孔金莉 劉紅旭 佘靖

摘要 總結(jié)佘靖老師治療心律失常的臨床經(jīng)驗(yàn)。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)、跟師侍診、總結(jié)歸納佘靖老師的臨證經(jīng)驗(yàn)。佘靖老師治療心律失常重視八綱及臟腑辨證，臨證分“三虛三實(shí)”;治療擅用經(jīng)方，謹(jǐn)守病機(jī);用藥精到，靈活加減。佘靖老師治療心律失常具有獨(dú)到的學(xué)術(shù)思想、治療經(jīng)驗(yàn)及用藥特點(diǎn)。

關(guān)鍵詞 心律失常;心悸;經(jīng)方;辨證論治;中醫(yī)藥治療; @ 佘靖

Abstract To summarize the clinical experience of Teacher SHE Jing in treating arrhythmia.The author reviewed the literature， following up with teachers with visual diagnosis， and summarizing the clinical experience of Teacher SHE Jing.Teacher SHE Jing attached great importance to the 8 principles and syndrome differentiation of zang-fu viscera for the treatment of arrhythmia， and divided the syndromes into “3 deficiency and 3 excess”; SHE Jing was good at using classical prescriptions and was good at using classical prescriptions， and the pathogenesis， using the essence of medicine and modifying it flexibly according to the patients′ symptoms.Teacher SHE Jing had unique academic thoughts， treatment experience and medication characteristics in the treatment of arrhythmia.

Keywords Arrhythmia; Palpitation; Clinical prescriptions; Syndrome differentiation and Medication characteristics; Traditional Chinese medicine treatment; @ SHE Jing

佘靖，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師、世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)創(chuàng)會(huì)主席、北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生導(dǎo)師。從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作40年，對(duì)中醫(yī)藥治療心血管疾病、脾胃病、糖尿病等疾病頗有心得，療效顯著。我有幸隨佘老臨診，現(xiàn)將其治療心律失常的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 佘老論心律失常

1.1 定義及臨床表現(xiàn) 心律失常是指心臟沖動(dòng)的起源部位、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序等的異常。臨床表現(xiàn)多樣，輕者可無(wú)癥狀或有心悸、胸悶、胸痛、憋氣、頭暈、乏力等，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)暈厥、猝死[1]。心律失常見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病、植物神經(jīng)功能紊亂、電解質(zhì)紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)、藥物作用，甚至基本健康者也可出現(xiàn)[2]。心律失常屬中醫(yī)“心悸”“驚悸”“怔忡”等范疇，本文就“心悸”進(jìn)行論述。

1.2 心悸的歷史沿革 心悸是指患者自覺(jué)心中悸動(dòng)，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中雖無(wú)心悸病名，但已有對(duì)心悸癥狀的記載：如“心掣”“心下鼓”“心如懸”“心澹澹大動(dòng)”“心惕惕如人將捕之”等;《傷寒雜病論》中首提心悸之病名，有“心悸”“心動(dòng)悸”“心中悸”“心下悸”的記載;《扁鵲心書(shū)》將“怔忡”作為一個(gè)獨(dú)立的內(nèi)科雜病進(jìn)行論述;《三因極一病證方論》首次明確指出“驚悸與忪悸，二證不同”;《濟(jì)生方》中，嚴(yán)用和將“忪悸”改為“怔忡”。明清時(shí)期，思辨的主流將心悸病分為“驚悸”“怔忡”兩部分;后因2者病因病機(jī)相似，輕重程度有別，“驚悸”日久不愈可轉(zhuǎn)為重證“怔忡”，故可視為同一疾病過(guò)程的2個(gè)不同階段，因此現(xiàn)代中醫(yī)將其統(tǒng)稱為“心悸”。

