性膽道損傷病人臨床治療資料進行回顧性分析，探討針對醫(yī)源性膽道損傷病人進行個體化治療的方法及可行性。

對象與方法

一、 對象

2010年1月～2018年12月我院經(jīng)治的醫(yī)源性膽損傷病人22例，其中男性10例，女性12例，年齡36～75歲，平年齡(55.9±10.8)歲。原發(fā)疾病為膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎13例，膽囊結(jié)石伴有急性膽囊炎5例，膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石2例，膽囊癌及胃竇部癌各1例，其中腹腔鏡膽囊切除術(LC)術后發(fā)生膽道損傷14例，開腹膽囊切除術(OC)術后有4例，膽道探查術后2例，胃癌及膽囊癌術后各1例。上述病人術后出現(xiàn)有不同程度腹痛、腹脹、發(fā)熱或黃疸等膽汁性腹膜炎或梗阻性黃疸表現(xiàn)，包括從腹腔引流管引出膽汁樣液體，結(jié)合術后相關臨床表現(xiàn)及生化、磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)、CT、彩超引導穿刺或再次手術探查等方式明確膽道損傷診斷及確定損傷類型。膽道損傷病人予按照IBDI Bismuth-Strasberg分類法標準進行分型，其中A型5例，D型7例，E型共8例，其中E1型2例，E2型4例，E3型1例，E4型1例。另外2例膽道損傷膽道探查術后系胰腺段及多處膽道損傷，屬于特殊類型，雖目前尚無統(tǒng)一及和明確分類方法[3]，但仍屬于醫(yī)源性膽道損傷，故予一并納入分析。

二、方法

1.手術方法：A型IBDI共5例，LC術后4例，OC術后1例。1例術中及時發(fā)現(xiàn)系膽囊床迷走膽管損傷伴膽漏，予小型Hem-o-lok夾閉。1例術后出現(xiàn)右上腹肝下包裹性積液，診斷性穿刺證實膽漏，行MRCP未見主要膽管缺損及損傷，考慮膽囊床迷走膽管損傷膽漏并彩超引導下穿刺置管引流，術后1周帶管出院并門診隨訪，術后3周后引流液明顯減少至每天約5 ml，復查彩超未見確切積液后予拔除引流管，恢復良好。另外3例病人因出現(xiàn)明顯膽漏膽汁性腹膜炎表現(xiàn)，予再次手術并5-0 Prolene血管縫合漏膽部位，安置腹腔引流管通暢引流，術后病人恢復良好。

D型IBDI共7例，LC術后發(fā)生4例，OC術后1例，膽囊癌及胃竇癌根治術后各1例。Mirrizi綜合征1例行開腹膽囊切除術，術中Calot三角結(jié)構(gòu)不清晰，術中損傷肝總管后及時發(fā)現(xiàn)，即行T管支撐引流及肝圓韌帶覆蓋修補膽管壁缺損，術后恢復良好，手術3個月后造影顯示良好并拔出T管；2例出現(xiàn)遲發(fā)型膽漏，考慮肝周積液局限及膽管壁損傷缺損不大，予穿刺置管引流，術后恢復良好，順利拔出引流管。2例因術后肝下引流膽汁量大，考慮膽管損傷及缺損大，再次開腹手術行修補及T管支撐外引流，另外2例病人術后出現(xiàn)肝下引流管內(nèi)引流出膽汁，經(jīng)MRCP及ERCP明確損傷類型并行內(nèi)鏡下鼻膽管引流(ENBD)，合并使用生長抑素減少膽汁分泌，據(jù)引流量1～2周拔出鼻膽管，并保留肝下引流管，均未再次行開腹手術，病人恢復好。

