黃媛媛，傅巧美，劉光香，白雅馨，張青

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院a.泌尿外科116 病區(qū)；b.大外科，江蘇 南京210008）

腎移植是當前治療終末期腎病、提高生活質量的理想方法[1]。 2017 年，我國共完成腎移植手術1 0793例，位居世界第二[2]。 腎移植受者出院后，常需應對急慢性排異反應、 免疫抑制劑（immunosuppressive medication， ISM）不良反應、各種并發(fā)癥等問題，其常處于不佳的健康狀態(tài)[3]。 研究顯示[4-5]，延續(xù)護理可顯著改善腎移植受者的生活質量。 但常規(guī)的延續(xù)護理方式如電話隨訪、家訪的不便利性，已難以滿足腎移植受者日益增長的健康需求。 “互聯(lián)網(wǎng)+”是將云平臺、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)和移動互聯(lián)網(wǎng)等，與傳統(tǒng)行業(yè)深度結合，發(fā)揮1+1＞2 的效果[6]。 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護理即是在這一背景下產生的護理新業(yè)態(tài)。 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護理暫無統(tǒng)一定義[7]，通常是指依托互聯(lián)網(wǎng)思維和技術，為患者提供延續(xù)護理[6]。 其常見的應用模式有4 種，即通信軟件模式、APP 模式、遠程監(jiān)控系統(tǒng)和網(wǎng)絡平臺模式、大數(shù)據(jù)分析技術模式[7]。 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護理因其時效性和便捷性等優(yōu)勢，在患者的出院隨訪中取得了理想效果[8]。 國內有學者借助QQ 群[4]、醫(yī)院信息系統(tǒng)[5]進行延續(xù)護理，提高了腎移植受者的生活質量；國外則多采用Facebook、社交媒體[9-10]，來促進腎移植受者的教育和自我管理。 本研究旨在探討基于“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護理對腎移植受者免疫抑制劑服藥依從性和生活質量的影響， 為探索延續(xù)護理的創(chuàng)新模式提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年1 月—2019 年1 月，在泌尿外科成功行同種異體腎移植術的患者。 納入標準： （1）初次腎移植成功受者，且年齡18 周歲；（2）出院時各項指標符合出院標準；（3）定期在我院規(guī)律隨訪；（4）使用智能手機，且熟練操作APP、微信軟件；（5）可與醫(yī)護工作者有效交流和溝通，愿意接受其提供的健康指導；（6）知情同意且自愿參與本研究。 排除標準：（1）合并重要臟器功能障礙、嚴重感染、嚴重排異反應；（2）多器官聯(lián)合移植；（3）伴有精神或認知障礙；（4）不遵守互聯(lián)網(wǎng)交流法規(guī)；（5）中途退出研究者。根據(jù)納入和排除標準，共獲取符合研究標準的患者80 例。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各40 例。 觀察組，男22 例，女18 例，年齡（44.10±10.43）歲；已婚35 例，未婚和離異共5 例；初中及以下10 例，高中或中專18 例，大專及以上12例；醫(yī)?；蚬M35 例，合作醫(yī)療3 例，自費2 例；腎臟病衰竭原發(fā)病：腎小球腎炎34 例，糖尿病腎病4例，其它原因2 例；病程（7.32±1.99）年；器官來源親體12 例； 糖皮質激素+霉酚酸酯+鈣調磷酸酶抑制劑（環(huán)孢素A 或他克莫司）三聯(lián)免疫抑制治療方案40 例。對照組，男24 例，女16 例，年齡（43.22±9.43）歲；已婚33 例，未婚和離異7 例；初中及以下11例，高中或中專16 例，大專及以上13 例；醫(yī)?；蚬M34 例，合作醫(yī)療3 例，自費3 例；腎臟病衰竭原發(fā)?。耗I小球腎炎32 例，糖尿病腎病5 例，其他原因3 例；病程（7.67±2.21）年；器官來源親體10 例；糖皮質激素+霉酚酸酯+鈣調磷酸酶抑制劑（環(huán)孢素A 或他克莫司）三聯(lián)免疫抑制治療方案40 例。 2 組腎移植患者的性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)療付費方式、腎臟病衰竭原發(fā)病、病程、器官來源、治療方案一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)出院健康教育方式。出院當天，研究者向患者及家屬口述、發(fā)放《腎移植患者出院指導手冊》，宣教與“317 護腎移植術后延續(xù)護理”相同的健康教育內容。其包括：疾病相關知識點、免疫抑制劑服藥指導、血藥濃度監(jiān)測頻率及正常值、飲食及運動指導、自我保健、預防感染、定期復查和心理指導等內容。 發(fā)放并講解《腎移植患者隨訪記錄本》、將患者登記于“腎移植患者電子健康檔案”。 采取門診隨訪，頻率為≤3 個月每周1 次、4～6 個月每2 周1 次、6個月至1 年每月1 次；電話隨訪，頻率為出院后第1個月每2 周1 次，以后每月1 次，直至研究結束。

