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        以經(jīng)絡(luò)腧穴為基礎(chǔ)的中醫(yī)外治法治療中風后肩手綜合征選穴規(guī)律研究

        2020-05-29 03:08:42廖瑞霈吳新貴
        廣西中醫(yī)藥 2020年2期
        關(guān)鍵詞:肩手經(jīng)穴曲池

        廖瑞霈,吳新貴

        (廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530021)

        中風又稱“卒中”或“腦血管意外”,是中老年人的常見疾病,也是威脅人類生命的一大疾病,該病的致殘率、致死率較高。在中風后的并發(fā)癥中,肩手綜合征是其中最為常見的一種,并有數(shù)據(jù)調(diào)查顯示,該病在重度腦血管疾病中的患病率高達70%,這給患者日常生活能力、生存質(zhì)量等造成了嚴重的影響。由于中風后肩手綜合征其詳細的發(fā)病機制目前尚未明確,中西醫(yī)目前尚缺乏特別有效的治療手段,因此國內(nèi)很多學者都在臨床上探索采用中西醫(yī)結(jié)合的康復治療方法治療肩手綜合征[1-2],其中主要以經(jīng)絡(luò)腧穴為基礎(chǔ)的治療手段占據(jù)目前中醫(yī)治療方法的大部分,包括但不限于傳統(tǒng)體針與從體針發(fā)展出來的火針、溫針灸以及推拿、穴位貼敷、穴位注射、穴位埋線和各種灸法。在學術(shù)界本病存在不同的發(fā)病機制假說,這給研究者提供了各種治療思路,因而對穴位的選用標準也各不相同。本文旨在整理2008—2018年以經(jīng)絡(luò)腧穴為基礎(chǔ)治療肩手綜合征的相關(guān)文獻,統(tǒng)計穴位的頻次、頻率,分析穴位的使用規(guī)律。

        1 資料與方法

        1.1 檢索策略 在中國知網(wǎng)(CNKI)上,通過專業(yè)檢索以“(SU=‘肩手綜合征’OR SU=‘反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良’OR SU=‘反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征’OR SU=‘復雜性區(qū)域性疼痛Ⅰ型’)AND(SU=‘針灸’OR SU=‘穴位’OR SU=‘針’OR SU=‘灸’)”表達式來搜索近10年(2008年1月至2018年12月)的文獻(注:在知網(wǎng)專業(yè)檢索中SU=主題;OR=或;AND=和)。共檢索到文獻458篇,排除不符合本文要求的文獻188篇,共納入文獻270篇。

        1.2 納入標準 ①以治療腦卒中后肩手綜合征為主,并有明確的診斷與診斷標準;②臨床研究文獻;③治療方法含有以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)穴位為主的治療;④包括國內(nèi)期刊以及會議發(fā)表的中文文獻;⑤一次文獻。

        1.3 排除標準 ①綜述、Meta分析或評述類文獻;②未明確指出所選用穴位的文獻;③重復性臨床研究報道的文獻。

        1.4 穴位歸類整理標準 ①文獻中出現(xiàn)以十四經(jīng)穴與奇穴為主的治療,皆予納入。如以穴位為主的治療出現(xiàn)在對照組則予以排除。頭針與耳針予以排除。②如文獻中出現(xiàn)透刺法,則將所刺穴位納入,如合谷透后溪,則將合谷穴納入,后溪穴排除。③文獻中出現(xiàn)穴組,則按照1個穴組納入,如肩三針,由具體穴位(肩髃)和非穴位組成,按照1個穴組納入;僅說明經(jīng)絡(luò)未說明具體穴位的五腧穴算作1個穴組。如手少陰心經(jīng)五腧穴作為1個穴組整理。④阿是穴算作1個穴位納入。⑤其余由具體穴位(十四經(jīng)穴、奇穴)組成的穴組,則按照具體穴位整理納入,如攣三針包含極泉、內(nèi)關(guān)、尺澤,則按照穴位進行歸納整理。⑥不同名稱的實際是同一穴位的,以同一穴位納入。如絕骨穴與懸鐘穴,則統(tǒng)稱為懸鐘穴;人中穴與水溝穴,統(tǒng)稱水溝穴。⑦特殊位置穴位納入相近用穴處理,如下極泉、上八邪,將其納入極泉穴與八邪穴整理。