E型IBDI共8例，LC術后6例，OC術后2例，均為E2型。其中OC術后2例E2型及LC術后E2型1例均在術中得以及時發(fā)現(xiàn)，行膽道修復整形及T管支撐1例，另2例行Roux-en-Y膽腸吻合，術后恢復好。另外5例均再次手術行膽腸吻合或高位膽道整形后膽腸吻合。值得提及的是，其中1例術前合并乙肝及肝硬化病史，LC術后無明顯腹痛、腹脹及發(fā)熱，僅出現(xiàn)肝功異常及黃疸進行性加重，被診斷為重癥肝炎予外院內(nèi)科保守治療近1周，經(jīng)保守治療效果不佳轉(zhuǎn)入，完善MRCP發(fā)現(xiàn)肝門部膽管截斷征及肝內(nèi)膽管擴張，考慮膽總管橫斷傷并立即安排行剖腹探查，術中診斷膽總管橫斷傷E2型，膽總管缺損長約1.5 cm，近遠端均予大號Hem-o-lok結(jié)扎釘夾閉，肝門部及肝周未見膽漏及明顯滲出，去除結(jié)扎釘后考慮膽管缺損較長且斷端夾閉后缺血損傷重，端端吻合后張力高及血運障礙，狹窄及漏可能極大，予施行膽腸吻合術，術后病人恢復良好。

未納入 Bismuth-Strasberg分類法分型醫(yī)源性膽道損傷2例。1例病人在外院行膽囊切除+膽道探查手術，術中發(fā)生膽總管下段損傷后將膽總管與十二指腸行吻合，吻合口安置T管上臂進入肝總管、下臂置入十二指腸內(nèi)，術后出現(xiàn)膽漏及腹腔感染，予保守治療近1周后轉(zhuǎn)入，病人入院時伴有明顯感染性休克及多器官功能障礙表現(xiàn)，入院積極抗感染、休克治療并急診剖腹探查，膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)膽總管胰腺段多處膽管壁損傷并伴有假道形成，予縫合關閉十二指腸漏口及膽總管安置T管充分外引流、腹腔引流。術后病人腹腔感染得以控制，未出現(xiàn)膽漏及消化道漏，但術后1個月余因嚴重肺部感染及呼吸衰竭死亡。另1例膽道探查術后病人，術后夾閉T管后出現(xiàn)右上腹飽脹不適及黃疸，行T管造影提示膽總管下段狹窄，經(jīng)竇道膽道鏡檢查未見結(jié)石殘留，未見確切新生物，見膽總管下段明顯狹窄鏡身不能通過，考慮炎性疤痕狹窄，分析原因考慮暴力探查后膽管損傷及膽道壁急慢性炎癥所致術后瘢痕狹窄，經(jīng)二期行膽腸Roux-en-Y吻合后恢復好。

2.隨訪：術后隨訪3～24個月，平均9.4個月，失訪1例。

結(jié) 果

全組共納入病例22例，其中5例在術中得以發(fā)現(xiàn)并及時行補救手術，術后發(fā)現(xiàn)膽道損傷共17例。發(fā)生以膽漏為主要表現(xiàn)的A型、D型IBDI共12例，術中及時發(fā)現(xiàn)并行補救手術2例，術后得以診斷并進行穿刺外引流或聯(lián)合ENBD引流共5例，再次行手術5例。發(fā)生以膽道梗阻或伴有膽漏的E型IBDI共8例，術中及時發(fā)現(xiàn)3例，術后診斷并再次手術5例，主要以Roux-en-Y膽腸吻合為主要手術方式。膽道探查術后下段膽道損傷2例，1例進行了損傷控制性手術，1例進行二期確定性膽腸吻合吻合手術。術后平均隨訪9.4個月(3～24個月)，1例術后出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥死亡，其余病例均無再發(fā)膽漏及膽道狹窄、梗阻。

