廖瑞霈，吳新貴

（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

中風又稱“卒中”或“腦血管意外”，是中老年人的常見疾病，也是威脅人類生命的一大疾病，該病的致殘率、致死率較高。在中風后的并發(fā)癥中，肩手綜合征是其中最為常見的一種，并有數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，該病在重度腦血管疾病中的患病率高達70%，這給患者日常生活能力、生存質(zhì)量等造成了嚴重的影響。由于中風后肩手綜合征其詳細的發(fā)病機制目前尚未明確，中西醫(yī)目前尚缺乏特別有效的治療手段，因此國內(nèi)很多學者都在臨床上探索采用中西醫(yī)結(jié)合的康復治療方法治療肩手綜合征［1-2］，其中主要以經(jīng)絡(luò)腧穴為基礎(chǔ)的治療手段占據(jù)目前中醫(yī)治療方法的大部分，包括但不限于傳統(tǒng)體針與從體針發(fā)展出來的火針、溫針灸以及推拿、穴位貼敷、穴位注射、穴位埋線和各種灸法。在學術(shù)界本病存在不同的發(fā)病機制假說，這給研究者提供了各種治療思路，因而對穴位的選用標準也各不相同。本文旨在整理2008—2018年以經(jīng)絡(luò)腧穴為基礎(chǔ)治療肩手綜合征的相關(guān)文獻，統(tǒng)計穴位的頻次、頻率，分析穴位的使用規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 在中國知網(wǎng)（CNKI）上，通過專業(yè)檢索以“（SU=‘肩手綜合征’OR SU=‘反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良’OR SU=‘反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征’OR SU=‘復雜性區(qū)域性疼痛Ⅰ型’）AND（SU=‘針灸’OR SU=‘穴位’OR SU=‘針’OR SU=‘灸’）”表達式來搜索近10年（2008年1月至2018年12月）的文獻（注：在知網(wǎng)專業(yè)檢索中SU=主題；OR=或；AND=和）。共檢索到文獻458篇，排除不符合本文要求的文獻188篇，共納入文獻270篇。

1.2 納入標準 ①以治療腦卒中后肩手綜合征為主，并有明確的診斷與診斷標準；②臨床研究文獻；③治療方法含有以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)穴位為主的治療；④包括國內(nèi)期刊以及會議發(fā)表的中文文獻；⑤一次文獻。

1.3 排除標準 ①綜述、Meta分析或評述類文獻；②未明確指出所選用穴位的文獻；③重復性臨床研究報道的文獻。

1.4 穴位歸類整理標準 ①文獻中出現(xiàn)以十四經(jīng)穴與奇穴為主的治療，皆予納入。如以穴位為主的治療出現(xiàn)在對照組則予以排除。頭針與耳針予以排除。②如文獻中出現(xiàn)透刺法，則將所刺穴位納入，如合谷透后溪，則將合谷穴納入，后溪穴排除。③文獻中出現(xiàn)穴組，則按照1個穴組納入，如肩三針，由具體穴位（肩髃）和非穴位組成，按照1個穴組納入；僅說明經(jīng)絡(luò)未說明具體穴位的五腧穴算作1個穴組。如手少陰心經(jīng)五腧穴作為1個穴組整理。④阿是穴算作1個穴位納入。⑤其余由具體穴位（十四經(jīng)穴、奇穴）組成的穴組，則按照具體穴位整理納入，如攣三針包含極泉、內(nèi)關(guān)、尺澤，則按照穴位進行歸納整理。⑥不同名稱的實際是同一穴位的，以同一穴位納入。如絕骨穴與懸鐘穴，則統(tǒng)稱為懸鐘穴；人中穴與水溝穴，統(tǒng)稱水溝穴。⑦特殊位置穴位納入相近用穴處理，如下極泉、上八邪，將其納入極泉穴與八邪穴整理。

2 結(jié)果

2.1 所檢索文獻與納入文獻的年份分布情況 以經(jīng)絡(luò)腧穴為基礎(chǔ)的針對肩手綜合征的研究在10年間呈上升趨勢。提示由于西醫(yī)目前尚缺乏特別有效的治療手段，人們寄希望于傳統(tǒng)的中醫(yī)學，對以經(jīng)絡(luò)腧穴為基礎(chǔ)的中醫(yī)外治法治療肩手綜合征的關(guān)注度在不斷提高。見表1。

