馮金星，胡書鳳，王培，張曉霞

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 急診科，江蘇 南京210029）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者發(fā)病急， 死亡率居心血管疾病首位， 其中急性ST 段抬高型心肌梗死 （ST-segment Elevation Myocardial Infarction ，STEMI）較非ST 段抬高的急性心肌梗死患者院內(nèi)死亡率及心力衰竭率更高。挽救ST段抬高型心肌梗死患者心肌的主要手段為再灌注治療， 從發(fā)病至再灌注的時(shí)間越短， 缺血心肌恢復(fù)越好，預(yù)后越好。目前，建立規(guī)范化胸痛中心（chest pain center，CPC）是縮短ST 段抬高型心肌梗死患者再灌注時(shí)間、提高救治成功率的有效途徑[1-2]，要求院前急救與院內(nèi)多個(gè)科室緊密配合， 縮短救治過程中各個(gè)流程的延遲時(shí)間。為此，國內(nèi)多家經(jīng)過認(rèn)證的胸痛中心使用微信作為信息傳輸工具， 實(shí)時(shí)傳輸患者就診、檢查等信息[3]，取得良好效果。 同時(shí)，受臨床工作經(jīng)驗(yàn)獲得有限性的影響， 情景模擬培訓(xùn)法在臨床帶教、培訓(xùn)中得到快速發(fā)展，它是通過創(chuàng)設(shè)接近于真實(shí)的臨床情境，對事件發(fā)生與發(fā)展的環(huán)境、過程進(jìn)行模擬，讓學(xué)者參與其中，獲取知識(shí)、提高能力、增進(jìn)情感體驗(yàn)[4-5]。 借我院2016 年11 月啟動(dòng)籌建胸痛中心的契機(jī)，由急診科主任、護(hù)士長組建培訓(xùn)小組，圍繞胸痛中心運(yùn)行質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)， 設(shè)計(jì)基于微信平臺(tái)情景模擬醫(yī)護(hù)培訓(xùn)方式，培訓(xùn)62 名胸痛中心相關(guān)科室護(hù)士和醫(yī)生，收到良好效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象

選取2016 年2—10 月就診的43 例ST 段抬高型心肌梗死患者為對照組，2017 年1—8 月就診的45 例ST 段抬高型心肌梗死患者為觀察組。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)制定的ST 段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）入院后急診行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療；（3）患者及家屬知情同意參與本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸痛發(fā)病超過24 h；（2）院前溶栓后再通者；（3）高熱或伴有感染者。 2 組患者的年齡、性別、文化程度、發(fā)病時(shí)間、就診方式、心血管病變特征、合并癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。 于2016 年11 月選取我院急診科、導(dǎo)管室、心內(nèi)科、CCU 等胸痛中心相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員共62 名作為培訓(xùn)對象， 包括在職護(hù)士52 名， 醫(yī)生10 名；男14 名，女48 名；年齡22～51 歲，平均32.5 歲；學(xué)歷：大專10 名，本科33 名，碩士18 名，博士1 名。職稱：護(hù)士9 名，護(hù)師20 名，主管護(hù)師19 名，副主任護(hù)師4 名，住院醫(yī)師1 名，主治醫(yī)師5 名，副主任醫(yī)師4 名；科室：急診科護(hù)士36 名、醫(yī)生8 名，導(dǎo)管室護(hù)士3名，心內(nèi)科護(hù)士10 名、醫(yī)生2 名，CCU護(hù)士3 名。

表1 2 組ST 段抬高型心肌梗死患者一般資料比較

2 方法

2.1 干預(yù)方法 成立急診ST 段抬高型心肌梗死患者救治培訓(xùn)小組，由急診科主任、護(hù)士長組建情景模擬培訓(xùn)/考核小組，組員包括急診科醫(yī)生2 名，心內(nèi)科醫(yī)生1 名、江蘇省急診急救專科護(hù)士3 名、心內(nèi)科護(hù)士長1 名、導(dǎo)管室護(hù)士長1 名。小組成員學(xué)習(xí)并掌握2015 年版中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)[6]及2015 版STEMI診斷和治療指南[7]，明確培訓(xùn)目標(biāo)。

