王春燕 馮 靜 劉 歡 王 波 魏家富 杜愛平 薛 宇 李燕妮 蔣 艷 田永明

(四川大學(xué)華西醫(yī)院1 重癥醫(yī)學(xué)科，3 心臟內(nèi)科，4 臨床營養(yǎng)科,5 護理部，成都市 610041，電子郵箱：287106076@qq.com；2 四川省成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心應(yīng)急一科，成都市 610041；6 四川大學(xué)華西護理學(xué)院，成都市 610041)

自2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)疫情在我國暴發(fā)并迅速蔓延，成為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1]。截至2020年2月29日，我國累計報告的新冠肺炎確診病例數(shù)已逾 7.9萬[2]。新冠肺炎的病理學(xué)改變與急性呼吸窘迫綜合征相似，危重癥患者存在嚴重的炎癥反應(yīng)和免疫損傷，基礎(chǔ)狀況差、免疫力低下的人群在感染后病情危重，預(yù)后不良，死亡風(fēng)險高[3-4]。由于新冠肺炎患者以中老年人居多，抗病毒治療過程中容易出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、胃潴留等胃腸道反應(yīng)，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，甚至出現(xiàn)多器官功能障礙或衰竭。因此，營養(yǎng)支持治療是新冠肺炎綜合治療的重要組成部分，專家推薦需遵循序貫治療的原則制定階梯式營養(yǎng)治療方案對新冠肺炎患者進行營養(yǎng)支持治療[5-6]。腸內(nèi)營養(yǎng)作為新冠肺炎患者營養(yǎng)支持的首選途徑，在維持患者腸道黏膜屏障功能、提高患者免疫功能及促進疾病康復(fù)方面發(fā)揮至關(guān)重要的作用[7-8]。本研究從2020年1月開始對52例新冠肺炎患者采用階梯式營養(yǎng)治療方案進行營養(yǎng)管理，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年1～2月成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心收治的52例新型冠狀病毒感染患者作為研究對象，男性28例，女性24例；年齡23～87(59.23±2.63)歲，其中20～29歲3例，30～39歲7例，40～49歲6例，50～59歲15例，≥60歲21例。根據(jù)國家衛(wèi)計委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》療診斷標準[9]，輕型患者25例，重型患者8例，危重型患者19例；均需要進行營養(yǎng)支持治療。實施階梯式營養(yǎng)管理時患者呼吸支持方式為有創(chuàng)呼吸機支持者5例，無創(chuàng)呼吸機支持者6例，高流量吸氧者15例，鼻塞吸氧者26例。排除血流動力學(xué)不穩(wěn)定、嚴重代謝性酸中毒、嚴重器官功能障礙患者。

1.2 方法

1.2.1 組建多學(xué)科營養(yǎng)管理小組：由1名臨床營養(yǎng)師、2名醫(yī)生、1名護士組成的新冠肺炎患者多學(xué)科營養(yǎng)管理小組。其中臨床營養(yǎng)師和醫(yī)生分別為具有豐富臨床營養(yǎng)管理經(jīng)驗的ICU醫(yī)生和心內(nèi)科醫(yī)生，護士為營養(yǎng)?？谱o士，并取得中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會授予的“腸內(nèi)營養(yǎng)置管護士”證書，具有6年的重癥患者營養(yǎng)管理經(jīng)驗。臨床營養(yǎng)師動態(tài)評估患者營養(yǎng)狀況后，醫(yī)護技共同制定營養(yǎng)方案，護士實施營養(yǎng)管理方案并做好記錄和反饋。