表1 檢索文獻與納入文獻的年份分布情況 （篇）

2.2 納入文獻所用穴位情況

2.2.1 每次治療所用穴位數(shù) 僅用1個穴位（穴組）進行干預的研究有7篇，占2.59%。用2個穴位（穴組）的有5篇，占1.85%。用3個穴位（穴組）的有8篇，占2.96%。用4個穴位（穴組）的有24篇，占8.89%。用5個穴位（穴組）的有30篇，占11.11%。用6個穴位（穴組）的有35篇，占12.97%。用7個穴位（穴組）的有31篇，占11.48%。用8個穴位（穴組）的有31篇，占11.48%。用9個穴位（穴組）的有23篇，占8.52%。用10個穴位（穴組）的有18篇，占6.67%。用11個穴位（穴組）的有25篇，占9.26%。用12個穴位（穴組）的有11篇，占4.07%。用13個穴位（穴組）的有8篇，占2.96%。用14個穴位（穴組）的有7篇，占2.59%。用15個及以上穴位（穴組）的有7篇，占2.59%。詳見圖1。

2.2.2 十四經(jīng)穴位和經(jīng)外奇穴的頻次分布情況 所納入文獻中，共選用了97個不同的穴位，共用頻次為2 060次（1個穴位出現(xiàn)1次記為1頻次）。十四經(jīng)穴86個，總頻次1 877次，占91.12%，其中陽經(jīng)穴位54個，1 579頻次，占76.65%；陰經(jīng)穴位20個，246頻次，占11.94%；任督二脈穴位選用12個，52頻次，占2.52%。經(jīng)外奇穴11個，總頻次167次，占8.11%。十四正經(jīng)中主要涉及到肺經(jīng)穴5個，73頻次；大腸經(jīng)穴12個，816頻次；胃經(jīng)穴6個，57頻次；脾經(jīng)穴3個，15頻次；心經(jīng)穴3個，42頻次；小腸經(jīng)穴13個，277頻次；膀胱經(jīng)穴4個，7頻次；腎經(jīng)穴2個，3頻次；心包經(jīng)穴6個，105頻次；三焦經(jīng)穴13個，339頻次；膽經(jīng)穴6個，83頻次；肝經(jīng)穴1個，8頻次；任脈穴5個，9頻次；督脈穴7個，43頻次。詳見表2。

圖1 文獻中每次治療所用穴位數(shù)（橫軸為穴位數(shù)，豎軸為文獻篇數(shù)）

2.2.3 納入文獻的所運用穴位的頻次 依據(jù)檢索公式，本次檢索臨床文獻共458篇，納入文獻270篇。所納入的文獻中涉及穴位97個、穴組2組，總頻次2 060次。99個穴位（穴組）在處方中，平均使用頻次為20.81次，其中出現(xiàn)頻次為1次的有25個穴位（穴組），2～9次的167個，10～22次的9個，22次以上的20個。單穴（穴組）頻次22次以上的占總頻次的84.13%，為1 733次。其中陽經(jīng)穴位13個，陰經(jīng)穴位4個，經(jīng)外奇穴3個。詳見表3。

表2 所用十四正經(jīng)穴位和經(jīng)外奇穴的頻次分布

表3 納入文獻所有穴位頻次分布

3 討 論

3.1 選穴規(guī)律 從所分析的文獻中看，目前針對肩手綜合征的治療以多種療法綜合治療為主，如康復、推拿結(jié)合針刺、中藥熏蒸、穴位注射、穴位貼敷等。單次治療所用穴位數(shù)量不多，在所納入的270篇文獻中，單次治療選用穴位（穴組）數(shù)在4～10個的有192篇文獻，占71.11%。僅選用1個穴位（穴組）作為治療穴位的臨床報道有7篇［3-9］，共選用了4個穴位（穴組），包括肩三針、阿是穴、外關(guān)、條口。文獻中對于治療腦卒中后肩手綜合征的選穴多選用患側(cè)肢體穴位，僅2篇文獻選用健側(cè)穴位［3，10］。

所選用穴位多位于關(guān)節(jié)處或關(guān)節(jié)附近。具有代表性的使用頻率最高的前4位穴位——曲池、肩髃、合谷、外關(guān)，分別位于肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)處（或附近），基本涵蓋了上肢的關(guān)節(jié)。

