王嬌群

摘要：隨著縣級公立醫(yī)院綜合改革的不斷深化，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，“以耗養(yǎng)醫(yī)”，逐步實現(xiàn)藥品和醫(yī)用耗材以實際購進價格“零差率”銷售。取消藥品加成與醫(yī)用耗材的加成，降低了病人的就醫(yī)成本，也迫使縣級公立醫(yī)院進行收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化，而目前多數(shù)縣級公立醫(yī)院還存在虧損經(jīng)營，深入分析造成眼前困境的原因，進而提出合理的措施及建議，給財務(wù)管理工作提出了更高的要求。

關(guān)鍵詞：縣級公立醫(yī)院;財務(wù)管理;預算管理;成本管理;績效評價

一、當前存在的困境

（一）財務(wù)管理制度不健全

雖然縣級公立醫(yī)院都有自己的財務(wù)管理制度，但是這些制度建立的時間比較久遠，大多數(shù)內(nèi)容比較老舊，沒有更新改進，已不符合當前實際工作需要。如財務(wù)收支管理制度，當前收費方式已不僅限于現(xiàn)金、銀聯(lián)卡刷卡，更有支付寶、微信等方式，還有最新出現(xiàn)的“醫(yī)后付”，“刷臉付”等等，而這些均沒有體現(xiàn)在原有的管理制度上，還有資金審批制度，預算管理與成本管理制度等均沒有與時俱進，不能滿足當前管理需要。

（二）內(nèi)部控制流于形式

縣級醫(yī)院的內(nèi)部控制重視不夠、制度建設(shè)不健全，當前還只是事后控制，沒有全院推開。醫(yī)院的內(nèi)部控制環(huán)境比較松散，經(jīng)常把內(nèi)控歸于財務(wù)一個部門，對于在醫(yī)院運營過程中出現(xiàn)的風險節(jié)點和風險防控沒有很好的深入，造成了風險管控比較單一，也造成醫(yī)院內(nèi)部控制還存在很大漏洞，對醫(yī)院的運行效率起不到應(yīng)有的作用。

（三）成本核算不全面

目前，縣級公立醫(yī)院成本核算僅僅是對科室收入、費用進行簡單的事后數(shù)據(jù)歸集，對醫(yī)院經(jīng)營過程中發(fā)生的水、電、燃氣、管理費用、財務(wù)費用等費用的分攤比較隨意，缺乏科學依據(jù)。而且科室設(shè)置也不是很合理，因為條件有限，一個病區(qū)幾個科室共用，護士的費用和領(lǐng)用的耗材不能合理區(qū)分。成本核算的數(shù)據(jù)并不能完全反映科室的全部成本。

（四）預算管理粗放

沒有將預算管理提升為醫(yī)院全局性管理行為，預算的編制往往由財務(wù)部門和職能部門預估完成，沒有依據(jù)可靠的、科學的方法來計量業(yè)務(wù)量、工作量等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，預算編制不科學帶有隨意性。沒有將預算總體目標細化分解到各個末級的責任主體，而且編制過程中只覆蓋了部分或大部分收支，沒有把所有的收支都納入到預算中。

（五）績效評價不合理

多數(shù)縣級公立醫(yī)院采用的績效分配方案仍以業(yè)績?yōu)橹饕笜?，容易誤導員工過度注重經(jīng)濟指標，忽視業(yè)務(wù)技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高;而且評價指示多以收入為基數(shù)，忽略了部分崗位的工作增加值，影響了部分員工的工作積極性。不合理的績效管理體系，不利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

（六）缺乏完善的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)

目前大多數(shù)醫(yī)院內(nèi)部使用的軟件除了HIS系統(tǒng)外，其余各系統(tǒng)基本上都是僅限于滿足某個科室或幾個科室的需求，如人事考勤軟件只服務(wù)于人事科，采購中心的物資采購系統(tǒng)也只限于采購中心使用，每個系統(tǒng)在實際應(yīng)用中，只是一個個相互孤立的狀態(tài)，不能做到各個系統(tǒng)的互聯(lián)互通，滿足不了醫(yī)院的發(fā)展需要。

