張月葵，羅春綢，林英，林秀梅，張小雙，陳雅玲

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院a.護(hù)理部；b.兒科，福建 漳州363000）

呼吸道感染是兒科最常見的疾病[1]，患兒感染后常伴呼吸道分泌物增多，由于嬰幼兒咳嗽反射弱，不能自主咳嗽排痰， 容易因分泌物阻塞氣道影響肺通氣換氣功能，從而影響疾病康復(fù)。吸痰是保證患兒呼吸道通暢首要的護(hù)理措施，但可能出現(xiàn)氣道黏膜損傷出血、感染、支氣管痙攣、低氧血癥等不良反應(yīng)[2]，不良反應(yīng)出現(xiàn)后可能造成患兒不同程度傷害， 還引起家長恐懼及不配合治療。 為探索更為安全有效的吸痰方式，國內(nèi)外廣泛開展關(guān)于不同吸痰方法、吸痰管深度、負(fù)壓水平等方面的研究，但缺乏隨機(jī)對照試驗來證明不同吸痰方式的益處及不良反應(yīng)差異[3]。為改善服務(wù)流程、提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，我科通過改良經(jīng)鼻吸痰法，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

我院2017 年5 月—2018 年4 月小兒呼吸科新收治住院的肺炎患兒，納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）出生1～36 個月；（2）符合小兒肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（3）合并鼻塞、流涕癥狀； （4）入院時血氧飽和度＞94%[4]。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重癥肺炎、哮喘、喘息性肺炎；（2）有鼻出血病史；（3）血小板計數(shù)＜100×109/L；（4）有鼻竇炎病史；（5）家屬拒絕參加研究。 文獻(xiàn)報道經(jīng)鼻吸痰法鼻腔黏膜出血發(fā)生率最低約13%，本研究預(yù)觀察發(fā)現(xiàn)改良經(jīng)鼻吸痰法鼻腔黏膜出血發(fā)生率約5%，按α=0.05，1-β=0.9，公式計算每組所需樣本量256 例，考慮患兒依從性，增加10%樣本，計劃篩選564 例[5]。 根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取588 例患兒為研究對象， 按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組295 例和對照組293 例，2 組患兒性別、年齡、疾病類型、合并癥狀等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 2 組肺炎患兒一般資料的比較

2 方法

2.1 干預(yù)方法 2 組肺炎患兒住院期間均按照臨床診療常規(guī)予抗感染、化痰等原發(fā)病治療及翻身、使用拍背機(jī)拍背等胸部物理治療[6]。 至于吸痰方式，對照組采用傳統(tǒng)經(jīng)口鼻吸痰法， 觀察組采用傳統(tǒng)經(jīng)口吸痰法聯(lián)合改良經(jīng)鼻吸痰法。

2.1.1 用物準(zhǔn)備 便攜式電動吸痰器（上海魚躍醫(yī)療設(shè)備有限公司，規(guī)格型號為7E-B），6 號或8 號一次性硅膠吸痰管（揚(yáng)州市吉康醫(yī)療器械有限公司），小號橄欖頭（杭州耀盛醫(yī)療器械有限公司），一次性無菌手套，無菌鑷子，1 mL 注射器，紅霉素軟膏，生理鹽水，滅菌注射用水。

2.1.2 對照組 采用傳統(tǒng)經(jīng)口鼻吸痰法， 操作步驟如下：檢查電動吸痰器性能完好，調(diào)節(jié)負(fù)壓80～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），連接吸痰管，生理鹽水潤滑吸痰管前端并試通暢?；純簜?cè)臥位，折疊吸痰管經(jīng)鼻腔插入適當(dāng)深度，約為12～15 cm，感到受阻或患兒有咳嗽反射時放松折疊進(jìn)行負(fù)壓吸引下慢慢旋轉(zhuǎn)提升吸痰管進(jìn)行吸痰。 吸完鼻腔更換吸痰管后再吸口腔，深度同經(jīng)鼻腔吸痰法，痰液黏稠者需反復(fù)操作，每次吸痰時間不超過15 s，操作過程中觀察患兒呼吸、面色等情況[7]，操作完畢后予紅霉素軟膏涂抹雙側(cè)鼻腔。

2.1.3 觀察組 采用改良經(jīng)鼻吸痰法聯(lián)合傳統(tǒng)經(jīng)口吸痰法。 改良經(jīng)鼻吸痰法操作步驟如下：1 名護(hù)士固定患兒頭部稍后仰，另1 名護(hù)士進(jìn)行吸痰。檢查電動吸痰器性能完好，調(diào)節(jié)負(fù)壓80～150 mmHg，吸引管連接小兒橄欖頭，1 mL 注射器抽吸生理鹽水0.2～0.3 mL注入鼻腔以濕潤鼻腔黏膜， 操作者左手輕壓患兒一側(cè)鼻翼以封閉該側(cè)前鼻孔， 右手用橄欖頭緊塞對側(cè)鼻孔1～2 s 后急速移開進(jìn)行間斷吸引， 雙鼻孔交替進(jìn)行，重復(fù)6～8 次，使鼻腔及鼻竇內(nèi)分泌物及時吸出，每次吸痰時間不超過15 s。經(jīng)口腔吸痰法同對照組，操作完畢后予紅霉素軟膏涂抹雙側(cè)鼻腔。

