樊帥珂 方曉艷 白明

摘要 目的：通過對臨床上使用的灌腸劑的使用規(guī)律進(jìn)行分析，包括灌腸劑的使用溫度、體積、療程等，為以后灌腸劑的使用提供依據(jù)和參考。方法：以中國知網(wǎng)收錄含臨床使用灌腸劑經(jīng)驗(yàn)方為資料來源，使用Excel 2013、SPSS Modeler 14.1統(tǒng)計(jì)軟件為工具，對納入標(biāo)準(zhǔn)的灌腸劑的溫度、體積、療程及使用中藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理和關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。結(jié)果：根據(jù)分析結(jié)果，在臨床使用灌腸劑中，溫度30～38 ℃，灌腸體積100～200 mL，使用療程14～21 d。在灌腸劑治療肛腸疾病的過程中，關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中發(fā)現(xiàn)治療肛腸病類關(guān)聯(lián)強(qiáng)度最高的藥對組合7種。結(jié)論：通過對灌腸劑的臨床使用進(jìn)行分析，反映出灌腸劑用于不同疾病時(shí)的用藥規(guī)律和配伍特點(diǎn)，為“異病同治”提供理論支持，數(shù)理統(tǒng)計(jì)法是中醫(yī)用藥規(guī)律分析的重要工具，為指導(dǎo)臨床用藥提供現(xiàn)代化研究方向，為規(guī)范臨床使用灌腸劑提供了可能。

關(guān)鍵詞 數(shù)據(jù)挖掘;灌腸劑;外用;中藥;不良反應(yīng);關(guān)聯(lián)規(guī)則;外用制劑;肛腸疾病

Abstract Objective：To analyze the rule of clinical use of enema，including the temperature，volume，course of treatment of enema，so as to provide basis and reference for the use of enema in the future.Methods：Based on the exprience prescriptions of enema as the material source included by CNKI，Excel 2013 and SPSS Modeler 14.1 statistical software were used as tools，and the temperature，volume，course of treatment and the use of traditional Chinese medicine of enema were statistically processed and the association rules were analyzed.Results：According to the analysis results，in the clinical use of enema，the temperature is generally 30～38 ℃，the volume of enema is generally 100～200 mL，and the treatment course is generally 14～21 days.In the process of enema treatment of anorectal diseases，the association rule analysis found that the treatment of anorectal diseases has the highest association intensity of 7 combinations of drugs.Conclusion：Through the analysis of the clinical use of enema，it can reflect the law of drug use and the characteristics of compatibility when enema is used in different diseases，and provide theoretical support for the treatment of different diseases by the same method.Mathematical statistics is an important tool for the analysis of the law of drug use in traditional Chinese medicine，which provides a modern research direction for guiding clinical drug use，and provides the possibility for standardizing the clinical use of enema.

Keywords Data mining; Enema; External use; Traditional Chinese medicine，Adverse reactions; Association rules; External preparations; Anorectal diseases

灌腸療法是以中藥藥液或摻入散劑灌腸以治療疾病的一種方法。灌腸療法起源較早，早在漢代張仲景《傷寒論》中就有用豬膽汁灌腸治療便秘的記載。至近代，灌腸療法發(fā)展比較迅速，應(yīng)用于多種局部及全身性疾病取得較好療效，如用以治療潰瘍性結(jié)腸炎、尿毒癥、麻痹性腸梗阻及支氣管哮喘等。通過實(shí)踐證實(shí)，本療法不僅可以治療結(jié)腸、直腸的局部病變，而且可以通過腸黏膜吸收治療全身性疾病。其方法簡便，吸收迅速，作用較快，還可以避免某些藥物對胃黏膜的不良刺激。近年來有很多醫(yī)院用灌腸療法治療輸卵管不通，輕度粘連引起的不孕。