2.1.1 創(chuàng)建微信培訓(xùn)平臺(tái) 由急診科護(hù)士長創(chuàng)建“STEMI 急救團(tuán)隊(duì)” 微信群、 注冊微信公眾號(hào)為“STEMI 院內(nèi)培訓(xùn)”并認(rèn)證。62 名培訓(xùn)對象加入微信群并關(guān)注培訓(xùn)平臺(tái)， 培訓(xùn)老師向培訓(xùn)對象介紹微信群及培訓(xùn)平臺(tái)的使用方法。 微信群功能包括：（1）模擬胸痛中心運(yùn)行模式。 急診首診醫(yī)生將可疑患者心電圖及相關(guān)資料上傳至微信群， 群內(nèi)心內(nèi)科醫(yī)生決定是否手術(shù)， 病情復(fù)雜難以判斷的電話請示胸痛中心主任后再?zèng)Q定， 進(jìn)行急診PCI 手術(shù)的患者術(shù)后由導(dǎo)管室護(hù)士及時(shí)填寫時(shí)間管理表及術(shù)中情況， 并上傳至微信群，供交流學(xué)習(xí)、收集數(shù)據(jù)。（2）交流、答疑。群內(nèi)醫(yī)護(hù)人員可與培訓(xùn)老師實(shí)時(shí)交流、答疑。微信公眾號(hào)功能包括：（1）上傳學(xué)習(xí)資料。 課前培訓(xùn)老師上傳理論授課PPT 至微信群， 便于醫(yī)護(hù)人員預(yù)習(xí)；課后上傳理論授課視頻及重點(diǎn)內(nèi)容總結(jié)、 情景模擬培訓(xùn)現(xiàn)場視頻及專家點(diǎn)評語音等學(xué)習(xí)資料。（2）監(jiān)督自主學(xué)習(xí)。通過微信公眾號(hào)的打卡功能，督促培訓(xùn)對象在限期內(nèi)完成線上資料的學(xué)習(xí)。

