鄧麗萍，謝小華，王亞萍，楊潔，潘璐，馬家惠，肖靜怡，熊小云

（1.安徽醫(yī)科大學(xué) 深圳二院臨床學(xué)院，廣東 深圳518035；2.深圳市第二人民醫(yī)院 深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 深圳518035；3.廣州醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州，510000）

腦卒中高危人群是指具有高血壓、血脂異常、糖尿病、心臟病、吸煙、明顯超重或肥胖、很少進(jìn)行體育活動、腦卒中家族史等8 項危險因素3 項及以上者，或既往有TIA 病史和（或）缺血性腦卒中的患者[1]。據(jù)2018 年《中國腦卒中防治報告》報道，全國腦卒中高危人群比例約為18.51%[2]， 并呈現(xiàn)高危人群比例持續(xù)增長的趨勢。1 項涵蓋32 個國家的病例對照研究顯示，10 個常見可改變的危險因素能解釋90%的腦卒中發(fā)病風(fēng)險[3]。 保護(hù)動機(jī)理論（Protection Motivation Theory，PMT）是美國學(xué)者Rogers[4]在健康信念模式的理論基礎(chǔ)上形成，是行為改變的重要理論。其作用機(jī)制是個體在感知疾病嚴(yán)重性和易感性的基礎(chǔ)上，正確認(rèn)識內(nèi)外部收益后綜合作用的結(jié)果， 在反應(yīng)效能和自我效能水平及反應(yīng)代價大小綜合作用下， 評估適應(yīng)性以應(yīng)對威脅，并采取積極行為改變將降低其風(fēng)險[5]。近年來，保護(hù)動機(jī)理論被應(yīng)用于艾滋病預(yù)防[6]、吸煙[7]、運(yùn)動[8]、宮頸癌篩查[9]、高血壓[10]、糖尿病[11]等，用以預(yù)測行為意圖并激勵從事健康行為，而在腦卒中高危人群健康行為意圖的預(yù)測和干預(yù)少有報道。 深圳市第二人民醫(yī)院自2013 年建立腦卒中護(hù)理咨詢門診[12]，工作重心為腦卒中高危人群健康指導(dǎo)與健康行為干預(yù)，為進(jìn)一步促進(jìn)高危人群內(nèi)在動機(jī)轉(zhuǎn)變，化被動為主動， 本研究基于保護(hù)動機(jī)理論編制腦卒中高危人群保護(hù)動機(jī)問卷， 用于解釋和預(yù)測高危人群行為，為行為干預(yù)提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 函詢專家 專家入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）自愿參加本研究；（2）本科及以上學(xué)歷；（3）中級及以上職稱；（4）10年以上的臨床、護(hù)理或教學(xué)科研經(jīng)驗，具備博士學(xué)位者應(yīng)具有3 年以上工作經(jīng)驗。本研究共邀請深圳市、廣州市、山西省、河北省等省市17 名專家進(jìn)行函詢，專業(yè)包括護(hù)理學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生等領(lǐng)域。其中男6 名、女10 名；年齡（45.00±7.21）歲，工作年限（21.94±9.02）年；正高級職稱8 名，副高級職稱9 名；博士5 名，碩士6 名，本科6 名。