陽經(jīng)選穴較多，多集中于手三陽經(jīng)，選用頻次最高的3個穴位曲池、肩髃、合谷是為局部取穴，都屬于手陽明大腸經(jīng)。除去上肢的局部取穴，也有研究采用了下肢穴位，其中使用得最多的為足陽明胃經(jīng)的足三里穴。使用頻率在1%以上的21個穴位分別為曲池、肩髃、合谷、外關(guān)、肩髎、肩貞、手三里、阿是穴、天宗、內(nèi)關(guān)、尺澤、臂臑、肩井、肩前、極泉、后溪、八邪、陽溪、陽池、天泉、缺盆，此為眾多醫(yī)者在治療中風后肩手綜合征時所用的重要經(jīng)穴。

3.2 對肩手綜合征的認識和穴位選用思路分析 肩手綜合征又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征或復雜性區(qū)域性疼痛綜合征Ⅰ型，發(fā)病機制目前尚未完全明確，多數(shù)認為與神經(jīng)系統(tǒng)（特別是交感神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)）的敏化與炎癥相關(guān)［11-12］。本病患者存在異常的痛覺、膚溫與膚色變化、患肢汗液分泌異常、患肢活動受限及營養(yǎng)功能障礙（患肢肌肉萎縮、毛發(fā)細軟、指甲變形）等癥狀。

《素問·痿論》：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關(guān)也?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》：“手陽明之脈，是動則病，齒痛，頸腫。是主津所生病者……氣有余，則當脈所過者熱腫；虛，則寒栗不復?！薄鹅`樞·經(jīng)筋》：“手陽明之筋……其病：當所過者支痛及轉(zhuǎn)筋，肩不舉……”從中可以看出，肩手綜合征的諸多癥狀，如疼痛、患肢腫脹、膚溫變化、患側(cè)肩部活動障礙及末期的皮膚肌肉的萎縮，皆與陽明經(jīng)相關(guān)。可以說，在經(jīng)絡(luò)的范疇，肩手綜合征屬于陽明病。從經(jīng)絡(luò)方面來看，頻次選用最高的是曲池、肩髃、合谷3個穴位，曲池為手陽明大腸經(jīng)合穴，手陽明經(jīng)經(jīng)氣由此匯聚并深入臟腑；肩髃為手陽明大腸經(jīng)與陽蹺脈交會穴，陽蹺脈循行于人體外側(cè)，由下至上與足太陽經(jīng)、足少陽經(jīng)、手太陽經(jīng)、手陽明經(jīng)、足太陽經(jīng)交會，肩髃穴可聯(lián)通陽蹺脈之陽氣與陽明經(jīng)之氣血；而合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴，是臟腑原氣流止之所，《難經(jīng)·六十六難》云“臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也，故名曰原”，原穴的應(yīng)用包含著“標本兼治”的思想。從這3個使用頻次最高的穴位中，我們可以得出，眾多醫(yī)者治療肩手綜合征的思路為振奮陽氣、滑利關(guān)節(jié)。在解剖學方面，曲池穴深部有橈側(cè)腕長伸肌和橈部腕短伸肌、肱橈肌，分布有前臂背側(cè)皮神經(jīng)，內(nèi)側(cè)為深層橈神經(jīng)本干。肩髃穴深部有三角肌、三角肌下囊、岡上肌腱，分布有鎖骨上神經(jīng)和腋神經(jīng)。合谷穴深部是第1骨間背側(cè)肌、拇收肌，分布有橈神經(jīng)淺支的掌背側(cè)神經(jīng)，深部有正中神經(jīng)的指掌側(cè)固有神經(jīng)。其中橈神經(jīng)損傷的典型表現(xiàn)是垂腕、垂指，虎口部感覺缺失；鎖骨上神經(jīng)損傷可產(chǎn)生類似肩手綜合征的癥狀［13］。目前的研究中并未發(fā)現(xiàn)肩手綜合征患者出現(xiàn)明確的橈神經(jīng)或鎖骨上神經(jīng)的損傷，但從癥狀上來看，肩手綜合征發(fā)病表現(xiàn)與上述神經(jīng)受損表現(xiàn)較為類似。結(jié)合中醫(yī)經(jīng)絡(luò)與現(xiàn)代神經(jīng)學的研究，肩手綜合征的外治療法中運用“曲池穴、肩髃穴、合谷穴”是合理并且值得應(yīng)用推廣的。