2.1.2 情景模擬培訓(xùn) 即“培訓(xùn)老師講授-培訓(xùn)老師演示-多?？漆t(yī)護(hù)人員成組模擬-課后鞏固”。 （1）培訓(xùn)老師講授： 培訓(xùn)老師依據(jù)中國胸痛中心認(rèn)證中STEMI 救治標(biāo)準(zhǔn)，編制理論授課教材，具體培訓(xùn)內(nèi)容包括ST 段抬高型心肌梗死的診治現(xiàn)狀及進(jìn)展、診療及急救護(hù)理工作流程、 相關(guān)護(hù)理操作及儀器操作規(guī)范、急危重癥患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范及交接流程等。理論授課共4 個(gè)主題內(nèi)容，同一內(nèi)容授課2 次，醫(yī)護(hù)人員任選1 次參加， 并現(xiàn)場簽到。 培訓(xùn)頻率安排每周1次，共進(jìn)行8 周，每周的培訓(xùn)內(nèi)容在下一周上課前進(jìn)行理論考核， 最后1 次理論考核安排在第9 周的周一進(jìn)行。（2）培訓(xùn)老師演示：以ST 段抬高型心肌梗死實(shí)際病例為范本，修改后形成4 個(gè)情景模擬病例，演示患者從到達(dá)急診科至導(dǎo)管室接受急診冠脈介入治療結(jié)束安全轉(zhuǎn)運(yùn)至CCU 的全過程。 （3）多?？漆t(yī)護(hù)人員成組模擬：由培訓(xùn)老師組織并擔(dān)任觀察者，將培訓(xùn)對象分成7 組，每組包括3 名搶救室護(hù)士，預(yù)檢分診護(hù)士、導(dǎo)管室護(hù)士、心內(nèi)科護(hù)士和（或）CCU 護(hù)士各1 名，急診科醫(yī)生、心內(nèi)科醫(yī)生各1 名組成，隨機(jī)抽取不同的場景進(jìn)行培訓(xùn)。以典型ST 段抬高型心肌梗死患者為例， 就診后分診護(hù)士根據(jù)患者病情進(jìn)行分級，Ⅲ級、Ⅳ級患者立即送至胸痛診間就診，Ⅰ級、Ⅱ級患者立即送搶救室， 入搶救室后按胸痛患者接診流程進(jìn)行搶救。 N3 級護(hù)士在右側(cè)連接心電監(jiān)護(hù)儀，并協(xié)助醫(yī)生做床邊18 導(dǎo)心電圖，醫(yī)生將心電圖報(bào)告電話通知心內(nèi)科醫(yī)生；N2 級護(hù)士負(fù)責(zé)在左側(cè)建立靜脈通路留取血標(biāo)本查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心肌酶譜、急診3 項(xiàng)（肌鈣蛋白、D-二聚體、B 型鈉尿肽）；N1 級護(hù)士根據(jù)患者病情采取吸氧、遵醫(yī)囑予阿司匹林300 mg 和替格瑞洛180 mg 口服， 同時(shí)登記時(shí)間管理表，及時(shí)完成護(hù)理記錄。心內(nèi)科值班醫(yī)生電話里了解患者病情，確診STEMI 后，立即通知急診內(nèi)科醫(yī)生及導(dǎo)管室，激活導(dǎo)管室綠色通道，并盡快趕至搶救室進(jìn)行術(shù)前談話， 患者或家屬簽署知情同意書后護(hù)送至導(dǎo)管室。 患者術(shù)后由導(dǎo)管室護(hù)士及手術(shù)醫(yī)生轉(zhuǎn)運(yùn)至CCU，并與CCU 護(hù)士交接。 培訓(xùn)老師針對模擬過程中出現(xiàn)的問題現(xiàn)場指導(dǎo)， 并組織觀摩人員參與討論。（4）課后鞏固：包括線上、線下兩種方式。線上通過微信公眾號(hào)的打卡功能，督促培訓(xùn)對象在限期內(nèi)完成線上情景模擬視頻的學(xué)習(xí)； 線下通過科室護(hù)士長晨間提問、培訓(xùn)老師講解進(jìn)行鞏固，科室建立培訓(xùn)及晨間提問本進(jìn)行記錄。

2.1.3 情景模擬考核 培訓(xùn)周期2 個(gè)月， 培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行情景模擬考核。首先，培訓(xùn)小組結(jié)合模擬案例的處理細(xì)節(jié)， 依據(jù)胸痛中心管理流程標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間制定考核評分標(biāo)準(zhǔn)，總分100 分，具體內(nèi)容包括：（1）ST段抬高型心肌梗死患者急救流程，要求反應(yīng)迅速，注重細(xì)節(jié)，各環(huán)節(jié)銜接流暢，共計(jì)20 項(xiàng)，一項(xiàng)不合格扣2分，共計(jì)40 分；（2）操作部分，包括建立靜脈通道遵醫(yī)囑用藥及抽血、心電監(jiān)護(hù)及床邊心電圖檢查、電除顫、CPR 等5 項(xiàng)操作，要求規(guī)范、熟練，每項(xiàng)5 分，共計(jì)25 分；（3）安全管理，要求全程嚴(yán)密病情觀察，第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)異常，及早匯報(bào)處理，預(yù)防并發(fā)癥，確?；颊甙踩?，共計(jì)20 分；（4）整體印象，要求醫(yī)護(hù)配合默契，護(hù)士主動(dòng)參與急救，共計(jì)15 分。 考核具體方法如下：由培訓(xùn)老師擔(dān)任考官，醫(yī)護(hù)人員分為7 組，并隨機(jī)抽取案例進(jìn)行考核，考官依據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。 得分≥90 為合格，考核不合格小組，全組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行第2 次考核，直至7 組全部通過考核。