1.2.2 觀察組 采取基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的延續(xù)護理健康教育方式，具體措施如下。

1.2.2.1 組建“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護理小組 組員職責如下：1 名腎移植亞?？茖＜胰谓M長（副主任醫(yī)師），負責患者個體化診療方案的制定；1 名護士長（主管護師）負責工作安排、宣教資料審核；1 名主治醫(yī)師和2名護師負責在線答疑；1 名主管護師負責定期制作、拍攝和上傳宣教資料；1 名營養(yǎng)師負責根據(jù)患者的肝腎功能、 白蛋白等指標制訂營養(yǎng)計劃；1 名藥師負責將患者所用的環(huán)孢素A、他可莫司等免疫抑制劑和各種降壓藥、 降脂藥等匯總， 并詳細制定包括用法、劑量、不良反應等用藥說明，并隨時提供用藥咨詢。 1 名信息工程人員負責指導平臺使用及故障解除。

1.2.2.2 建立醫(yī)護患和醫(yī)護2 個微信群 建立“鼓樓醫(yī)院腎移植”醫(yī)護患微信群和“為腎護航”醫(yī)護微信群。醫(yī)護患微信群用于患者互動、 在線解答患者在居家過程中遇到的問題，如肌酐上升怎么辦、哪些食物可以食用、 發(fā)熱怎樣處理等； 同時還提供解讀上傳的檢驗報告、預約檢查和復診時間等服務。而醫(yī)護微信群主要用于醫(yī)、 護在線實時討論疑難問題或難以及時回復的問題，便于為患者提供個體化的護理建議或措施。

1.2.2.3 “317 護腎移植術后延續(xù)護理”內容的制定及應用 每周一和周三由1 名護士收集、 分類和匯總患者在微信群中所出現(xiàn)的健康問題， 并反饋給主管護師；后者通過與小組成員溝通、交流后，并結合目前腎移植術后居家護理最新進展，制作“317 護”APP 宣教內容。 “317 護”APP 宣教內容由護士制作，以圖文并茂、 通俗易懂的文字、 圖片和視頻形式呈現(xiàn)。所制作的內容和更新的內容，需經(jīng)病區(qū)護士長初步審核后提交至護理部， 審核通過后再由主管護師推送。 內容含有6 個模塊，（1）腎移植基本知識。 （2）移植健康生活要素：以健康生活為中心；以合理飲食和定期檢查為兩個基本點；關注以“非常3+1”為代表的問題（高血壓、高血脂、高血糖、高尿酸）、關注以免疫抑制劑藥物為代表的科學用藥方案、 關注以肝腎功能為代表的移植器官功能狀況。（3）飲食需遵循的原則：優(yōu)質動物蛋白、多食果蔬、礦物質；低鹽低脂低膽固醇、少量多餐、控制血糖；禁食、慎食對血藥濃度、肝腎功能有影響的食物；移植術后3 個月內、術后3～6 個月、 術后6 個月后不同時期的飲食要求和食物種類。 （4）運動類型、持續(xù)時間、強度和注意事項：選擇步行、慢跑、騎自行車等有氧運動[11]、每次運動持續(xù)時間30～60 min[12]、每周至少3～4 次[12]。 （5）正常工作、性生活和懷孕等社會回歸問題。 （6）在線解答、護士通過后臺查看患者對推送知識的掌握程度、滿意度調查等護患互動。

出院當天，研究者向患者介紹“317 護”APP 健康教育軟件，并指導其關注、掃描二維碼；護士掃描患者腕帶并核對個人信息后，患者進入“317 護腎移植術后延續(xù)護理”管理群；研究者根據(jù)患者情況，向患者推送護理內容。 推送頻率為：每周一更新1 次內容；每周二和周四推送，為期6 個月；每天下午15：00-16：00 固定1 h 用于線上答疑解惑。

1.3 觀察指標 觀察比較2 組腎移植患者出院時、出院后1 個月末、3 個月末、6 個月末的免疫抑制劑服用藥物依從性。免疫抑制劑藥物依從性，采用免疫抑制劑藥物依從性Basel 評估量表 （Basel Assessment of Adherence with Immunosuppressive Medication Scale， BAASIS），該量表由Leuven Basel 依從性研究小組構建[13]，最初用來評估艾滋病患者的服藥依從性，后被國內外廣泛用于測評器官移植受者的服藥依從性[14]。 該量表含有4 個條目，即未按時服藥、未按劑量服藥、漏服藥和未連續(xù)服藥，用于測評移植受者過去4 周的服藥依從性狀況。采用6 級計分法，從每天～從來沒有分別計1～6 分（1=每天、2=＞1 次/周、3=1 次/周、4=1 次/2 周、5=1 次/月、6=從來沒有），總分范圍為4～24 分， 所得總分越高提示其服藥依從性越理想。 該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.798[13]。