1.1.2 測試對象 采用便利采樣方法，選取2019 年6—8 月于我院腦卒中護(hù)理咨詢門診就診的高危人群進(jìn)行問卷調(diào)查。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥40 歲；（2）符合國家腦防委制定的腦卒中高危人群診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；（3）意識清楚且病情穩(wěn)定，能夠配合完成調(diào)查問卷；（4）患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全，惡性腫瘤等疾?。唬?）具有認(rèn)知障礙或精神疾??；（3）存在失語。根據(jù)探索性因子分析要求，預(yù)試樣本量最好為條目數(shù)的5～10 倍[13]，計算共需樣本270～540 例。 此外， 根據(jù)樣本均數(shù)抽樣公式n=（μα/2σ/δ）2[14]， a 取0.05，σ 為總體標(biāo)準(zhǔn)差，根據(jù)預(yù)試驗結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)差為9.06，δ 為容許誤差，研究設(shè)定容許誤差不超過1，計算最低樣本量為315。本研究共發(fā)放問卷325 份，回收有效問卷304 份（93.5%），年齡（54.31±11.19）歲，男162 例，女142 例；婚姻狀況：未婚32 例，已婚251 例，離異8 例，喪偶13 例；文化程度：小學(xué)及以下49 例，初中73 例，高中/中專68 例，大?；虮究?8 例， 碩士及以上26 例； 職業(yè)： 工人104 例，農(nóng)民67 例，干部37 例，教師23 例，其他73例；居住狀況：單獨(dú)居住22 例，與配偶同住100 例，與子女同住42 例，與配偶和子女同住116 例，其他24 例；城鎮(zhèn)醫(yī)保168 例，農(nóng)村醫(yī)保87 例；既往史：腦卒中72 例，高血壓134 例，糖尿病52 例，血脂異常85 例，心臟病33 例。

1.2 方法

1.2.1 理論框架 以Rogers 1975 年[4]提出、1983 年[15]修訂的保護(hù)動機(jī)理論為基礎(chǔ)， 結(jié)合腦卒中高危人群的病理、生理特點(diǎn)，提出腦卒中高危人群保護(hù)動機(jī)感知理論框架，從嚴(yán)重性、易感性、內(nèi)外部獎勵、反應(yīng)效能、 反應(yīng)代價和自我效能6 個維度初步建立腦卒中患者保護(hù)動機(jī)評估框架。

1.2.2 擬定問卷條目庫 充分閱讀腦卒中危險因素、保護(hù)動機(jī)理論的書籍、文獻(xiàn)[16-19]，參考腦卒中防治指南[20-21]，基于保護(hù)動機(jī)理論框架，建立腦卒中高危人群保護(hù)動機(jī)理論的問卷條目庫。共包括73 個條目，經(jīng)課題組11 名專家審閱后，刪除項目12 個，形成7 個維度，61 個條目的專家函詢表。

1.2.3 德爾菲專家咨詢 向每一位專家逐一發(fā)送函詢郵件，專家對各條目進(jìn)行重要性評分，依照Likert 5 級評分法 “5=非常重要、4 =比較重要、3=一般重要、2 =不重要、1=非常不重要”， 并附有專家意見修改欄和增加欄，供專家提出意見。本研究共進(jìn)行2 輪專家咨詢，計算條目的重要性的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)，剔除均數(shù)≤4.0、變異系數(shù)≥0.25 的條目[13]。

1.3 問卷信效度檢驗

1.3.1 研究工具 問卷測試版內(nèi)容包括6 個維度54 個條目：嚴(yán)重性5 個條目，易感性13 個條目，內(nèi)外部獎勵6 個條目，反應(yīng)效能8 個條目，反應(yīng)代價9個條目，自我效能13 個條目。 嚴(yán)重性、易感性、內(nèi)外部獎勵、 反應(yīng)效能、 反應(yīng)代價采用Likert 5 級評分法，從非常不同意～非常同意賦值1～5 分，自我效能從非常沒信心～非常有信心賦值1～5 分。

1.3.2 資料收集 資料收集前對調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)， 征得患者同意后簽署知情同意書并填寫調(diào)查問卷。問卷采用無記名方式填寫，能夠自行填寫問卷的研究對象自行填寫， 不能填寫的由調(diào)查員采取提問的方式輔助填寫。選取30 例患者2 周后重新填寫此問卷，以測量重測信度。