（七）醫(yī)院財務(wù)管理人員素質(zhì)普遍不高

現(xiàn)有的知識結(jié)構(gòu)及業(yè)務(wù)水平已經(jīng)跟不上時代的日新月異，還有一些財務(wù)人員思想比較守舊，創(chuàng)新意識不強。尤其2019年執(zhí)行新的政府會計制度，要求“雙功能”“雙基礎(chǔ)”“雙報告”，更加導致原有的財務(wù)人員把大部分的精力花在會計核算上，且醫(yī)院補充規(guī)定里面對有些業(yè)務(wù)沒有很明確的規(guī)定，無形中更加增加會計人員的工作量，無暇在顧其他，這就導致財務(wù)工作質(zhì)量和工作效率普遍不高。

二、加強公立醫(yī)院財務(wù)管理的建議及對策

（一）完善和健全醫(yī)院財務(wù)管理制度

醫(yī)院財務(wù)部門應(yīng)按照我國有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制訂和完善醫(yī)院財務(wù)管理的一系列制度及流程規(guī)定，從制度上規(guī)范醫(yī)院財務(wù)管理工作，讓醫(yī)院的財務(wù)管理工作按規(guī)定的流程進行。將財務(wù)管理的觸角延伸到醫(yī)院的各個領(lǐng)域，實行財務(wù)管理零死角，挖掘財務(wù)管理活動的潛在價值和效益。把財務(wù)管理由事后的靜態(tài)核算向全方位、全過程的動態(tài)控制轉(zhuǎn)變。

（二）加強醫(yī)院內(nèi)部控制

內(nèi)部控制應(yīng)貫穿于醫(yī)院經(jīng)濟活動決策、執(zhí)行和監(jiān)督全過程。在醫(yī)院主要負責人直接領(lǐng)導下，建立適合本單位實際情況的內(nèi)部控制體系，全面梳理醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務(wù)流程，明確業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，分析存在風險隱患的各節(jié)點，完善風險評估機制，制定風險的應(yīng)對策略。由院黨政領(lǐng)導班子、各行政職能科室、各臨床醫(yī)技醫(yī)輔科室及其行政后勤人員共同實行，從上而下為實現(xiàn)防范經(jīng)濟風險的目標而提供合理保障的一系列機制和流程。既要事前、事中控制也要事后評價、整改，它是一個循環(huán)的過程。

（三）實現(xiàn)預算管理、成本管理和績效考核三者齊發(fā)力，發(fā)揮整合的效果

由于大眾醫(yī)療健康需要的無限性與醫(yī)?；鸬挠邢扌?，再加上政府加大對醫(yī)院藥占比、耗材比和均次費用等公益指標的控制，迫使醫(yī)院改變傳統(tǒng)的創(chuàng)收模式，成本導向、精細管理已成為醫(yī)院的唯一選擇，而對醫(yī)院進行精細化管理需要預算、成本和績效三者齊發(fā)力，互聯(lián)互通。

1.全面預算管理要先行。建立全方位的預算管理理念，把預算精細化到每個責任主體，參照前一年的實際費用發(fā)生情況，結(jié)合本年實際，把醫(yī)院所有收支全部納入預算管理，按照“全員、全方位、全過程”預算管理理念進行管理。在執(zhí)行中，既要嚴格按照預算安排支出，也要根據(jù)實際進行適當調(diào)整，做到無預算不支出，預算落實到責任科室和責任人，確保資金的使用價值達到最大化。同時還應(yīng)當與內(nèi)部控制相結(jié)合，定期對預算的執(zhí)行情況進行檢查、分析、反饋。推動整個醫(yī)院的預算目標能真正落實到位。