1.2.2 構(gòu)建新冠肺炎患者階梯式營養(yǎng)管理方案：在對新冠肺炎患者進行綜合管理過程中我們發(fā)現(xiàn)以下問題：(1)由于高齡、臥床、食物種類統(tǒng)一缺乏個性化，部分患者因食物油膩、飯菜不夠松軟、長時間臥床腸蠕動減弱等因素出現(xiàn)進食量減少，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足。(2)新冠肺炎患者需進行抗病毒治療，而很多抗病毒藥物會導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)(如腹瀉、惡心、嘔吐等)或者其他不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者營養(yǎng)計劃無法正常實施，目標營養(yǎng)量難以完成。(3)部分危重型和重型患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)時采用頓服的方式，加上部分患者安置鼻胃管后出現(xiàn)管道不耐受而反復(fù)拔出鼻胃管，導(dǎo)致胃潴留、反流等，造成無法正常喂養(yǎng)。新冠肺炎患者營養(yǎng)管理小組根據(jù)新冠肺炎患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生的特殊情況，并結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有的臨床資源，制定了新冠肺炎患者階梯式營養(yǎng)管理方案，具體內(nèi)容如下：(1)風(fēng)險評估。每位患者入科時均進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，根據(jù)患者意識、年齡、自理能力、咀嚼能力等，采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查表2002(Nutrition Risk Screening 2002，NRS2002)進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。(2)根據(jù)患者的不同情況選用階梯式營養(yǎng)支持方案。① 對能經(jīng)口進食的患者(主要為輕型患者)，一日三餐由膳食科統(tǒng)一配送，若攝食量能滿足機體營養(yǎng)需求量80%以上則采用經(jīng)口進食，必要時給予口服營養(yǎng)液補充營養(yǎng)；② 經(jīng)口攝食量能滿足機體營養(yǎng)需求量80%以上，但無法繼續(xù)添加腸內(nèi)營養(yǎng)制劑者，則通過腸外營養(yǎng)補充營養(yǎng)量；③ 不能經(jīng)口進食的患者(包括接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療、昏迷、吞咽困難、進食后嗆咳等患者)，予留置鼻胃管，評估患者的胃腸道功能后選用整蛋白配方或預(yù)消化配方，采用營養(yǎng)輸注泵以20～100 mL/h勻速泵入，每4 h觀察患者耐受情況；④ 若采用鼻胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)后，患者出現(xiàn)胃潴留，潴留量為50～100 mL者加用枸櫞酸莫沙必利5 mg促進胃腸道蠕動；⑤ 經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)出現(xiàn)胃潴留者，給予促進胃腸蠕動藥物后癥狀無緩解時予留置鼻空腸管行幽門后喂養(yǎng)，可選用預(yù)消化配方以保證腸內(nèi)營養(yǎng)順利進行；⑥ 如單純腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足患者機體所需的目標營養(yǎng)量時，可通過腸外營養(yǎng)補充；如果采用鼻空腸管+預(yù)消化配方患者胃腸道仍不能耐受時，則采用全腸外營養(yǎng)進行營養(yǎng)支持治療；⑦ 每班做好護理記錄，準確記錄患者出入量、耐受情況，接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持出現(xiàn)腹瀉者，需調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)制劑配方(如濃度、熱量、纖維素含量等)，并予蒙脫石散對癥處理；⑧ 營養(yǎng)管理小組每日對患者營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)支持方式進行評估，根據(jù)患者的病情及時、動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)方案。

1.3 觀察指標 (1)記錄營養(yǎng)高風(fēng)險患者干預(yù)前和干預(yù)1周后的營養(yǎng)狀態(tài)(體質(zhì)指數(shù)，白蛋白，血清前白蛋白)。(2)記錄危重型患者轉(zhuǎn)出ICU的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，干預(yù)前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 營養(yǎng)支持方式和患者耐受情況 52患者中，12例采用單純經(jīng)口進食，25例采用過經(jīng)口進食，并輔以經(jīng)口營養(yǎng)制劑補充，6例采用經(jīng)口進食，并輔以腸外營養(yǎng)制劑補充，6例采用經(jīng)鼻胃管進食，2例采用經(jīng)鼻空腸管進食，1例采用全腸外營養(yǎng)。6例采用鼻胃管方式進行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者均出現(xiàn)胃潴留，其中4例給予枸櫞酸莫沙必利5 mg/次，3次/d管喂，并且調(diào)整腸內(nèi)制劑配方、減慢喂養(yǎng)速率后緩解，2例患者胃潴留仍大于150～200 mL，予留置鼻空腸管改幽門后喂養(yǎng)后得到緩解。經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)過程中3例(其中1例為經(jīng)鼻胃管進食轉(zhuǎn)為經(jīng)鼻空腸管進食)患者出現(xiàn)腹瀉，通過調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)配方同時給予蒙脫石散治療后癥狀得到控制。

2.2 干預(yù)前后患者營養(yǎng)情況及危重型患者轉(zhuǎn)出ICU的情況 52例患者中，入院時存在營養(yǎng)不良32例(61.54%)，營養(yǎng)干預(yù)1周后，其體質(zhì)指數(shù)、白蛋白、血清前白蛋白水平均較干預(yù)前升高(均P<0.05)，見表1。其余20例患者入院時營養(yǎng)狀況良好，治療期間營養(yǎng)狀況一直維持在正常水平。治療及營養(yǎng)干預(yù)1周后，19例危重癥患者有15例(78.95%)轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護室。

表1 32例營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)干預(yù)前后體質(zhì)指數(shù)、白蛋白、血清前白蛋白水平比較(x±s)