討 論

據(jù)國內(nèi)報道，現(xiàn)階段腹腔鏡操作引起的膽道損傷的發(fā)生率為 0.4%～3.7%[4]，而國外腹腔鏡膽道損傷發(fā)生率為0.39%～0.64%[5-6]，美國IBDI已成為普外科醫(yī)療訴訟的主要原因[7]，由此可見膽道損傷并非少見，且容易引發(fā)醫(yī)療糾紛及甚至導致嚴重的不良后果。腹腔鏡膽囊切除手術已成為治療膽囊結(jié)石、息肉等良性膽囊疾病標準術式[8]，但腹腔鏡膽道手術帶來的醫(yī)源性膽道損傷備受關注。我國腹腔鏡膽道手術病例逐漸增加，膽道損傷的病例亦有增加趨勢。原因有以下幾個方面：(1)對膽道損傷及其可能造成的不良后果重視程度不夠。(2)目前我國醫(yī)療資源分配不均衡，部分醫(yī)院為了拓展技術、增加業(yè)務量等原因，使用一些較落后的腔鏡系統(tǒng)及器械來完成膽道手術，這無疑會增加醫(yī)源性膽道損傷發(fā)生可能性。(3)相當部分醫(yī)生沒有經(jīng)過系統(tǒng)、嚴格的腹腔鏡專業(yè)培訓，包括對一些器械及能量平臺正確、合理使用培訓。(4)手術醫(yī)生對于膽道解剖認識不足。(5)腹腔鏡手術指征的把握不當，過度的追求腹腔鏡手術帶來的微創(chuàng)效應，忽略膽道損傷發(fā)生的可能性。

醫(yī)源性膽道損傷可分為術中確診型與延遲確診型[9]，膽道損傷后膽漏與膽道狹窄是主要臨床表現(xiàn)[10]。在臨床工作中，術中及時得以診斷病例不足一半[11]。膽道損傷后，大多數(shù)病人術后出現(xiàn)引流管引流出膽汁或者出現(xiàn)腹痛、腹脹或發(fā)熱膽汁性腹膜炎表現(xiàn)，伴或者不伴有肝功指標異常。部分遲發(fā)型膽道損傷病人，術后早期并無明顯膽道損傷表現(xiàn)，而是在術后數(shù)天，甚至更長時間后出現(xiàn)膽漏或膽道狹窄的不全膽道梗阻表現(xiàn)。一些病人則術后可短時間內(nèi)出現(xiàn)明顯的膽漏膽汁性腹膜炎及膽道梗阻，因此較短時間內(nèi)即可明確診斷。而少數(shù)膽總管橫斷損傷病例，術后近端膽道夾閉可靠，并無膽漏相關臨床表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為進行性膽紅素升高的梗阻性黃疸表現(xiàn)。因此，當膽道術后出現(xiàn)膽紅素進行性升高，應首先想到醫(yī)源性膽道損傷可能。早期及時的發(fā)現(xiàn)膽道損傷及及時正確處理能明顯減少損傷和并發(fā)癥，特別是術中及時發(fā)現(xiàn)膽道損傷、及時修復更是多能獲得良好預后[12-14]。因此，在臨床工作中，病人膽道術后出現(xiàn)與預期不相符合臨床癥狀、體征或檢查結(jié)果，特別是出現(xiàn)與預期病情不相符合腹痛、腹脹或肝功能，應首先想到有醫(yī)源性膽道損傷可能。

膽漏型的醫(yī)源性膽道損傷主要表現(xiàn)為術后的引流管引出膽汁或腹腔積液、膽汁性局限性或全腹膜炎，臨床中以A型和D型損傷較為常見，治療上往往以通暢的外引流或聯(lián)合內(nèi)引流為主，一些安置有引流管的病人若引流通暢，無明顯癥狀、體征者多不需再次手術，必要時可行ENBD為促進漏口愈合創(chuàng)造條件。ERCP不僅可以明確診斷，判斷膽漏位置及明確損傷分型，還可進行治療，單純的膽漏型膽道損傷常可在有效膽道引流后2～8天內(nèi)痊愈[15]。對于術后沒有放置腹腔引流管的或早期及時發(fā)現(xiàn)的膽漏，以及一些膽漏量較大或癥狀、體征較重病人，及時的再次手術進行修補、縫扎或引流同樣可取得較好預后效果。而遲發(fā)型膽漏則可根據(jù)漏出膽汁有無包裹、膽漏量大小及病人臨床癥狀和體征來決定行穿刺外引流或ENBD內(nèi)引流，甚至再次手術治療。無論采取哪種干預措施，明確有膽道損傷后充分的病情評估及盡可能的膽道損傷分型都是非常必要的，此時根據(jù)病人病情合理安排MRCP或ERCP等輔助檢查就很有必要，特別是對于膽漏型膽道損傷，ERCP不僅能提供精確直觀影像圖像，而且多數(shù)情況下可作為一種有效的治療手段，而避免再次開腹手術[16]。