2.2 觀察指標(biāo) 本研究設(shè)計(jì)為歷史對照，比較醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)前和培訓(xùn)后對ST 段抬高型心肌梗死的各階段時(shí)間變化，建立ST 段抬高型心肌梗死患者時(shí)間管理表：（1） 統(tǒng)計(jì)進(jìn)門-球囊擴(kuò)張時(shí)間 （Door-to-Balloon，DTB）： 是指從患者入院至接受球囊擴(kuò)張術(shù)的時(shí)間。預(yù)檢分診護(hù)士記錄患者進(jìn)入急診室的時(shí)間，并告知搶救室護(hù)士登記； 搶救室負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)士帶上時(shí)間管理表，登記患者抵達(dá)介入室的時(shí)間，并將時(shí)間管理表交給介入室護(hù)士， 由介入室的護(hù)士記錄患者接受再灌注治療的時(shí)間。 （2）急診室停留時(shí)間：是指從患者入急診室至患者轉(zhuǎn)出急診室的時(shí)間。 由搶救室負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士記錄患者轉(zhuǎn)出急診室的時(shí)間。（3）進(jìn)門-首份心電圖時(shí)間：由搶救室護(hù)士記錄患者首份心電圖報(bào)告時(shí)間。（4）進(jìn)門-肌鈣蛋白獲取時(shí)間：由搶救室護(hù)士記錄患者肌鈣蛋白報(bào)告的檢出時(shí)間。（5）進(jìn)門-服藥時(shí)間：由搶救室護(hù)士記錄患者進(jìn)入搶救室后第1 次口服阿司匹林和（或）替格瑞洛的時(shí)間。（6）再灌注決定時(shí)間[8]：是指醫(yī)生向患者及其家屬解釋再灌注治療策略至患者和（或）家屬簽署知情同意書的時(shí)間。 由心內(nèi)科醫(yī)生記錄患者和（或）家屬簽署知情同意書的時(shí)間，并告知搶救室護(hù)士登記。介入室收集的時(shí)間管理表由培訓(xùn)小組人員第2 天核實(shí)、歸檔。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)， 正態(tài)資料用±S 表示，采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)比較， 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

觀察組ST 段抬高型心肌梗死患者進(jìn)門-首份心電圖時(shí)間、進(jìn)門-肌鈣蛋白獲取時(shí)間、進(jìn)門-服藥時(shí)間、再灌注決定時(shí)間、急診室停留時(shí)間、進(jìn)門-球囊擴(kuò)張時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表2。

表2 2 組ST 段抬高型心肌梗死患者入院后各階段時(shí)間比較（±S，min）

表2 2 組ST 段抬高型心肌梗死患者入院后各階段時(shí)間比較（±S，min）

進(jìn)門-首份心 進(jìn)門-肌鈣蛋白 進(jìn)門-服藥 再灌注 急診室 進(jìn)門-球囊電圖時(shí)間 獲取時(shí)間 時(shí)間 決定時(shí)間 停留時(shí)間 擴(kuò)張時(shí)間對照組 43 10.49±2.27 51.40±7.12 13.72±1.72 19.67±2.48 98.14±16.73 114.30±18.70觀察組 45 8.62±2.06 25.60±3.16 10.49±2.38 17.49±2.80 83.11±17.62 97.33±19.24 t 4.041 22.131 7.269 3.871 4.099 4.194 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 n