        2 結(jié)果

        2.1 所檢索文獻與納入文獻的年份分布情況 以經(jīng)絡(luò)腧穴為基礎(chǔ)的針對肩手綜合征的研究在10年間呈上升趨勢。提示由于西醫(yī)目前尚缺乏特別有效的治療手段,人們寄希望于傳統(tǒng)的中醫(yī)學,對以經(jīng)絡(luò)腧穴為基礎(chǔ)的中醫(yī)外治法治療肩手綜合征的關(guān)注度在不斷提高。見表1。

        表1 檢索文獻與納入文獻的年份分布情況 (篇)

        2.2 納入文獻所用穴位情況

        2.2.1 每次治療所用穴位數(shù) 僅用1個穴位(穴組)進行干預的研究有7篇,占2.59%。用2個穴位(穴組)的有5篇,占1.85%。用3個穴位(穴組)的有8篇,占2.96%。用4個穴位(穴組)的有24篇,占8.89%。用5個穴位(穴組)的有30篇,占11.11%。用6個穴位(穴組)的有35篇,占12.97%。用7個穴位(穴組)的有31篇,占11.48%。用8個穴位(穴組)的有31篇,占11.48%。用9個穴位(穴組)的有23篇,占8.52%。用10個穴位(穴組)的有18篇,占6.67%。用11個穴位(穴組)的有25篇,占9.26%。用12個穴位(穴組)的有11篇,占4.07%。用13個穴位(穴組)的有8篇,占2.96%。用14個穴位(穴組)的有7篇,占2.59%。用15個及以上穴位(穴組)的有7篇,占2.59%。詳見圖1。

        2.2.2 十四經(jīng)穴位和經(jīng)外奇穴的頻次分布情況 所納入文獻中,共選用了97個不同的穴位,共用頻次為2 060次(1個穴位出現(xiàn)1次記為1頻次)。十四經(jīng)穴86個,總頻次1 877次,占91.12%,其中陽經(jīng)穴位54個,1 579頻次,占76.65%;陰經(jīng)穴位20個,246頻次,占11.94%;任督二脈穴位選用12個,52頻次,占2.52%。經(jīng)外奇穴11個,總頻次167次,占8.11%。十四正經(jīng)中主要涉及到肺經(jīng)穴5個,73頻次;大腸經(jīng)穴12個,816頻次;胃經(jīng)穴6個,57頻次;脾經(jīng)穴3個,15頻次;心經(jīng)穴3個,42頻次;小腸經(jīng)穴13個,277頻次;膀胱經(jīng)穴4個,7頻次;腎經(jīng)穴2個,3頻次;心包經(jīng)穴6個,105頻次;三焦經(jīng)穴13個,339頻次;膽經(jīng)穴6個,83頻次;肝經(jīng)穴1個,8頻次;任脈穴5個,9頻次;督脈穴7個,43頻次。詳見表2。

        圖1 文獻中每次治療所用穴位數(shù)(橫軸為穴位數(shù),豎軸為文獻篇數(shù))

        2.2.3 納入文獻的所運用穴位的頻次 依據(jù)檢索公式,本次檢索臨床文獻共458篇,納入文獻270篇。所納入的文獻中涉及穴位97個、穴組2組,總頻次2 060次。99個穴位(穴組)在處方中,平均使用頻次為20.81次,其中出現(xiàn)頻次為1次的有25個穴位(穴組),2~9次的167個,10~22次的9個,22次以上的20個。單穴(穴組)頻次22次以上的占總頻次的84.13%,為1 733次。其中陽經(jīng)穴位13個,陰經(jīng)穴位4個,經(jīng)外奇穴3個。詳見表3。

        表2 所用十四正經(jīng)穴位和經(jīng)外奇穴的頻次分布

        表3 納入文獻所有穴位頻次分布

        3 討 論

        3.1 選穴規(guī)律 從所分析的文獻中看,目前針對肩手綜合征的治療以多種療法綜合治療為主,如康復、推拿結(jié)合針刺、中藥熏蒸、穴位注射、穴位貼敷等。單次治療所用穴位數(shù)量不多,在所納入的270篇文獻中,單次治療選用穴位(穴組)數(shù)在4~10個的有192篇文獻,占71.11%。僅選用1個穴位(穴組)作為治療穴位的臨床報道有7篇[3-9],共選用了4個穴位(穴組),包括肩三針、阿是穴、外關(guān)、條口。文獻中對于治療腦卒中后肩手綜合征的選穴多選用患側(cè)肢體穴位,僅2篇文獻選用健側(cè)穴位[3,10]。