灌腸主要是以清洗灌腸為主要目的。目前常見的灌腸劑分為3類，包括瀉下灌腸劑、給藥灌腸劑、營養(yǎng)灌腸劑等。由于直腸的優(yōu)良吸收特性，除了直腸病變影響吸收不能通過直腸途徑給藥以外，幾乎所有的藥物均可制成灌腸劑，通過直腸給藥。灌腸劑臨床多用于昏迷患者、嬰幼兒及不能服藥和服藥困難者;營養(yǎng)灌腸劑很少采用直腸給藥方式，多數(shù)通過鼻飼給藥。易產(chǎn)生首過效應(yīng)的藥物以及易受酶系破壞的藥物，通過直腸給藥是一種很好的選擇;另外，由于灌腸劑避免了對胃部刺激，為提高治療依從性，具有不良?xì)馕逗臀兜赖乃幬锟梢酝ㄟ^灌腸用藥。現(xiàn)代臨床使用灌腸劑治療的疾病種類多、操作復(fù)雜，其使用規(guī)律具有可挖掘性，操作也有待進(jìn)一步規(guī)范化。因此，本研究通過綜述灌腸劑臨床使用規(guī)律，對灌腸劑的使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源 在中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫“高級檢索”的“專業(yè)檢索”中填入：SU=（‘灌腸劑）*—‘臨床使用。時(shí)間范圍是2009年7月至2019年7月，共檢索到1 091篇期刊文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 中藥組方以灌腸方式給藥的臨床研究，名中醫(yī)用藥經(jīng)驗(yàn)且明確提供方劑的文獻(xiàn)，文獻(xiàn)中有中藥方劑全部組成。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 剔除重復(fù)文獻(xiàn)，剔除細(xì)胞、動(dòng)物等基礎(chǔ)研究以及綜述、理論探討等非臨床研究，中西醫(yī)聯(lián)合用藥，無具體藥物或單味中藥等文獻(xiàn)。

1.5 數(shù)據(jù)的規(guī)范與數(shù)據(jù)庫的建立

1.5.1 數(shù)據(jù)庫的建立 初步篩選出111篇期刊文獻(xiàn)，將文獻(xiàn)中111首方劑的基本方進(jìn)行錄入，加減方舍去，以此建立中藥數(shù)據(jù)庫。

1.5.2 數(shù)據(jù)的規(guī)范 藥物名稱、分類、性味歸經(jīng)等均參照《中華人民共和國藥典》2015年版[1]和《中藥學(xué)》[2]進(jìn)行統(tǒng)一。

1.6 數(shù)據(jù)分析 使用Excel 2013對使用灌腸劑的使用方法、灌腸劑溫度、灌腸插入肛門深度、灌腸劑體積等進(jìn)行歸納、總結(jié);對于以灌腸方式治療肛腸科、婦科疾病的方劑，使用SPSS Modeler14.1對納入標(biāo)準(zhǔn)的中藥進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)化可視分析展示，并利用Apriori建模進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析;使用SPSS Statistics 19.0提取公因子，進(jìn)行因子分析。

2 結(jié)果

2.1 灌腸劑的使用方法 在納入標(biāo)準(zhǔn)的111篇文獻(xiàn)中，有95篇明確提到臨床使用灌腸劑治療疾病應(yīng)如何操作[3-5]。實(shí)施中藥湯劑保留灌腸治療前，應(yīng)讓患者大小便排盡，取患者左側(cè)臥位，指導(dǎo)患者雙腿屈曲，以使肛門充分暴露于視野之中。將煎好的中藥液使用藥液袋裝好，冷卻至30～40 ℃，使用靜脈注射管或者導(dǎo)尿管，將其中一端插入肛門約15～25 cm，以20～30 mL/min的速度將藥液緩緩注入直腸，并盡可能讓藥液在患者體內(nèi)保留足夠長時(shí)間。

2.2 灌腸劑的溫度 在納入標(biāo)準(zhǔn)的111篇文獻(xiàn)中，關(guān)于中藥藥液直腸保留灌注治療文獻(xiàn)105篇。在使用中藥藥液進(jìn)行灌腸時(shí)，需先將中藥煎煮，待冷卻至接近人體溫度時(shí)方可進(jìn)行灌腸。根據(jù)文獻(xiàn)規(guī)律總結(jié)，煎煮中藥的溫度一般在36～40 ℃。其中明確提到中藥灌腸溫度的有51篇文獻(xiàn)[6-8]。見圖1。

2.3 灌腸劑的使用體積 灌腸劑作為一種新的給藥方式，其給藥體積直接影響藥物的吸收利用度。在納入標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)文獻(xiàn)中，有97篇相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)表明了藥液使用體積[9-10]。見圖2。