1.3 佘老對(duì)心悸病因病機(jī)的認(rèn)識(shí) 佘老認(rèn)為，心悸的病因主要有以下幾個(gè)方面：1）體虛勞倦：稟賦不足，素質(zhì)虛弱，致腎氣虛衰;或久病傷正，耗損心之氣陰;或勞倦太過(guò)傷脾，氣血生化乏源。氣血陰陽(yáng)虧乏，致心神失養(yǎng)，發(fā)為心悸。2）七情內(nèi)傷：情志不遂，肝郁氣滯，氣滯血瘀，瘀阻心脈，心神不寧則發(fā)為心悸;或肝氣郁結(jié)，氣郁日久，化火擾心，致心神不寧，發(fā)為心悸;憂思傷脾，脾不運(yùn)化，內(nèi)生痰濕，痰濁擾心，心神不寧，不能自主而發(fā)為心悸;大恐傷腎，恐則精卻，陰虛于下，火逆于上，動(dòng)撼心神亦可發(fā)為心悸。3）藥食不當(dāng)：嗜食醇酒厚味、煎炸炙煿，蘊(yùn)熱化火生痰，痰火上擾，心神不寧，發(fā)為心悸;或因藥物過(guò)量或毒性較劇，耗傷心氣，損傷心陰，心神失養(yǎng)，發(fā)為心悸。

心悸病位雖在心，但與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)。其病機(jī)主要有虛實(shí)兩方面，虛者為臟腑（主要為心、脾、腎三臟）氣血陰陽(yáng)之虧虛，致心失所養(yǎng)，發(fā)為心悸;實(shí)者多歸結(jié)為痰、瘀、火，臟腑功能失調(diào)，產(chǎn)生痰濁、瘀血、火邪等病理產(chǎn)物，邪擾心神，以致心神不寧，發(fā)為心悸。虛實(shí)之間可相互夾雜或轉(zhuǎn)化，虛證可因虛致實(shí)，而實(shí)證日久也可見(jiàn)病久體虛，傷及正氣。

2 佘老辨治經(jīng)驗(yàn)

2.1 重視臟腑及八綱辨證 佘老認(rèn)為，心律失常尤應(yīng)重視從臟腑辨證施治，本病雖病本于心，但人體某一局部的病變往往與全身的陰陽(yáng)、臟腑、氣血的盛衰有關(guān)。故在臨證中不僅要著眼于心的氣血陰陽(yáng)之病變，還應(yīng)明辨其他臟腑之證，并考慮其與心的關(guān)系，和對(duì)本病的影響。例如，某患者如有心悸胸悶，且伴有腹脹便溏、食欲不振、少氣懶言等癥，當(dāng)辨病為心悸，責(zé)之于心、脾兩臟，雖病本于心，但脾虛亦可累及于心;脾為后天之本，主統(tǒng)血，又與心為母子關(guān)系，脾虛失運(yùn)，子病及母，氣血生化乏源，無(wú)以奉養(yǎng)心神，則可損及心而致心悸，故臨床論治時(shí)不僅要考慮到心之一臟，亦應(yīng)治療脾虛。

佘老臨證始終將八綱辨證貫穿于四診之中，并強(qiáng)調(diào)虛實(shí)是辨別邪正盛衰之綱領(lǐng)，如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》言：“百病之生，皆有虛實(shí)”[3]。佘老根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出心悸辨證的“三虛三實(shí)”，即認(rèn)為心悸虛在心脾腎，實(shí)屬痰瘀火，治療當(dāng)標(biāo)本兼顧，做到驅(qū)邪而不傷正，扶正而不助邪。心主血脈，心有推動(dòng)血液循環(huán)運(yùn)行的功能，而這一功能的實(shí)現(xiàn)有賴于心陽(yáng)的推動(dòng)作用;而腎為一身陽(yáng)氣之根，故腎陽(yáng)虛衰勢(shì)必影響心陽(yáng);《素問(wèn)·五臟別論篇》云：“胃者，水谷之海，六府之大源也……以養(yǎng)五藏氣”，“脾主為胃行其津液者也”[3]。故后世醫(yī)家把脾稱為后天之本，脾虛則心血虧虛，又有“脾主統(tǒng)血”之說(shuō)，可統(tǒng)攝、控制血行脈內(nèi)而不溢出脈外。所以，若心脾腎三臟虧虛，則可出現(xiàn)氣血生化乏源，脈道空虛，鼓動(dòng)無(wú)力，心失所養(yǎng)，發(fā)為心悸。氣、血、津液源于脾胃化生的水谷精微，生理狀態(tài)下可維持人體生命活動(dòng)和臟腑功能正常運(yùn)行;病理狀態(tài)下，則可形成痰濕、痰飲、瘀血、火邪等病理產(chǎn)物，成為新的致病因素，導(dǎo)致疾病發(fā)生發(fā)展?！蹲C論匯補(bǔ)》載“痰迷于心，為心痛驚悸怔忡恍惚”;張景岳認(rèn)為“水既內(nèi)停，心自不安，故為悸也”;《素問(wèn)·痹論》云“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”;朱震亨言“大率驚悸屬痰與火，怔忡屬血虛有火”[4]……痰瘀火上擾于心，致心神不寧，發(fā)為心悸。

