鄧惠玲，陳玉瓊，劉桂媚，梁金鳳，吳靜芝，周丹，馮惠慶

（中山市博愛(ài)醫(yī)院 中山市婦幼保健院 產(chǎn)科，廣東 中山528400）

會(huì)陰裂傷存在傷口愈合難、 遺留疼痛等不良后果， 如何降低其發(fā)生率是當(dāng)前助產(chǎn)界研究的熱點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外學(xué)者非常強(qiáng)調(diào)預(yù)防會(huì)陰裂傷，同時(shí)控制會(huì)陰側(cè)切率[1-2]。 目前的評(píng)估方法多基于操作者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或僅應(yīng)用會(huì)陰體長(zhǎng)度測(cè)量單項(xiàng)， 方法單一存在缺乏客觀(guān)尺度、難以量化、易受操作者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)影響等缺陷[3]。 我院產(chǎn)房應(yīng)用魚(yú)尾尺測(cè)量會(huì)陰體和陰道口前后徑的評(píng)估法， 為助產(chǎn)士正確判斷并實(shí)施會(huì)陰保護(hù)措施提供參考依據(jù)， 降低會(huì)陰側(cè)切率和會(huì)陰裂傷的發(fā)生率，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象

選取2018 年7 月—2019 年6 月在我院住院分娩產(chǎn)婦400 例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：孕足月頭位初產(chǎn)婦，無(wú)陰道分娩禁忌證，適合陰道分娩者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：會(huì)陰水腫，恥骨聯(lián)合過(guò)低，妊娠合并癥，產(chǎn)程中出異常情況和胎兒窘迫急需結(jié)束分娩者。 按隨機(jī)數(shù)字表分將入選產(chǎn)婦分為對(duì)照組和觀(guān)察組， 每組各200例。 2 組初產(chǎn)婦的年齡、身高、孕周、體質(zhì)量、新生兒體質(zhì)量、出生1 min Apgar 評(píng)分等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 2 組初產(chǎn)婦一般資料的比較（±S）

表1 2 組初產(chǎn)婦一般資料的比較（±S）

組別 n 年齡（歲） 身高（cm） 孕周 體質(zhì)量（kg） 新生兒體質(zhì)量（kg） 出生1 min Apgar 評(píng)分觀(guān)察組 200 27.48±4.41 158.21±5.58 39.11±2.52 57.58±9.76 3.15±0.41 9.98±0.21對(duì)照組 200 27.94±3.76 157.98±6.11 38.95±2.96 58.03±6.63 3.09±0.42 9.99±0.14 t 1.136 0.390 0.580 0.540 1.468 0.280 P 0.257 0.697 0.563 0.590 0.144 0.780?

2 方法

2.1 操作者 參與研究助產(chǎn)士6 名，均在產(chǎn)房從事助產(chǎn)工作10 年以上，護(hù)師以上資格， 具有熟練的助產(chǎn)工作經(jīng)驗(yàn)。

2.2 操作方法

2.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)會(huì)陰保護(hù)方式接產(chǎn)： 當(dāng)胎頭撥露3～4 cm 時(shí)做好接生準(zhǔn)備，正確指導(dǎo)產(chǎn)婦配合用力，評(píng)估會(huì)陰條件，根據(jù)母嬰實(shí)際情況考慮是否進(jìn)行會(huì)陰切開(kāi)術(shù)，在會(huì)陰部蓋上一塊無(wú)菌巾，助產(chǎn)士的右肘支在產(chǎn)床上，右手拇指與其余四指分開(kāi)，利用手掌大魚(yú)際肌托住會(huì)陰部， 宮縮時(shí)向內(nèi)上方向支持會(huì)陰，左手協(xié)助俯屈胎頭接產(chǎn)[4]。

2.2.2 觀(guān)察組 接產(chǎn)前應(yīng)用魚(yú)尾尺測(cè)量會(huì)陰體和陰道口前后徑長(zhǎng)度的評(píng)估法實(shí)施會(huì)陰保護(hù)方式。