1.4 研究過程質控 2 組健康教育者均為護師、本科學歷、在泌尿外科（腎移植亞專科）工作5 年以上，對腎移植術前準備、 術后加速康復和居家自我護理全面掌握。項目開始前，護士長對2 組健康教育者進行培訓；研究過程中，健康教育者全程參與，以保證研究質量。為避免調查者收集資料時產生信息偏倚，量表的發(fā)放和回收由未參與項目的人員在患者出院時、門診隨訪時進行。觀察組的健康教育者每日通過“317 護”APP 健康教育軟件后臺的“宣教查詢”功能（含已閱讀和未閱讀2 種狀態(tài)），查看患者是否閱讀所推送的內容。 當后臺提示為“未閱讀”時，予電話或微信提醒，并督促其落實完成。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 18.0 對數(shù)據(jù)進行分析處理。 計量資料采用均數(shù)±標準差，比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用構成比表示，比較采用χ2檢驗。 多個時間點的計量資料比較采用重復測量方差分析，先采用Mauchly 行球形檢驗，當球形檢驗條件不滿足時（P＜0.10），采用Greenhouse-Geisser 校正后結果。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2 組腎移植患者免疫抑制劑服藥依從性得分的比較， 腎移植患者免疫抑制劑服藥依從性得分經(jīng)球形檢驗（W=5.776，P=0.075），其不滿足球形檢驗標準（P＜0.10），現(xiàn)采用Greenhouse-Geisser 校正后結果。2組腎移植患者免疫抑制劑服藥依從性得分比較差異有統(tǒng)計學意義（F=12.329，P＜0.001），說明“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護理可提高患者的服藥依從性； 不同時點2 組腎移植患者免疫抑制劑服藥依從性得分比較差異有統(tǒng)計學意義（F=17.431，P＜0.001），組間與時間之間有交互作用（F=8.237，P=0.036）。 進一步分析單獨效應，觀察組腎移植患者出院后1 個月末、3 個月末、6個月末免疫抑制劑服藥依從性得分高于對照組（P＜0.05），隨著干預時間的延長，觀察組服藥依從性呈改善趨勢。 見表1。

表1 2 組腎移植患者免疫抑制劑服藥依從性得分的比較（±S，分）

表1 2 組腎移植患者免疫抑制劑服藥依從性得分的比較（±S，分）

注：#表示主效應；*表示交互效應

出院后1 個月末 3 個月末 6 個月末觀察組 40 20.11±2.21 22.65±2.54 23.21±3.22 23.86±3.39 22.54±2.32 8.651 0.007對照組 40 20.22±2.29 20.35±2.43 21.05±2.87 21.44±3.01 21.14±2.90 0.548 0.328合計 20.17±2.22 21.45±2.63 22.14±3.11 22.34±3.21 22.33±3.31 17.431# ＜0.001#F 0.067 1.098 2.032 2.554 12.329# 8.237* 0.036*P 0.852 0.041 0.031 0.017 ＜0.001#組別 n 出院時 合計 F P

3 討論

終身且規(guī)律服用免疫抑制劑是確保腎移植患者長期存活的關鍵。 腎移植患者免疫抑制劑服藥依從性即使出現(xiàn)較小的偏差，都可影響療效而降低5 年、10 年的生存率[15]。有研究顯示[16]，腎移植患者免疫抑制劑服藥依從性不容樂觀，不依從率超過了35%。江宏等[17]報道，在常規(guī)健康教育后半年、1 年和2 年時，免疫抑制劑服藥不依從率分別為20%、36%和48%。本研究結果顯示， 觀察組腎移植患者出院后1 個月末、3 個月末、6 個月末免疫抑制劑服藥依從性得分高于對照組（P＜0.05）。究其原因，對照組采用的電話隨訪，能做到定期提醒但達不到定時提醒、有效督促患者服用免疫抑制劑的效果。 且在同時隨訪多位患者、可視性、患者號碼更換致隨訪不到位等方面存在不足；同時，紙質宣教資料發(fā)放后易丟失，這不便于患者重復查閱免疫抑制劑服用相關注意事項。 特別是腎移植患者免疫抑制劑的服藥不依從性普遍存在、且影響因素復雜[18]。 觀察組采取基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的延續(xù)護理方式，具有如下優(yōu)點：（1）“317 護”APP 定期更新推送的免疫抑制劑服用知識和注意事項，患者可針對性地反復瀏覽；另外，其設置的服藥提醒功能，直接提高了患者的知覺行為控制力[19]。 （2）患者實時上傳血藥濃度檢查報告，便于小組及時、遠程地辨別影響血藥濃度的因素并及時調整免疫抑制劑治療方案，而患者治療滿意度的提高則直接改善了免疫抑制劑的服藥依從行為[20]。 （3）患者通過微信群及“317 護”每日固定1 h 與小組成員互動，其來自醫(yī)護的社會支持直接影響主觀規(guī)范，從而提升服藥意向[19]。