2.2 擅用經(jīng)方，謹(jǐn)守病機(jī) 佘老認(rèn)為，心悸的臨床辨證多見(jiàn)以下6型：氣陰兩虛、心腎陽(yáng)虛、心脾兩虛、肝郁化火、瘀阻心脈、痰阻心脈。1）氣陰兩虛型：癥見(jiàn)心悸氣短，乏力倦怠，盜汗口干，失眠多夢(mèng)，舌淡紅，苔薄或有剝脫，脈細(xì)促或結(jié)代，治宜益氣養(yǎng)陰，寧心安神，多用生脈散合炙甘草湯加減（生曬參，麥冬，五味子，炙甘草，桂枝，生姜，麥冬，生地黃，麻仁，阿膠，大棗等）;2）心腎陽(yáng)虛型：癥見(jiàn)心悸怔忡，氣短自汗，神疲乏力，形寒肢冷，肢體水腫，小便不利，舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈沉緩或結(jié)代，治宜益氣養(yǎng)心，溫腎助陽(yáng)，多用桂甘龍牡湯合參附湯加減（桂枝，甘草，龍骨，牡蠣，太子參，炮附子，肉蓯蓉等）;3）心脾兩虛型：癥見(jiàn)心悸怔忡，失眠多夢(mèng)，神倦乏力，面色萎黃，食欲不振，腹脹便溏，舌質(zhì)淡嫩，脈細(xì)弱或結(jié)代，治宜補(bǔ)益心脾，養(yǎng)心安神，多用歸脾湯加減（太子參，白術(shù)，黃芪，當(dāng)歸，炙甘草，五味子，遠(yuǎn)志，炒酸棗仁，大棗，茯神，甘松等）;4）肝郁化火型：癥見(jiàn)心悸不寧，急躁易怒，頭暈脹痛，面紅目赤，口苦咽干，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)或結(jié)代，治宜清肝瀉火，寧心安神，多用丹梔逍遙散合生脈散加減（柴胡，太子參，麥冬，五味子，牡丹皮，梔子，當(dāng)歸，白芍，茯苓，白術(shù)，玫瑰花，甘松等）;5）瘀阻心脈型：癥見(jiàn)心悸不安，心痛時(shí)作，痛如針刺，唇甲發(fā)紺，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦澀或結(jié)代，治宜活血化瘀，通絡(luò)安神，多用桃仁紅花煎加減（桃仁，紅花，當(dāng)歸，赤芍，香附，延胡索，川芎，丹參，生地黃，娑羅子等）;6）痰阻心脈型：癥見(jiàn)心悸不安，胸悶不舒，體胖多痰，身體困重，舌苔白膩，脈滑或結(jié)代，治宜通陽(yáng)散結(jié)，祛痰寬胸，多用瓜蔞薤白半夏湯合二陳湯加減（栝蔞實(shí)，薤白，半夏，陳皮，茯苓，甘草，娑羅子，桂枝等）。