2.成本管理為基礎(chǔ)。成本管理不是單純的降低成本，而是將成本控制在一個合理的區(qū)間內(nèi)。通過成本管理既要杜絕不必要的浪費，也要通過成本管理提高單位經(jīng)濟效益，為醫(yī)院爭取更多的競爭優(yōu)勢。結(jié)合本年預算，明確本年的目標成本，要求每個責任主體在編制預算時，對每個項目成本進行測算，如材料費多少、人工成本多少、維修哪些項目等等，最后交由財務(wù)科匯總，并由成本管理小組審核，剔除不合理成本項目，分清輕重緩急，“量入為出”安排資金。改變目前只事后控制的現(xiàn)象，做到事前預測，事中成本監(jiān)測與管控。并通過成本分析，根據(jù)每個科室的實際成本運行情況，考核各責任主體的實際與計劃目標相對比，與預算指標相對比，全面評價成本管理的成效。

3.績效管理推動。在新形勢下，明確個人收入不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤，綜合績效考核要體現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風、技術(shù)能力、服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量等。那就要建立以醫(yī)院預算為導向，以服務(wù)為核心的綜合目標績效考核機制;以成本費用控制為重點，將成本控制與績效考核掛鉤，把成本控制、預算執(zhí)行結(jié)果納入醫(yī)院績效考核。

（四）加快醫(yī)院信息管理一體化進程

打破以往的信息孤島狀態(tài)，進行醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)整合。打通全院使用軟件的技術(shù)壁壘，實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息的互通有無，如成本核算軟件所需要的數(shù)據(jù)能從財務(wù)軟件，人事軟件，物資領(lǐng)用軟件，HIS系統(tǒng)等軟件中直接提取數(shù)據(jù)，可以節(jié)省很多的人力和不必要的數(shù)據(jù)誤差。建立有效的醫(yī)院管理會計綜合信息平臺，保障財務(wù)管理所用的數(shù)據(jù)都能通過軟件從醫(yī)院的信息平臺抓取，那就能使財務(wù)更加快速的得出各類數(shù)據(jù)指標，及時地為管理決策者提供參考，以便更好、更快的做出有利于醫(yī)院發(fā)展的決策。

（五）提升財務(wù)管理人員的整體素質(zhì)

新醫(yī)改條件下，對財務(wù)管理人員提出了更高的要求，新時代需要財務(wù)管理人員不但會算賬，還要懂財務(wù)，更需要懂管理。一方面財務(wù)人員要轉(zhuǎn)變觀念，“打鐵還需自身硬”，需要不斷學習新的理論知識，進行自我增值，獲取更好的職稱;另一方面醫(yī)院也安排財務(wù)人員內(nèi)部定期培訓，通過“先進帶后進”形式，提高財務(wù)整個集體素質(zhì)，和不定期外出學習的機會，借鑒其他醫(yī)院先進的財務(wù)工作經(jīng)驗，取長補短;再一方面也需要上級主管部門組織相關(guān)的技能知識培訓，尤其是新的政府會計制度和醫(yī)院補充規(guī)定里面沒有明確的規(guī)定的內(nèi)容，聘請相關(guān)專家來講座或組織行業(yè)內(nèi)部人員交流會議，從而提升醫(yī)院財務(wù)管理人員水平。

綜上所述，隨著新醫(yī)改的不斷推進，醫(yī)院財務(wù)管理方面也要進行相應(yīng)的變革，從而應(yīng)付某些已經(jīng)轉(zhuǎn)換經(jīng)營模式的醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀。這就需要建立健全醫(yī)院財務(wù)管理機制，借助完善后的財務(wù)管理信息系統(tǒng)，把成本控制在合理范圍內(nèi)，結(jié)合預算和內(nèi)控，做好績效評價，使得財務(wù)管理工作更上一個臺階，才能促進醫(yī)院長久發(fā)展。

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