另外，本病在中醫(yī)中與“痹證”相似。“痹證”的提出首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》［14］，在《素問·痹論篇第四十三》中，將“痹證”按病因分為三種。外感風邪而致行痹，外感寒邪為痛痹，外感濕氣為著痹。在癥狀描述上，文中談及“痹或痛、或不仁、或寒、或熱、或燥、或濕”，肩手綜合征并不是這幾類痹證的表現(xiàn)之一，而是這幾類痹證基本囊括了肩手綜合征的癥狀表現(xiàn)。但肩手綜合征的發(fā)病并不是外感病邪所引起的，只能說肩手綜合征的癥狀（或病機）與痹證相似，病因并不相同。由于肩手綜合征現(xiàn)有的發(fā)病機制并不明確，在針灸或是以經(jīng)絡(luò)腧穴為主的治療中，主要針對疼痛和活動不利展開。使用頻率在1%以上的21個穴位，主要集中在上肢的肩、肘、腕關(guān)節(jié)處，從中可以看出目前以穴位為主的治療，主要施術(shù)部位是關(guān)節(jié)，包含了通絡(luò)止痛、活利關(guān)節(jié)的辨證思想。這可能是由于肩手綜合征缺乏統(tǒng)一的診斷標準與治愈標準，患者主觀的疼痛度與關(guān)節(jié)活動度是檢驗肩手綜合征患者康復與否的指標［15］。其中，外關(guān)、內(nèi)關(guān)、后溪為八脈交會穴，分別通陽維脈、陰維脈和督脈。這不僅是關(guān)節(jié)附近的局部取穴，也包含了經(jīng)絡(luò)的運用?！峨y經(jīng)》云“陽維陰維者，維絡(luò)于身，溢蓄不能環(huán)流，灌溢諸經(jīng)者也?！标柧S脈維絡(luò)諸陽于督脈，陰維脈維絡(luò)諸陰會于任脈，是十分重要的奇經(jīng)。在本次整理的所有99個穴位（穴組）中，同屬陽維脈的還有臑俞穴、肩井穴、風池穴，且陽維脈循行路線過肩背部，相對陰維脈，研究者更重視陽維脈的運用。

在文獻整理分析中，也發(fā)現(xiàn)了一些不足。①不少研究因避開腋動脈將極泉穴換為下極泉穴，因手指部針刺困難將八邪穴換為上八邪穴。筆者將之歸都為同一穴位納入計算整理，但是二者畢竟在體表不是同一個刺激點，所刺激的組織和感受器可能也存在差異。理論上看針刺的效應(yīng)應(yīng)該有所不同，其具體在臨床上是否存在療效上的差異，未見有相關(guān)文獻的報道。②研究中絕大多數(shù)穴位的選用為患側(cè)肢體，針灸取穴和針刺法有“巨刺”“繆刺”等方法，即對健側(cè)進行干預，是否與僅對患側(cè)干預有療效上的差異，有待更深入的研究。③在文獻報道中出現(xiàn)“痛甚，加用尺澤、手三里；關(guān)節(jié)活動不利，加用陽溪、八邪；肌肉萎縮，加用臂臑、血海”等，疼痛、關(guān)節(jié)活動受限、肌肉萎縮等無具體量化的標準，導致最終的選穴不全或不清。④缺乏統(tǒng)一的診斷標準，許多文獻也未明確標明中醫(yī)辨證與經(jīng)絡(luò)辨證。

本次納入整理的270篇文獻，基本上反應(yīng)了目前針灸界治療肩手綜合征的選取穴位的狀況和取穴規(guī)律，可供臨床治療肩手綜合征參考，但因缺乏大樣本多中心的臨床研究，同時，受檢索手段及文獻庫的限制，所查文獻可能還存在遺漏。這些選穴配方是否就是針刺、艾灸等外治法治療肩手綜合征的療效最佳的選穴組方，仍有待經(jīng)大樣本多中心的臨床研究加以驗證，并在此基礎(chǔ)上，反證探索肩手綜合征的具體發(fā)病機制，進而針對具體發(fā)病機制環(huán)節(jié)的探索出更有針對性的治療方法。