3 討 論

3.1 新冠肺炎患者營養(yǎng)管理的護理要點 新冠肺炎患者抗病毒治療過程中容易出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、胃潴留等胃腸道反應(yīng)，進而導(dǎo)致進食量較少，容易出現(xiàn)低蛋白血癥、吸入性肺炎、皮膚破潰、繼發(fā)感染等問題，嚴重者可因脫水、電解質(zhì)紊亂等嚴重并發(fā)癥而增加其機械通氣時間和住院時間。因此，對新冠肺炎患者進行高效、合理的營養(yǎng)管理極為重要。在營養(yǎng)干預(yù)過程中，對于能夠經(jīng)口進食的患者，特別是能夠攝入普食的患者，干預(yù)的重點是如何提高其進食量從而保障其機體能量的需要；對不能經(jīng)口進食的患者，干預(yù)的重點是如何建立和維持有效的腸內(nèi)營養(yǎng)。此外，危重型患者在早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)過程中容易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，主要表現(xiàn)為胃腸道不良反應(yīng)(嘔吐、反流、腹脹、腹瀉、胃潴留等)，其發(fā)生率高達30.5%～65.7%，可導(dǎo)致患者住院時間延長和病死率增加[10-13]。因此在制定腸內(nèi)營養(yǎng)方案時，還需充分考慮到腸內(nèi)營養(yǎng)方式，以及食物的溫度、濃度、滲透壓、種類，輸入方法及喂養(yǎng)的速率等，需要針對每位患者進行個體化的營養(yǎng)方案干預(yù)，并密切監(jiān)測和管理，及時調(diào)整營養(yǎng)供給方式，才能做好新冠肺炎患者的營養(yǎng)管理。

3.2 階梯式營養(yǎng)治療方案的優(yōu)勢及意義 中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN)有關(guān)新冠肺炎患者的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的專家意見中提到，營養(yǎng)治療是基礎(chǔ)治療手段，是新冠肺炎患者綜合治療措施的核心內(nèi)容之一，且營養(yǎng)治療應(yīng)基于營養(yǎng)診斷開展[5]。意見中還建議對新冠肺炎患者按照五階梯方法實施營養(yǎng)治療，即膳食加營養(yǎng)教育、口服營養(yǎng)補充、管飼、補充性腸外營養(yǎng)及全腸外營養(yǎng)[5]。針對新冠肺炎防控和救治特點，國家衛(wèi)健委發(fā)布了《新型冠狀病毒感染的肺炎防治營養(yǎng)膳食指導(dǎo)》[6]，主要內(nèi)容包括：(1)針對患者進行營養(yǎng)篩查與評定，推薦采用臨床營養(yǎng)風(fēng)險篩查(NRS 2002等)法對所有患者進行營養(yǎng)篩查，確定營養(yǎng)治療適用人群。(2)遵循序貫治療的原則制定營養(yǎng)治療方案。(3)加強康復(fù)期及隔離期的營養(yǎng)教育。本研究遵循以上原則及建議，并結(jié)合醫(yī)院臨床實際可獲取的營養(yǎng)治療資源，因地制宜構(gòu)建了新冠肺炎患者階梯式營養(yǎng)管理方案。該方案對患者進行分階層、分時段管理，能充分利用和調(diào)動患者本身的身體機能，有研究顯示，對危重癥患者進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)可維持胃腸道黏膜的屏障功能及胃腸道生理功能和正常結(jié)構(gòu)，防止腸道細菌易位、降低消化道并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥的發(fā)生[14]。本研究結(jié)果顯示，給予營養(yǎng)干預(yù)后，出現(xiàn)營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)狀態(tài)較干預(yù)前好轉(zhuǎn)，這與孫欣彤等[15]的研究結(jié)果相似。本研究中發(fā)生胃潴留、腹瀉的患者通過調(diào)整營養(yǎng)方案后癥狀得到控制，78.95%(15/19)的危重型患者轉(zhuǎn)出ICU，這表明在積極治療的同時，給予階梯式的營養(yǎng)治療方案對新冠肺炎患者的全面恢復(fù)起到重要作用。

綜上所述，對新冠肺炎患者采用階梯式營養(yǎng)管理方案可改善患者的營養(yǎng)狀況，促進患者康復(fù)。但本研究沒有將階梯式營養(yǎng)管理方案與常規(guī)營養(yǎng)支持進行對比研究，階梯式營養(yǎng)管理方案在新冠肺炎患者中的應(yīng)用效果仍需更多的臨床資料進一步探討。