2.4 灌腸操作常見插入腔道深度 灌腸保留給藥是通過復(fù)雜的直腸上皮覆蓋的豐富的血管來達(dá)到局部乃至全身給藥的目的的，將藥物導(dǎo)入直腸需要借助導(dǎo)尿管等工具，若操作不當(dāng)，如將運(yùn)輸管插入過深，會(huì)戳破直腸，導(dǎo)致二次傷害[11]。成人與小兒的直腸長度不同，因此插入深度也不同。文獻(xiàn)分析顯示，有46篇臨床應(yīng)用文獻(xiàn)中明確提到操作深度。見圖3。

2.5 灌腸劑的使用周期 在任何給藥方式中，治療療程都關(guān)系到患者的病情、恢復(fù)等，因此，治療周期是很重要的影響因素。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)文獻(xiàn)研究，有87篇文獻(xiàn)對使用療程、頻次做出了詳細(xì)規(guī)定。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，灌腸劑治療1～2次/d，7 d為1個(gè)療程，一般治療2～3個(gè)療程。

2.6 灌腸劑主要治療的疾病 任何一種給藥方式都不僅針對一種疾病，對納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，其中以灌腸方式給藥的主要治療肛腸科疾病、婦科疾病等。見表1。

2.7 灌腸劑治療肛腸科疾病中藥用藥規(guī)律

2.7.1 單味中藥 將文獻(xiàn)中所涉及的42首方劑中的全部中藥進(jìn)行排序，共81種中藥，累計(jì)出現(xiàn)頻數(shù)221次。在42首方劑中，使用頻數(shù)≥5的藥物共17種，累計(jì)出現(xiàn)114次。使用頻數(shù)居前3位的中藥分別是，黃柏（12次，10.53%），黃連（10次，8.77%），大黃（9次，7.89%）。見表2。

2.7.2 藥物功效分類 依據(jù)數(shù)據(jù)庫中記錄的42首方劑，對其全部中藥的功效進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)分析。81味中藥涵蓋17種功效分類，使用頻數(shù)居前4位的是：清熱藥（68次，36.0%），補(bǔ)虛藥（26次，13.7%），止血藥（23次，12.2%）和瀉下藥（14次，7.4%）。見圖4。

2.7.3 藥性藥味 依據(jù)《中藥學(xué)》和《中華人民共和國藥典》2015年版分類標(biāo)準(zhǔn)，對納入標(biāo)準(zhǔn)的高頻藥物（使用頻數(shù)≥5）進(jìn)行藥性藥味統(tǒng)計(jì)分析。如果一味中藥有多個(gè)藥性藥味，則全部統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。在81味中藥中，≥5的中藥共有17味。在17味中藥里，累計(jì)出現(xiàn)28次藥味。分析后可以看出：藥味苦（12次，42.8%）和甘（8次，28.5%）常見，藥性寒（10次，58.8%）和溫（4次，23.5%）居多。見圖5。

2.7.4 藥物歸經(jīng) 依據(jù)《中藥學(xué)》和《中華人民共和國藥典》2015年版分類標(biāo)準(zhǔn)，對納入標(biāo)準(zhǔn)的高頻藥物（使用頻數(shù)≥5）進(jìn)行藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析。如果一味中藥有多個(gè)歸經(jīng)，則全部統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。在81味中藥中，頻數(shù)≥5的中藥共有17味。17味中藥中，累計(jì)出現(xiàn)53次歸經(jīng)，出現(xiàn)頻數(shù)居前4位的是：胃經(jīng)（11次，20.8%）、肝經(jīng)（10次，18.9%）、脾經(jīng)（8次，15.1%）、大腸經(jīng)（8次，15.1%）。見圖6。

2.7.5 高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 對高頻藥物（使用頻數(shù)≥5），使用SPSS Modeler 14.1軟件進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，并利用Apriori建模進(jìn)一步挖掘出藥物之間的配伍關(guān)系，設(shè)置支持度為10%，置信度為80%，最大前項(xiàng)數(shù)為5，提升≥1等條件挖掘出常用方劑中的潛在藥物組合，共計(jì)得到核心藥對組合7個(gè)[11]。全部藥物組合的提升度都>1，說明這些藥物組合在統(tǒng)計(jì)學(xué)上均有意義[12]。以黃芪為核心藥物，6個(gè)核心藥對組合的統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表3，關(guān)聯(lián)“網(wǎng)絡(luò)化展示”見圖7。