        所選用穴位多位于關(guān)節(jié)處或關(guān)節(jié)附近。具有代表性的使用頻率最高的前4位穴位——曲池、肩髃、合谷、外關(guān),分別位于肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)處(或附近),基本涵蓋了上肢的關(guān)節(jié)。

        陽經(jīng)選穴較多,多集中于手三陽經(jīng),選用頻次最高的3個穴位曲池、肩髃、合谷是為局部取穴,都屬于手陽明大腸經(jīng)。除去上肢的局部取穴,也有研究采用了下肢穴位,其中使用得最多的為足陽明胃經(jīng)的足三里穴。使用頻率在1%以上的21個穴位分別為曲池、肩髃、合谷、外關(guān)、肩髎、肩貞、手三里、阿是穴、天宗、內(nèi)關(guān)、尺澤、臂臑、肩井、肩前、極泉、后溪、八邪、陽溪、陽池、天泉、缺盆,此為眾多醫(yī)者在治療中風后肩手綜合征時所用的重要經(jīng)穴。

        3.2 對肩手綜合征的認識和穴位選用思路分析 肩手綜合征又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征或復雜性區(qū)域性疼痛綜合征Ⅰ型,發(fā)病機制目前尚未完全明確,多數(shù)認為與神經(jīng)系統(tǒng)(特別是交感神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng))的敏化與炎癥相關(guān)[11-12]。本病患者存在異常的痛覺、膚溫與膚色變化、患肢汗液分泌異常、患肢活動受限及營養(yǎng)功能障礙(患肢肌肉萎縮、毛發(fā)細軟、指甲變形)等癥狀。

        《素問·痿論》:“陽明者,五臟六腑之海,主潤宗筋,宗筋主束骨而利機關(guān)也?!薄鹅`樞·經(jīng)脈》:“手陽明之脈,是動則病,齒痛,頸腫。是主津所生病者……氣有余,則當脈所過者熱腫;虛,則寒栗不復?!薄鹅`樞·經(jīng)筋》:“手陽明之筋……其病:當所過者支痛及轉(zhuǎn)筋,肩不舉……”從中可以看出,肩手綜合征的諸多癥狀,如疼痛、患肢腫脹、膚溫變化、患側(cè)肩部活動障礙及末期的皮膚肌肉的萎縮,皆與陽明經(jīng)相關(guān)。可以說,在經(jīng)絡(luò)的范疇,肩手綜合征屬于陽明病。從經(jīng)絡(luò)方面來看,頻次選用最高的是曲池、肩髃、合谷3個穴位,曲池為手陽明大腸經(jīng)合穴,手陽明經(jīng)經(jīng)氣由此匯聚并深入臟腑;肩髃為手陽明大腸經(jīng)與陽蹺脈交會穴,陽蹺脈循行于人體外側(cè),由下至上與足太陽經(jīng)、足少陽經(jīng)、手太陽經(jīng)、手陽明經(jīng)、足太陽經(jīng)交會,肩髃穴可聯(lián)通陽蹺脈之陽氣與陽明經(jīng)之氣血;而合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴,是臟腑原氣流止之所,《難經(jīng)·六十六難》云“臍下腎間動氣者,人之生命也,十二經(jīng)之根本也,故名曰原”,原穴的應(yīng)用包含著“標本兼治”的思想。從這3個使用頻次最高的穴位中,我們可以得出,眾多醫(yī)者治療肩手綜合征的思路為振奮陽氣、滑利關(guān)節(jié)。在解剖學方面,曲池穴深部有橈側(cè)腕長伸肌和橈部腕短伸肌、肱橈肌,分布有前臂背側(cè)皮神經(jīng),內(nèi)側(cè)為深層橈神經(jīng)本干。肩髃穴深部有三角肌、三角肌下囊、岡上肌腱,分布有鎖骨上神經(jīng)和腋神經(jīng)。合谷穴深部是第1骨間背側(cè)肌、拇收肌,分布有橈神經(jīng)淺支的掌背側(cè)神經(jīng),深部有正中神經(jīng)的指掌側(cè)固有神經(jīng)。其中橈神經(jīng)損傷的典型表現(xiàn)是垂腕、垂指,虎口部感覺缺失;鎖骨上神經(jīng)損傷可產(chǎn)生類似肩手綜合征的癥狀[13]。目前的研究中并未發(fā)現(xiàn)肩手綜合征患者出現(xiàn)明確的橈神經(jīng)或鎖骨上神經(jīng)的損傷,但從癥狀上來看,肩手綜合征發(fā)病表現(xiàn)與上述神經(jīng)受損表現(xiàn)較為類似。結(jié)合中醫(yī)經(jīng)絡(luò)與現(xiàn)代神經(jīng)學的研究,肩手綜合征的外治療法中運用“曲池穴、肩髃穴、合谷穴”是合理并且值得應(yīng)用推廣的。