4 討論

4.1 微信平臺(tái)加情景模擬醫(yī)護(hù)培訓(xùn)，有助于簡化ST 段抬高型心肌梗死患者救治流程 情景模擬教學(xué)法改變了原有的灌輸式教學(xué)模式， 針對已掌握了一定理論和技能的醫(yī)護(hù)人員， 將培訓(xùn)重點(diǎn)以案例形式展現(xiàn)在醫(yī)護(hù)人員面前， 充分發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員的主觀能動(dòng)性，完成情景模擬[9-11]。醫(yī)護(hù)人員通過情景模擬，置身于模擬的真實(shí)場景中， 充分調(diào)動(dòng)個(gè)人展現(xiàn)其掌握的專業(yè)知識(shí)的積極性，并相互交流、討論，進(jìn)一步鞏固專業(yè)素養(yǎng)；另一方面，情景模擬考核標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)胸痛中心管理流程標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間制定， 要求護(hù)理措施與醫(yī)生診斷治療同步，醫(yī)護(hù)人員們?yōu)檫_(dá)到標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間，通過考核，不斷重復(fù)練習(xí)，并尋找縮短時(shí)間的可行方案。醫(yī)護(hù)人員在培訓(xùn)過程中發(fā)現(xiàn)以下問題， 并提出合理化建議： （1）心電圖檢查是診斷ST 段抬高型心肌梗死以及明確可否行急診再灌注治療的主要工具[12]，只有盡早行心電圖檢查，才能確診，縮短診斷用時(shí)，建議開展胸痛患者由急診首診醫(yī)生行床邊心電圖檢查，并上傳至微信群通知心內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行初步診斷，使進(jìn)門-首份心電圖時(shí)間較對照組縮短（P＜0.001）；（2）為進(jìn)一步縮短進(jìn)門-肌鈣蛋白時(shí)間，建議科室主任引進(jìn)床邊分析儀， 肌鈣蛋白檢查由急診護(hù)士抽血后送檢化驗(yàn)室行綠色通道快速化驗(yàn)改為床邊抽血檢驗(yàn)，使進(jìn)門-肌鈣蛋白獲取時(shí)間縮短（P＜0.001）；（3）經(jīng)過培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員明確ST 段抬高型心肌梗死患者盡早口服替格瑞洛/阿司匹林的重要性， 搶救室護(hù)士主動(dòng)建立ST 段抬高型心肌梗死藥箱，放置阿司匹林、替格瑞洛等口服藥，使進(jìn)門-服藥時(shí)間縮短（P＜0.001）。4.2 微信平臺(tái)加情景模擬醫(yī)護(hù)培訓(xùn)，有助于縮短多科室之間溝通用時(shí) 微信平臺(tái)能有效簡化管理流程、提高信息溝通和協(xié)同效率[13-14]。 培訓(xùn)結(jié)束后沿用培訓(xùn)期間建立的微信群，并擴(kuò)大群內(nèi)相關(guān)科室人員，一旦有胸痛患者就診后，急診室醫(yī)生、護(hù)士第一時(shí)間上傳患者基本信息、心電圖及血檢結(jié)果等至微信群，心內(nèi)科醫(yī)生可線上進(jìn)行評估及初步診斷， 不需要等到達(dá)急診室再查看患者相關(guān)檢查結(jié)果， 縮短患者診斷用時(shí)。 心內(nèi)科醫(yī)生確診后在群內(nèi)直接通知介入室醫(yī)生做好術(shù)前準(zhǔn)備，縮短介入室啟動(dòng)用時(shí)。從而整體上縮短急診室停留時(shí)間（P＜0.001）、進(jìn)門-球囊擴(kuò)張時(shí)間（P＜0.001）。

4.3 微信平臺(tái)加情景模擬醫(yī)護(hù)培訓(xùn)，有助于提高多科室醫(yī)護(hù)合作默契 ST 段抬高型心肌梗死患者的院內(nèi)救治涉及到多個(gè)科室， 需要各科室醫(yī)護(hù)共同協(xié)作，共同致力于縮短患者進(jìn)門-球囊擴(kuò)張時(shí)間。 培訓(xùn)對象在情景模擬培訓(xùn)過程中，共同學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核，彼此建立一定的感情基礎(chǔ)， 同時(shí)每場情景模擬之后互動(dòng)交流，培訓(xùn)老師點(diǎn)評、答疑，共同探討影響患者院內(nèi)救治時(shí)間的因素。本次培訓(xùn)過程中，心內(nèi)科醫(yī)生提出在與患者及家屬進(jìn)行術(shù)前談話時(shí)， 存在溝通障礙， 患者及家屬無法快速理解手術(shù)的意義及時(shí)間依賴性，導(dǎo)致再灌注決定時(shí)間過長，而再灌注決定時(shí)間是院內(nèi)延遲的重要影響因素[8]，全部醫(yī)護(hù)人員和培訓(xùn)老師集體設(shè)計(jì)簡單易懂且形象的心肌梗死及血管再灌注治療的圖譜，幫助患者及其家屬快速理解疾病及治療方案，使再灌注決定時(shí)間縮短（P＜0.001）。