3 討論

在基于相關(guān)灌腸劑的研究中，在灌腸劑的臨床使用經(jīng)驗(yàn)中，對使用灌腸劑的相關(guān)使用規(guī)則進(jìn)行了總結(jié)。在使用過程中，主要應(yīng)用灌腸劑治療肛腸科疾?。冃越Y(jié)腸炎、直腸炎等）、婦科疾?。ㄅ枨谎?、妊娠異位）等;灌腸劑溫度30～38 ℃（接近人體溫度）;一般應(yīng)用導(dǎo)尿管從肛門插入將灌腸劑導(dǎo)入體內(nèi)，給藥體積100～200 mL;插入距離15～25 cm（小兒一般插入深度在15 cm以內(nèi)）;使用灌腸劑給藥頻率為1次/d，7 d為1個(gè)療程，連續(xù)使用2～3個(gè)療程。

由于灌腸劑使用主要治療肛腸科疾病，對其治療肛腸性疾病進(jìn)行了深入的分析。對于治療肛腸科疾病的中藥藥劑，一般使用較多的是清熱藥、補(bǔ)虛藥和止血藥等;根據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，分析出治療肛腸科疾病的灌腸劑主要核心藥對共7組：桃仁-大黃-芒硝、芒硝-桃仁、芒硝-大黃-桃仁、芒硝-大黃、芒硝-桃仁-大黃、厚樸-大黃、桃仁-芒硝?？梢娭委煾啬c疾病時(shí)主要以活血化瘀藥、瀉下藥和解表藥等配伍使用。

灌腸療法在臨床應(yīng)用普遍，導(dǎo)致灌腸用藥時(shí)存在不規(guī)范的做法，例如隨意用片劑或膠囊粉碎后，容易存在藥物溶解不全或者溶解不了的問題，使得灌腸的療效受到影響;另外，藥物溶解后存在濃度合適性、刺激性等問題，缺乏必要的研究;灌腸劑量也不容易把握。此外，臨床常將很多藥物混合后灌腸，容易導(dǎo)致配伍問題出現(xiàn);且中藥材配伍組方?jīng)]有遵循辨證論治組方原則。這些問題可能導(dǎo)致療效或者毒性問題，甚至對直腸黏膜產(chǎn)生損傷和引起出血等。由于年齡問題，老年人括約肌松弛，灌腸深度過淺會(huì)導(dǎo)致藥物留存時(shí)間過短或者外溢，影響治療效果[13]。使用的器具及液體必須為醫(yī)用，否則很容易引發(fā)危險(xiǎn)。除不潔器具導(dǎo)致的感染外，操作不當(dāng)還可能引起腸穿孔、過量液體吸收而引起的心力衰竭、電解質(zhì)失衡等。

中藥外用途徑多種多樣。灌腸作為一種自古以來就存在的給藥方式，常常被用于治療多種疾病。醫(yī)療灌腸克服了傳統(tǒng)中藥湯劑的服藥困難、病患接受度低的一些缺點(diǎn)。雖然其在臨床上已經(jīng)得到了較為廣泛的應(yīng)用，但是目前尚未有較為規(guī)范的使用操作。其用量、用法、入腔道深度等都都未有明確的規(guī)定，且在使用時(shí)出現(xiàn)的相關(guān)不良反應(yīng)，缺乏統(tǒng)一的處理措施。

外用制劑，一般臨床上尚未有較為清晰的規(guī)范及使用規(guī)律。本實(shí)驗(yàn)室在中藥外用方面有相應(yīng)的研究，前期通過對外用制劑進(jìn)行相關(guān)的挖掘，通過分析外用敷貼[14]、熏洗劑[15]、膏劑[16]、凝膠劑[17]和酊劑[18]等相關(guān)外用藥物的用藥規(guī)律，總結(jié)起草了相關(guān)用藥規(guī)范，揭示了相應(yīng)的用藥規(guī)律。

本研究通過對臨床使用灌腸劑進(jìn)行歸納統(tǒng)計(jì)，分析臨床使用灌腸劑的基本規(guī)律，以及治療肛腸病類疾病不同藥物配伍的不同功效，以便適應(yīng)臨床需求，反映出灌腸劑用于不同疾病時(shí)的用藥規(guī)律和配伍特點(diǎn)，為“異病同治”提供理論支持，為灌腸劑臨床應(yīng)用的規(guī)范化、科學(xué)化提供依據(jù)，提示數(shù)理統(tǒng)計(jì)法可以為研究不同藥物組合中尋找潛在共性規(guī)律提供新方法，為新處方研究提供思路。

參考文獻(xiàn)

[1]國家藥典委員會(huì).中華人民共和國藥典[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2015.