1.3.3 預(yù)試驗 采用便利采樣選取我院腦卒中護(hù)理咨詢門診31 例腦卒中高危人群為調(diào)查對象進(jìn)行初步測試，以了解問卷的適應(yīng)性及完整性，修改研究對象不易懂的條目，預(yù)試驗的Cronbach α 為0.751。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有的資料經(jīng)過量化后使用Epidata 3.1 建立數(shù)據(jù)庫，雙人核對錄入。 采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。 項目分析使用兩獨(dú)立樣本t檢驗，內(nèi)部一致性檢驗采用Cronbach α 系數(shù)表示。問卷結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析。 統(tǒng)計推斷采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 德爾菲專家函詢結(jié)果 本研究共發(fā)放2 輪專家咨詢，第1 輪發(fā)放問卷24 份，回收17 份，專家積極指數(shù)0.750，第2 輪發(fā)放問卷17 份，回收15 份，專家積極指數(shù)0.882。 2 輪函詢的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.935 和0.947。 2 輪函詢的肯德爾和諧系數(shù)（W）分別為0.332、0.402（P＜0.05）。 結(jié)合專家意見進(jìn)行修改，合并內(nèi)部獎勵和外部獎勵維度，刪除不符合標(biāo)準(zhǔn)的條目13 個，增加條目6 個，修改5 個。 最終形成6 個維度，54 個條目的施測問卷。

2.2 項目分析 臨界比值法：將條目總得分從低到高進(jìn)行排序，將前27%和后27%分別設(shè)定為低分組和高分組，針對兩組進(jìn)行獨(dú)立樣本t 檢驗，剔除未達(dá)到α=0.05 顯著水平及t＜3 的條目[22]。 相關(guān)系數(shù)法：計算總分與各條目的相關(guān)系數(shù)，剔除未達(dá)到α=0.05 顯著水平的條目及相關(guān)系數(shù)r＜0.4 的條目[23]。 結(jié)果顯示，內(nèi)外部獎勵維度條目“保持一定的壓力，能讓我的生活和工作更有動力”的t（t=2.522）和r（r=-0.121）均不符合要求，予以刪除。

2.3 效度分析

2.3.1 結(jié)構(gòu)效度 問卷在編制過程中概念框架較清晰， 因此采用分層面?zhèn)€別因素分析法檢驗問卷的結(jié)構(gòu)效度，見表1。 第1 個層面KMO=0.871，Bartlett 球形檢驗χ2=629.908，P＜0.001，適合進(jìn)行因子分析。 用主成分分析法，配合最大變異法，抽取特征根＞1，該層面共萃取1 個因素，累積方差貢獻(xiàn)率為64.162%。

表1 腦卒中高危人群保護(hù)動機(jī)分層面因子分析（n=304）

第2 個層面KMO=0.924，Bartlett 球形檢驗χ2=1 552.801，P＜0.001，適合進(jìn)行因子分析。用主成分分析法，配合最大變異法，抽取特征根＞1，該層面共萃取2 個因素，因素1 包括8 個題項，因素2 包括5 個題項，累積方差貢獻(xiàn)率為53.145%。 將題項2、3、4、7依次刪除，再進(jìn)行因素分析，結(jié)果萃取1 個因素，累積方差貢獻(xiàn)率為47.559%。

第3 個層面KMO=0.724，Bartlett 球形檢驗χ2=468.053，P＜0.001，適合進(jìn)行因子分析。 用主成分分析法，配合最大變異法，抽取特征根＞1，該層面共萃取1 個因素，累積方差貢獻(xiàn)率為53.396%。

第4 個層面KMO=0.869，Bartlett 球形檢驗χ2=992.803，P＜0.001，適合進(jìn)行因子分析。 用主成分分析法，配合最大變異法，抽取特征根＞1，該層面共萃取2 個因素，因素1 包括5 個題項，因素2 包括3 個題項，累積方差貢獻(xiàn)率為65.117%。 將題項1、2、4 依次刪除，再進(jìn)行因素分析，結(jié)果萃取1 個因素，累積方差貢獻(xiàn)率為63.531%。

第5 個層面KMO=0.876，Bartlett 球形檢驗χ2=1 163.948，P＜0.001，適合進(jìn)行因子分析。用主成分分析法，配合最大變異法，抽取特征根＞1，該層面共萃取1 個因素，累積方差貢獻(xiàn)率為50.235%。