2.3 用藥精到，靈活加減 佘老臨證選方以經(jīng)方或經(jīng)方配伍為基礎(chǔ)，用藥精準(zhǔn)，變化靈活，加減化裁恰到好處，且有其獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)用藥。關(guān)于補(bǔ)氣藥，佘老多選用參類，且根據(jù)患者寒熱不同，所用參類亦不相同，如紅參益氣復(fù)脈，大補(bǔ)元?dú)猓嘤糜跉馓撦^甚、陽(yáng)虛明顯之人;生曬參藥性不及紅參，可大補(bǔ)元?dú)猓B(yǎng)心安神;太子參氣陰雙補(bǔ)，性平力薄，適用于氣陰不足之輕癥、熱不盛者及小兒患者;西洋參性涼，多用于氣陰兩傷而熱較盛之人;黨參可益肺脾之氣，但作用緩和、藥力薄弱，多用于輕癥與慢性疾病[5-8]。關(guān)于溫陽(yáng)藥，佘老常用續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、肉蓯蓉、菟絲子溫腎陽(yáng);高良姜、干姜、吳茱萸溫脾陽(yáng);桂枝、薤白通心陽(yáng)。關(guān)于疏肝理氣藥，佘老常用玫瑰花、郁金、合歡花、柴胡、娑羅子。關(guān)于活血化瘀藥，佘老擅用丹參、赤芍、桃仁、三七粉、川芎，兼有血虛者可用當(dāng)歸，兼有血熱者可用牡丹皮，兼有水飲者可用水紅花子。關(guān)于化痰藥，佘老擅用二陳、三子（蘇子、白芥子、萊菔子）、瓜蔞、石菖蒲、竹茹。營(yíng)衛(wèi)不和者，佘老常用桂枝、白芍、甘草來(lái)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，并根據(jù)患者營(yíng)衛(wèi)的強(qiáng)弱調(diào)整桂、芍的劑量。若早搏頻發(fā)，可配甘松穩(wěn)定心率，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，甘松對(duì)異位心律有類奎尼丁作用，且可改善心肌交感神經(jīng)重構(gòu)[9-10]。

3 驗(yàn)案舉隅

某，女，47歲，2017年2月14日初診。主訴：心悸間作17年，加重2年余?，F(xiàn)病史：患者17年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸，未予特殊重視，后患者心悸間斷發(fā)作。2年前（2015年9月10日）患者自覺(jué)心悸發(fā)作次數(shù)較前增多，程度較前加重，持續(xù)時(shí)間較前延長(zhǎng)，伴乏力、氣短，劇烈活動(dòng)后偶有胸前區(qū)隱痛，于北京石景山醫(yī)院就診，查Holter示：竇性心律，室性早搏總數(shù)17 671次，頻繁三聯(lián)律，部分ST-T改變;查超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)明顯異常，未行冠脈CTA檢查。予酒石酸美托洛爾片25 mg，口服，2次/d;鹽酸普羅帕酮片150 mg口服，3次/d;癥狀未見(jiàn)明顯緩解。后（2016年6月22日）患者于協(xié)和醫(yī)院復(fù)查Holter示：竇性心律，室早總數(shù)6 313次，部分ST-T改變，囑其繼服西藥。5日前（2017年2月9日）患者于協(xié)和醫(yī)院查Holter示：竇性心律，頻發(fā)室性早搏，早搏總數(shù)22 776次。并建議患者行心臟射頻消融術(shù)，患者拒絕手術(shù)，為尋求中醫(yī)診療，來(lái)我院就診。癥見(jiàn)：心悸、氣短，自汗出，乏力，口干，手足心熱，易情緒激動(dòng)，小便調(diào)，大便黏膩不成形。舌紅，苔薄白，邊有齒痕，脈細(xì)、結(jié)。辨病為心悸，辨證為氣陰兩虛證，病機(jī)屬心之氣陰兩虛，致心失所養(yǎng)，發(fā)為心悸。治以益氣養(yǎng)陰，寧心安神，予生脈散合炙甘草湯加減：炙甘草15 g、太子參15 g、麥冬15 g、五味子10 g、桂枝6 g、生地黃20 g、麻子仁12 g、阿膠珠15 g、丹參15 g、雞血藤15 g、香附10 g、北沙參15 g、地骨皮15 g、女貞子15 g、茯神15 g、遠(yuǎn)志15 g、甘松12 g、炒白術(shù)15 g。7劑，水煎服，每日1劑，2次/d。繼予服用西藥酒石酸美托洛爾片25 mg，2次/d，普羅帕酮片150 mg，3次/d。