膽道狹窄型或伴有膽漏型的膽道損傷則往往伴有膽紅素升高的肝功能障礙表現(xiàn)或伴膽漏型膽道損傷表現(xiàn)，多能在術后早期得以及時發(fā)現(xiàn)和診斷。臨床中此類型多屬于E型，多以腹腔鏡膽囊切除術后常見。少數(shù)術中得以及時發(fā)現(xiàn)的E型損傷，由于膽管缺損不多及缺血損傷輕，周圍組織炎癥水腫較輕，多可以選擇一期進行膽道端端吻合或膽管修復+T管支撐引流，如膽管缺損較多，可選擇行Roux-en-Y膽腸吻合，當然此時多數(shù)病人膽管并不擴張，行膽腸吻合難度較大。多數(shù)E型膽道損傷在術后數(shù)天，甚至更長時間得以發(fā)現(xiàn)和診斷，此時雖近端膽管有一定的代償性擴張，但手術區(qū)域組織炎性水腫、肝功能障礙、低蛋白血癥、凝血功能障礙、酸中毒、膽管損傷端組織缺血及疤痕攣縮等客觀條件增加了手術難度及術后并發(fā)癥發(fā)生率，此時一般不適合行端端吻合及修補手術，以選擇行Roux-en-Y膽腸吻合為主要術式，此術式認為是目前治療此類膽道損傷最有效、最肯定措施，總體有效率達90.7%[17]。對于一些近端膽道擴張較明顯，非必須緊急行手術病人，可安排先行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)緩解膽道梗阻，待病人膽道感染、低蛋白血癥、酸中毒等情況改善后再行確定性手術，亦符合損傷控制外科理念。

自Rotondo于1993年正式提出損傷控制外科(damage control surgery，DCS)概念至今近30年，改變了對嚴重復合外傷的治療模式。而對于一些嚴重的非創(chuàng)傷性性疾病，DCS理念同樣重要、可行[18]。因此，對于暴力探查或不規(guī)范膽道探查術后損傷病人，有些可能除存在膽道損傷外它處損傷，還合并其他嚴重并發(fā)癥或合并癥，或者是術后發(fā)生IBDI未及時診斷、干預而發(fā)生嚴重并發(fā)癥。對于膽道損傷后出現(xiàn)炎性狹窄病人，應在充分了解病人膽道狹窄原因、狹窄位置、膽道擴張條件等因素后合理選擇治療措施。對于部分膽道損傷后炎性狹窄，ERCP下球囊擴張及塑料支架、全覆膜自膨式金屬支架置入可獲得較好效果。在放置全覆膜和部分覆膜8～10 mm直徑支架的病人中，其中66%的病人狹窄得到明顯緩解[19]。而對于球囊及支架擴張差，以及高位膽道狹窄病人，往往需進行再次確定性膽腸吻合手術。

綜上所述，醫(yī)源性膽道損傷并不少見，若未能及時發(fā)現(xiàn)及合理處理，往往會導致嚴重不良后果?，F(xiàn)代外科下的醫(yī)源性膽道損傷更是多樣化并各具特點，因此對于不同膽道損傷病人處理之前應充分評估病情及了解膽道損傷具體類型，并基于精準醫(yī)學理念及個體化治療理念基礎之上，進行個體化選擇治療措施。實踐證明，對醫(yī)源性膽道損傷采取個體化的治療措施安全可行，而且對于一些出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的病人，還應基于損傷控制外科理念進行治療，方可能取得滿意治療效果。