[2]郭琳，王燦，劉佃溫，等.中藥外用治療痔瘡特點(diǎn)分析[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2015，30（2）：202-205.

[3]王叢禮，洪麗軍，趙成彬，等.寧嗽二號微型灌腸劑治療小兒哮喘50例臨床觀察[J].中國民間療法，2017，25（7）：29-30.

[4]鄭凱，沈洪，汪芳裕，等.健脾補(bǔ)腎、清腸斂瘍方口服配合中藥灌腸治療激素依賴型潰瘍性結(jié)腸炎臨床研究[J].河北中醫(yī)，2019，41（6）：817-821.

[5]劉光，趙昂之.中西醫(yī)結(jié)合治療肛隱窩炎50例[J].江西中醫(yī)藥，2019，50（9）：43-44.

[6]祁芳.紅藤湯加減灌腸在預(yù)防婦科微創(chuàng)及開腹術(shù)后盆腔粘連的臨床應(yīng)用[J].臨床合理用藥雜志，2019，12（22）：77-78.

[7]李剛，王文赟，馬仲福，等.大承氣湯加味灌腸治療小兒術(shù)后炎性腸梗阻的臨床觀察[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2019，25（17）：76-81.

[8]張基磊，葉焰.玉女煎灌腸治療陰虛內(nèi)熱型AECOPD臨床觀察[J].湖南中醫(yī)雜志，2019，35（7）：12-14.

[9]李燕，許丹.中藥保留灌腸治療輸卵管阻塞性不育患者的護(hù)理體會(huì)[J].名醫(yī)，2019，10（7）：219.

[10]劉海紅，陳冬梅，萬朝霞，等.中藥灌腸聯(lián)合消瘀貼對盆腔瘀血綜合征相關(guān)指標(biāo)的影響[J].中國中醫(yī)急癥，2019，28（8）：1395-1397.

[11]張龍躍，張序瑞.赤芍解毒湯保留灌腸治療慢加急性肝衰竭臨床研究[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2019，4（13）：138-140.

[12]彭智遠(yuǎn)，劉旺華，曹雯.中醫(yī)治療缺血性腦中風(fēng)恢復(fù)期用藥規(guī)律分析[J].湖南中醫(yī)雜志，2016，32（1）：140-142.

[13]徐艷，蔚昕然，冉琨，等.3種灌腸方法應(yīng)用于婦科腸道準(zhǔn)備的效果比較[J].全科護(hù)理，2011，6（9）：1151-1152.

[14]苗明三，許二平，高婷，等.中藥穴位敷貼療法應(yīng)用技術(shù)規(guī)范（草案）[J/OL].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)志：1-4[2019-12-19].https：//doi.org/10.13422/j.cnki.syfjx.20200154.

[15]苗明三，許二平，武晏屹，等.中藥熏洗（?。┋煼☉?yīng)用技術(shù)規(guī)范（草案）[J/OL].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)志：1-6[2019-12-19].https：//doi.org/10.13422/j.cnki.syfjx.20200153.

[16]苗明三，許二平，武晏屹，等.中藥乳膏劑臨床外用技術(shù)規(guī)范（草案）[J/OL].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)志：1-4[2019-12-19].https：//doi.org/10.13422/j.cnki.syfjx.20200149.

[17]苗明三，許二平，陳靜，等.中藥凝膠劑臨床外用技術(shù)規(guī)范（草案）[J/OL].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)志：1-4[2019-12-19].https：//doi.org/10.13422/j.cnki.syfjx.20200152.

[18]苗明三，許二平，馬林納，等.中藥酊劑臨床外用技術(shù)規(guī)范（草案）[J/OL].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)志：1-5[2019-12-19].https：//doi.org/10.13422/j.cnki.syfjx.20200151.

（2020-01-10收稿 責(zé)任編輯：芮莉莉）