2017年2月21日二診：服上方后，近1周患者心悸偶有發(fā)作，手足心熱改善，眠差，大便不成形，日行1～2次，余癥同前。舌紅邊有齒痕，苔薄白，左脈細(xì)，右脈弦，結(jié)脈。守上方，遠(yuǎn)志加量至30 g以增強(qiáng)安神之效，繼服7劑。西藥如常。

2017年2月28日三診：服上方后，近1周心悸發(fā)作1次，偶有手足心熱。大便不成形，日行1～2次，余癥及舌脈同前。守上方，加生黃芪20 g補(bǔ)氣，加白芍10 g，桂枝加量至10 g，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，繼服14劑。西藥如常。

守方調(diào)理至2017年4月25日：治療已2月余，復(fù)診訴近期偶有心悸，口苦，情緒易激動(dòng)，自汗，納可，眠安，二便調(diào)，舌淡暗邊有齒痕，苔薄白，脈弦結(jié)。原處方去香附、白芍，加柴胡10 g、黃芩10 g清瀉肝火，浮小麥30 g固表止汗，繼服14劑，西藥如常。

守方調(diào)理至2017年9月19日：近期患者無(wú)心悸及其他明顯不適，復(fù)查Holter（2017年9月7日）示：竇性心律，室性早搏總數(shù)408次，部分ST-T改變，平均心率66次/min。納眠可，二便調(diào)，舌淡胖，苔薄黃，脈沉細(xì)，偶有結(jié)脈。守上方，建議將西藥鹽酸普羅帕酮片減至50 mg，3次/d，酒石酸美托洛爾片減至12.5 mg，2次/d。

繼服藥方至2017年12月12日：患者病情平穩(wěn)，未訴明顯不適，復(fù)查Holter（2017年11月29日）示：竇性心律，室性早搏總數(shù)12次，部分ST-T改變，平均心率59次/min。守上方，建議停用鹽酸普羅帕酮片，酒石酸美托洛爾片減至6.25 mg，2次/d。繼服藥方至2018年2月13日，患者病情平穩(wěn)，未訴明顯不適，繼服中藥，建議停用所有西藥。繼服中藥湯劑至2018年2月27日，患者病情平穩(wěn)，未訴明顯不適，復(fù)查Holter示：竇性心律，室性早搏總數(shù)489次，部分ST-T改變，平均心率66次/min。

2018年5月8日電話隨訪，患者訴近2月余未服用中藥及西藥治療，病情平穩(wěn)，無(wú)心悸及其他明顯不適。

4 按語(yǔ)

患者系中年女性，起病緩，病程長(zhǎng)，以“心悸、氣短，自汗、乏力，口干、手足心熱”為主要表現(xiàn)。根據(jù)患者初次就診癥狀，辨病為心悸，辨證為氣陰兩虛證，選方以經(jīng)方炙甘草湯合生脈散加減。方中以太子參、炒白術(shù)、炙甘草健脾益氣;以麥門冬、北沙參、生地黃、地骨皮、女貞子養(yǎng)陰清熱;以柴胡、香附疏肝解郁;以阿膠、丹參、雞血藤養(yǎng)血通絡(luò);茯神、遠(yuǎn)志、甘松寧心安神;兼之桂枝溫陽(yáng)通脈、五味子收斂氣陰。全方共奏益氣養(yǎng)陰、寧心安神之效，藥證一體，取效明顯。佘老穩(wěn)抓患者主要病機(jī)，辨證論治，針對(duì)用藥，標(biāo)本同治，取效甚佳。

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（2019-10-13收稿 責(zé)任編輯：芮莉莉）