        另外,本病在中醫(yī)中與“痹證”相似。“痹證”的提出首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[14],在《素問·痹論篇第四十三》中,將“痹證”按病因分為三種。外感風邪而致行痹,外感寒邪為痛痹,外感濕氣為著痹。在癥狀描述上,文中談及“痹或痛、或不仁、或寒、或熱、或燥、或濕”,肩手綜合征并不是這幾類痹證的表現(xiàn)之一,而是這幾類痹證基本囊括了肩手綜合征的癥狀表現(xiàn)。但肩手綜合征的發(fā)病并不是外感病邪所引起的,只能說肩手綜合征的癥狀(或病機)與痹證相似,病因并不相同。由于肩手綜合征現(xiàn)有的發(fā)病機制并不明確,在針灸或是以經(jīng)絡(luò)腧穴為主的治療中,主要針對疼痛和活動不利展開。使用頻率在1%以上的21個穴位,主要集中在上肢的肩、肘、腕關(guān)節(jié)處,從中可以看出目前以穴位為主的治療,主要施術(shù)部位是關(guān)節(jié),包含了通絡(luò)止痛、活利關(guān)節(jié)的辨證思想。這可能是由于肩手綜合征缺乏統(tǒng)一的診斷標準與治愈標準,患者主觀的疼痛度與關(guān)節(jié)活動度是檢驗肩手綜合征患者康復與否的指標[15]。其中,外關(guān)、內(nèi)關(guān)、后溪為八脈交會穴,分別通陽維脈、陰維脈和督脈。這不僅是關(guān)節(jié)附近的局部取穴,也包含了經(jīng)絡(luò)的運用?!峨y經(jīng)》云“陽維陰維者,維絡(luò)于身,溢蓄不能環(huán)流,灌溢諸經(jīng)者也?!标柧S脈維絡(luò)諸陽于督脈,陰維脈維絡(luò)諸陰會于任脈,是十分重要的奇經(jīng)。在本次整理的所有99個穴位(穴組)中,同屬陽維脈的還有臑俞穴、肩井穴、風池穴,且陽維脈循行路線過肩背部,相對陰維脈,研究者更重視陽維脈的運用。

        在文獻整理分析中,也發(fā)現(xiàn)了一些不足。①不少研究因避開腋動脈將極泉穴換為下極泉穴,因手指部針刺困難將八邪穴換為上八邪穴。筆者將之歸都為同一穴位納入計算整理,但是二者畢竟在體表不是同一個刺激點,所刺激的組織和感受器可能也存在差異。理論上看針刺的效應(yīng)應(yīng)該有所不同,其具體在臨床上是否存在療效上的差異,未見有相關(guān)文獻的報道。②研究中絕大多數(shù)穴位的選用為患側(cè)肢體,針灸取穴和針刺法有“巨刺”“繆刺”等方法,即對健側(cè)進行干預,是否與僅對患側(cè)干預有療效上的差異,有待更深入的研究。③在文獻報道中出現(xiàn)“痛甚,加用尺澤、手三里;關(guān)節(jié)活動不利,加用陽溪、八邪;肌肉萎縮,加用臂臑、血海”等,疼痛、關(guān)節(jié)活動受限、肌肉萎縮等無具體量化的標準,導致最終的選穴不全或不清。④缺乏統(tǒng)一的診斷標準,許多文獻也未明確標明中醫(yī)辨證與經(jīng)絡(luò)辨證。

        本次納入整理的270篇文獻,基本上反應(yīng)了目前針灸界治療肩手綜合征的選取穴位的狀況和取穴規(guī)律,可供臨床治療肩手綜合征參考,但因缺乏大樣本多中心的臨床研究,同時,受檢索手段及文獻庫的限制,所查文獻可能還存在遺漏。這些選穴配方是否就是針刺、艾灸等外治法治療肩手綜合征的療效最佳的選穴組方,仍有待經(jīng)大樣本多中心的臨床研究加以驗證,并在此基礎(chǔ)上,反證探索肩手綜合征的具體發(fā)病機制,進而針對具體發(fā)病機制環(huán)節(jié)的探索出更有針對性的治療方法。

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