2.2 資料收集及質(zhì)量控制 2 組肺炎患兒吸痰操作者均為我科工作3 年以上的?？谱o(hù)士， 大專及以上學(xué)歷，均取得護(hù)師資格證書，操作前經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行吸痰，操作后病歷中登記是否出現(xiàn)鼻腔黏膜出血以及出血程度。 有2 名不參與吸痰操作護(hù)士于患兒出院后根據(jù)住院號檢索病歷中護(hù)理記錄收集患兒住院期間吸痰次數(shù)、 鼻腔黏膜出血情況。

2.3 觀察指標(biāo) 觀察比較2 組肺炎患兒鼻腔黏膜出血程度、平均吸痰次數(shù)。鼻腔吸引出分泌物肉眼見血性成分，即判斷為鼻腔黏膜出血。鼻腔黏膜出血程度分為三級[8]：一級為吸出的痰液中存在少量血絲，不需要干預(yù)；二級為吸出的痰液顏色變紅，硅膠管接頭及管壁有血跡，需要干預(yù)（止血、局部使用血管收縮劑）；三級為需要輸血，內(nèi)窺鏡、手術(shù)治療（出血部位止血）。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用±S 描述，2 組計量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗，率的比較采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2 組肺炎患兒鼻腔黏膜出血情況的比較 觀察組肺炎患兒鼻腔黏膜出血程度低于對照組（P＜0.001）。按總吸痰次數(shù)統(tǒng)計， 觀察組肺炎患兒鼻腔黏膜出血發(fā)生例次少于對照組（P＜0.001），見表2。

表2 2 組肺炎患兒鼻腔黏膜出血的比較

3.2 2 組肺炎患兒平均吸痰次數(shù)比較 觀察組患兒平均吸痰次數(shù)低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.954，P=0.003）；見表3。

表3 2 組肺炎患兒平均吸痰次數(shù)的比較（±S）

表3 2 組肺炎患兒平均吸痰次數(shù)的比較（±S）

組別 n 平均吸痰次數(shù)（次）觀察組 295 3.27±1.30對照組 293 3.64±1.69 t 2.954 P 0.003

4 討論

4.1 改良經(jīng)鼻吸痰法可降低肺炎患兒鼻黏膜損傷出血程度并減少次數(shù) 呼吸系統(tǒng)疾病是小兒常見病，住院患兒中上下呼吸道感染占60%以上，其中以肺炎占多數(shù)[1]。 由于嬰幼兒咳嗽反射弱，不能自主咳嗽排痰， 因此吸痰是保證患兒呼吸道通暢的有力措施。本研究結(jié)果顯示，觀察組肺炎患兒鼻腔黏膜出血程度低于對照組（P＜0.001），觀察組肺炎患兒鼻腔黏膜出血發(fā)生例次少于對照組（P＜0.001）。 究其原因，嬰幼兒鼻黏膜富含血管及淋巴組織， 傳統(tǒng)的經(jīng)鼻腔吸痰方法容易引起鼻黏膜損傷出血， 觀察組采用改良經(jīng)鼻吸痰法， 鼻負(fù)壓置換療法是兒童慢性鼻竇炎非手術(shù)治療的重要方法之一， 操作時用連接吸引器的橄欖頭緊塞一側(cè)鼻孔， 同時用手指壓住對側(cè)鼻翼以封閉該側(cè)前鼻孔，囑患兒連續(xù)發(fā)“開-開”音，或因患兒哭泣，均可使軟腭上抬以封閉鼻咽腔，進(jìn)行負(fù)壓吸引清除鼻腔分泌物， 因鼻腔和鼻竇內(nèi)正負(fù)壓交替改變，可同時清除鼻竇分泌物，有節(jié)奏的重復(fù)6～8 次可達(dá)到引流通暢、改善通氣、緩解癥狀目的，而且可縮短病程，可減輕鼻黏膜損傷出血[9-10]。 我科將鼻負(fù)壓置換療法進(jìn)行改良后應(yīng)用于嬰幼兒呼吸道感染需要吸痰者， 利用小兒鼻負(fù)壓置換原理清除鼻腔分泌物，減少局部黏膜損傷出血發(fā)生。

4.2 改良經(jīng)鼻吸痰法可減少吸痰次數(shù) 本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒平均吸痰次數(shù)低于對照組（P＜0.05）。究其原因， 傳統(tǒng)的經(jīng)鼻吸痰方法， 因吸痰管質(zhì)地較硬，接觸鼻黏膜的面積小、壓力大，容易引起鼻黏膜損傷，無法將鼻腔、鼻竇內(nèi)分泌物清除干凈，同時可造成患兒及家屬的恐懼。 而改良經(jīng)鼻吸痰法采用小兒專用橄欖頭，頭部光滑、接觸面大，患兒哭鬧時軟腭上舉封閉鼻咽腔，使鼻腔處于負(fù)壓，利用壓力差，將鼻竇及鼻腔的分泌物清除干凈，減少吸痰次數(shù)，對鼻腔黏膜損傷小，操作方便，改良經(jīng)鼻吸痰法容易受患兒及家屬接受，患兒吸痰配合度高，有利于患兒疾病康復(fù)。 劉祖瓊[11]觀察在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行吸痰可有效改善小兒支氣管肺炎的癥狀和體征、提高治療總體有效率。 李鳳英[12]發(fā)現(xiàn)小兒肺炎中使用氣管內(nèi)吸痰并且配合有效的護(hù)理干預(yù)， 在提高治療有效率同時可縮短患兒體溫恢復(fù)正常時間。 我科發(fā)現(xiàn)改良經(jīng)鼻吸痰法可降低鼻腔黏膜出血發(fā)生率， 需進(jìn)一步研究判斷改良經(jīng)鼻吸痰法能否達(dá)到改善氣道通氣、緩解癥狀目的。