2.2.2.1 魚(yú)尾尺測(cè)量 魚(yú)尾尺，弧形流線(xiàn)，避免損傷。外觀(guān)似魚(yú)，標(biāo)有刻度，以cm 為單位，標(biāo)尺刻度0 點(diǎn)在魚(yú)尾部，魚(yú)頭部分設(shè)計(jì)有刻度紅色警示標(biāo)記，超過(guò)紅色標(biāo)記長(zhǎng)度，提示長(zhǎng)度超過(guò)安全范圍。魚(yú)尾尺選用不銹鋼材料，經(jīng)高壓滅菌消毒可重復(fù)應(yīng)用，不增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 測(cè)會(huì)陰體長(zhǎng)度時(shí)，將魚(yú)尾尺尾部弧形部分放在肛周上緣，為起點(diǎn)測(cè)量，測(cè)量點(diǎn)的上緣為會(huì)陰舟狀窩，相當(dāng)于會(huì)陰6點(diǎn)鐘部位，測(cè)量點(diǎn)下緣為肛周上緣12 點(diǎn)鐘處，取第一個(gè)值，當(dāng)胎頭著冠時(shí)，雙頂徑已露出于陰道口橫徑時(shí)，測(cè)量陰道口前后徑，2 個(gè)數(shù)值相加定為第2 個(gè)值，利用測(cè)量長(zhǎng)度的綜合評(píng)估法進(jìn)行評(píng)估。 魚(yú)尾尺示意圖見(jiàn)圖1。

圖1 魚(yú)尾尺示意圖

2.2.2.2 魚(yú)尾尺測(cè)量長(zhǎng)度的綜合評(píng)分表使用 2 組日常工作均按產(chǎn)房接產(chǎn)流程規(guī)范執(zhí)行， 關(guān)鍵區(qū)別在于觀(guān)察組產(chǎn)婦在分娩時(shí)助產(chǎn)士應(yīng)用魚(yú)尾尺測(cè)量會(huì)陰長(zhǎng)度和陰道口前后徑長(zhǎng)度的測(cè)量長(zhǎng)度的綜合評(píng)估法進(jìn)行評(píng)分，選用自主研發(fā)的不銹鋼魚(yú)尾標(biāo)尺，經(jīng)高壓滅菌消毒放入產(chǎn)包中， 標(biāo)尺刻有警示紅色標(biāo)記提示長(zhǎng)度超安全范圍（如圖1 所示11.5 cm 處）。 單項(xiàng)評(píng)分只有1 分或總分6 分以下者，建議行會(huì)陰切開(kāi)；總分在18 分者，不實(shí)施側(cè)切，行適度保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)：指導(dǎo)產(chǎn)婦適度用力，控制胎頭娩出的速度，充分俯屈胎頭，當(dāng)會(huì)陰體隆起緊張、充分伸展時(shí)，適當(dāng)保護(hù)會(huì)陰組織接產(chǎn)。 具體實(shí)施及評(píng)分詳見(jiàn)表2。

表2 魚(yú)尾尺測(cè)量長(zhǎng)度的綜合評(píng)分表

2.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察2 組初產(chǎn)婦分娩后會(huì)陰情況，包括會(huì)陰完整、會(huì)陰側(cè)切、會(huì)陰I 度裂傷、會(huì)陰II 度裂傷、會(huì)陰III 度裂傷。 會(huì)陰完整是指會(huì)陰皮膜黏膜無(wú)撕裂； 會(huì)陰I 度裂傷是指會(huì)陰部皮膚和陰道黏膜撕裂，出血不多；會(huì)陰II 度裂傷是指會(huì)陰皮膚及皮下組織，陰道黏膜撕裂，出血較多；會(huì)陰III 度裂傷指裂傷累及肛門(mén)括約肌甚至部分直腸黏膜[4]。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與分析，計(jì)量資料采用±S 表示，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

2 組初產(chǎn)婦會(huì)陰損傷情況的比較。 觀(guān)察組初產(chǎn)婦會(huì)陰損傷情況低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 2 組初產(chǎn)婦會(huì)陰損傷情況的比較