第6 個層面KMO=0.867，Bartlett 球形檢驗χ2=1 642.624，P＜0.001， 進(jìn)行因子分析。 用主成分分析法，配合最大變異法，抽取特征根＞1，該層面共萃取3 個因素，累積方差貢獻(xiàn)率為61.873%。 將題項4、5、6、7 依次刪除，再進(jìn)行因素分析，結(jié)果萃取1 個因素，累積方差貢獻(xiàn)率為49.636%。

2.3.2 內(nèi)容效度 問卷整體水平的平均內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）為0.963，條目水平內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）為0.857～1。

2.4 信度分析 問卷的總Cronbach α 系數(shù)為0.872，各維度的Cronbach α 系數(shù)為0.779～0.874，總量表和各維度的Cronbach α 系數(shù)均＞0.7。 總問卷的折半信度為0.909?？倖柧淼闹販y信度為0.810，各維度重測信度為0.718～0.885（P＜0.01），見表2。

表2 腦卒中高危人群保護(hù)動機(jī)問卷的維度-問卷相關(guān)系數(shù)及Cronbach α 系數(shù)（n=304）

3 討論

3.1 腦卒中高危人群保護(hù)動機(jī)問卷編制中進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)控 問卷在編制過程經(jīng)過了文獻(xiàn)分析、 德爾菲專家咨詢、預(yù)實驗、正式試驗等過程，充分參考保護(hù)動機(jī)理論框架相關(guān)文獻(xiàn)，反復(fù)推敲修改，保證條目真實性和可靠性。 在專家咨詢中，2 輪專家的積極系數(shù)均＞70%，專家權(quán)威系數(shù)均＞0.7，表明專家關(guān)注程度高、合作性好[24]。 在調(diào)查過程中，嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選患者，保證調(diào)查過程的可靠性。在進(jìn)行問卷信效度分析之前，采用項目分析對題項逐個分析，剔除質(zhì)量不高的項目。條目分析采用臨界值法、探索性因子分析法、內(nèi)部一致性系數(shù)法，結(jié)合理論基礎(chǔ)與統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果修訂條目，保證了問卷的合理性。

3.2 腦卒中高危人群保護(hù)動機(jī)問卷具有較好的信度 信度是對測量結(jié)果的一致程度的估計， 當(dāng)所得結(jié)果的一致程度越高，則該工具的信度就越高[25]。 問卷的內(nèi)在一致性用Cronbach α 系數(shù)表示，＞0.7 表示可接受，＞0.8 表示一致性良好[26]。 本研究總問卷的Cronbach α 系數(shù)為0.872， 各維度的Cronbach α 系數(shù)為0.779～0.874，符合調(diào)查工具內(nèi)在一致性評判標(biāo)準(zhǔn)。分半信度是將問卷分成等值的兩半，分析2 份分問卷的相關(guān)系數(shù)，從而評估整個問卷的信度，本研究總問卷的分半信度為0.909，＞0.70，表示問卷具有較好的分半信度[27]。 除嚴(yán)重性、易感性維度重測信度為0.732、0.718 外，其余維度重測信度均＞0.75，總問卷的重測信度為0.810（P＜0.01），問卷的重測信度尚好[28]，反應(yīng)問卷具有良好的穩(wěn)定性和可靠性。

3.3 腦卒中高危人群保護(hù)動機(jī)問卷具有較好的效度 效度是指某一研究工具反映它所期望研究概念的程度，反映期望研究概念的程度越高，效度越好。本研究中，S-CVI 為0.963，I-CVI 為0.857～1， 說明問卷的內(nèi)容效度較好[29]。 用探索性因子分析評價問卷結(jié)構(gòu)效度，采用主成分分析、正交旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行初次探索性因子分析，共提取8 個公因子，條目混亂，與問卷的理論框架結(jié)構(gòu)相差較大。 本研究理論框架較清晰，因此采用分層面因素分析法[13]，根據(jù)界定概念，在探索性因子分析時將問卷分成6 個層面，分層面進(jìn)行因素分析，考慮要保留的題項數(shù)。結(jié)果顯示因子分析結(jié)論與理論框架結(jié)果基本吻合， 問卷的結(jié)構(gòu)效度良好。