4 討論

本研究結(jié)果顯示， 觀(guān)察組初產(chǎn)婦會(huì)陰損傷情況低于對(duì)照組（P＜0.05）。究其原因，對(duì)照組采用傳統(tǒng)會(huì)陰評(píng)估方法，有其實(shí)用性及適宜性，僅憑助產(chǎn)士個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及粗略目測(cè)，缺乏客觀(guān)數(shù)據(jù)，存在局限性及人為誤差，對(duì)照組產(chǎn)時(shí)按產(chǎn)婦會(huì)陰條件，胎兒大小及是否行器械助產(chǎn)等因素而定，但往往估計(jì)錯(cuò)誤（如胎兒體質(zhì)量估計(jì)不足）或姑息行小切口，而造成III 度以上會(huì)陰裂傷和復(fù)雜會(huì)陰裂傷[4]。羅慶平等[5]初步探討了產(chǎn)婦分娩時(shí)綜合評(píng)估指標(biāo)與內(nèi)容，譚華霖等[6]對(duì)會(huì)陰的伸展度、彈性度及厚薄度進(jìn)行測(cè)量并進(jìn)行分型，譚志華等[7]探討了會(huì)陰標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，這些都有待臨床實(shí)踐進(jìn)一步檢驗(yàn)。從表3 可見(jiàn)，應(yīng)用魚(yú)尾尺測(cè)量長(zhǎng)度的綜合性評(píng)估法能指導(dǎo)助產(chǎn)士采取會(huì)陰保護(hù)措施，降低會(huì)陰側(cè)切率，在本研究中，觀(guān)察組會(huì)陰側(cè)切率為20%，40 例會(huì)陰側(cè)切中，30 例實(shí)施會(huì)陰側(cè)切的主要原因是應(yīng)用綜合性評(píng)估法的分值為6 分， 主要因素是會(huì)陰條件差，9 例產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切的主要原因是胎兒體質(zhì)量超過(guò)4.2 kg，1 例產(chǎn)婦實(shí)施會(huì)陰側(cè)切的原因是產(chǎn)婦本人強(qiáng)烈要求行會(huì)陰側(cè)切； 對(duì)照組會(huì)陰側(cè)切率為30%， 會(huì)陰側(cè)切60 例中50 例產(chǎn)婦實(shí)施會(huì)陰側(cè)切的原因主要是按助產(chǎn)士的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)實(shí)施判斷，10 例產(chǎn)婦實(shí)施會(huì)陰側(cè)切的主要原因是胎兒體質(zhì)量超4.0 kg，且第二產(chǎn)程延長(zhǎng)需盡早結(jié)束產(chǎn)程。

觀(guān)察組應(yīng)用魚(yú)尾尺測(cè)量長(zhǎng)度的綜合性評(píng)估法，根據(jù)分值情況來(lái)指導(dǎo)實(shí)施會(huì)陰保護(hù)措施，容易操作，臨床實(shí)用性強(qiáng)。 觀(guān)察組產(chǎn)時(shí)應(yīng)用魚(yú)尾尺測(cè)量長(zhǎng)度的綜合性評(píng)估法進(jìn)行， 單項(xiàng)評(píng)分只有1 分或總分只有6 分者，行會(huì)陰切開(kāi)，總分在18 分者，不實(shí)施側(cè)切，行適度保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)。對(duì)照組采用常規(guī)方法，當(dāng)胎頭撥露3～4 cm 時(shí)做好接生準(zhǔn)備，正確指導(dǎo)產(chǎn)婦配合用力，評(píng)估會(huì)陰條件來(lái)實(shí)施接產(chǎn)，主要原因是產(chǎn)婦自控力不足，用力過(guò)大，會(huì)陰條件欠佳。 應(yīng)用魚(yú)尾尺測(cè)量長(zhǎng)度的綜合性評(píng)估法經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐， 為助產(chǎn)士提供了一個(gè)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)， 杜絕助產(chǎn)士克服主觀(guān)的喜好和決策，利于不同工齡的助產(chǎn)士進(jìn)行同質(zhì)化評(píng)估， 有效指導(dǎo)助產(chǎn)士產(chǎn)時(shí)實(shí)施會(huì)陰保護(hù)措施， 降低陰道分娩會(huì)陰裂傷不良結(jié)局[8]，為助產(chǎn)士臨床技能培訓(xùn)提供實(shí)用教材，讓助產(chǎn)士走向規(guī)范化培訓(xùn)，同時(shí)，不額外增加助產(chǎn)士的工作強(qiáng)度。