廖瑞霈，吳新貴

（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

中風又稱“卒中”或“腦血管意外”，是中老年人的常見疾病，也是威脅人類生命的一大疾病，該病的致殘率、致死率較高。在中風后的并發(fā)癥中，肩手綜合征是其中最為常見的一種，并有數(shù)據調查顯示，該病在重度腦血管疾病中的患病率高達70%，這給患者日常生活能力、生存質量等造成了嚴重的影響。由于中風后肩手綜合征其詳細的發(fā)病機制目前尚未明確，中西醫(yī)目前尚缺乏特別有效的治療手段，因此國內很多學者都在臨床上探索采用中西醫(yī)結合的康復治療方法治療肩手綜合征［1-2］，其中主要以經絡腧穴為基礎的治療手段占據目前中醫(yī)治療方法的大部分，包括但不限于傳統(tǒng)體針與從體針發(fā)展出來的火針、溫針灸以及推拿、穴位貼敷、穴位注射、穴位埋線和各種灸法。在學術界本病存在不同的發(fā)病機制假說，這給研究者提供了各種治療思路，因而對穴位的選用標準也各不相同。本文旨在整理2008—2018年以經絡腧穴為基礎治療肩手綜合征的相關文獻，統(tǒng)計穴位的頻次、頻率，分析穴位的使用規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 在中國知網（CNKI）上，通過專業(yè)檢索以“（SU=‘肩手綜合征’OR SU=‘反射性交感神經營養(yǎng)不良’OR SU=‘反射性交感神經營養(yǎng)不良綜合征’OR SU=‘復雜性區(qū)域性疼痛Ⅰ型’）AND（SU=‘針灸’OR SU=‘穴位’OR SU=‘針’OR SU=‘灸’）”表達式來搜索近10年（2008年1月至2018年12月）的文獻（注：在知網專業(yè)檢索中SU=主題；OR=或；AND=和）。共檢索到文獻458篇，排除不符合本文要求的文獻188篇，共納入文獻270篇。

1.2 納入標準 ①以治療腦卒中后肩手綜合征為主，并有明確的診斷與診斷標準；②臨床研究文獻；③治療方法含有以中醫(yī)經絡穴位為主的治療；④包括國內期刊以及會議發(fā)表的中文文獻；⑤一次文獻。

1.3 排除標準 ①綜述、Meta分析或評述類文獻；②未明確指出所選用穴位的文獻；③重復性臨床研究報道的文獻。

1.4 穴位歸類整理標準 ①文獻中出現(xiàn)以十四經穴與奇穴為主的治療，皆予納入。如以穴位為主的治療出現(xiàn)在對照組則予以排除。頭針與耳針予以排除。②如文獻中出現(xiàn)透刺法，則將所刺穴位納入，如合谷透后溪，則將合谷穴納入，后溪穴排除。③文獻中出現(xiàn)穴組，則按照1個穴組納入，如肩三針，由具體穴位（肩髃）和非穴位組成，按照1個穴組納入；僅說明經絡未說明具體穴位的五腧穴算作1個穴組。如手少陰心經五腧穴作為1個穴組整理。④阿是穴算作1個穴位納入。⑤其余由具體穴位（十四經穴、奇穴）組成的穴組，則按照具體穴位整理納入，如攣三針包含極泉、內關、尺澤，則按照穴位進行歸納整理。⑥不同名稱的實際是同一穴位的，以同一穴位納入。如絕骨穴與懸鐘穴，則統(tǒng)稱為懸鐘穴；人中穴與水溝穴，統(tǒng)稱水溝穴。⑦特殊位置穴位納入相近用穴處理，如下極泉、上八邪，將其納入極泉穴與八邪穴整理。

2 結果

2.1 所檢索文獻與納入文獻的年份分布情況 以經絡腧穴為基礎的針對肩手綜合征的研究在10年間呈上升趨勢。提示由于西醫(yī)目前尚缺乏特別有效的治療手段，人們寄希望于傳統(tǒng)的中醫(yī)學，對以經絡腧穴為基礎的中醫(yī)外治法治療肩手綜合征的關注度在不斷提高。見表1。

表1 檢索文獻與納入文獻的年份分布情況 （篇）

2.2 納入文獻所用穴位情況

2.2.1 每次治療所用穴位數(shù) 僅用1個穴位（穴組）進行干預的研究有7篇，占2.59%。用2個穴位（穴組）的有5篇，占1.85%。用3個穴位（穴組）的有8篇，占2.96%。用4個穴位（穴組）的有24篇，占8.89%。用5個穴位（穴組）的有30篇，占11.11%。用6個穴位（穴組）的有35篇，占12.97%。用7個穴位（穴組）的有31篇，占11.48%。用8個穴位（穴組）的有31篇，占11.48%。用9個穴位（穴組）的有23篇，占8.52%。用10個穴位（穴組）的有18篇，占6.67%。用11個穴位（穴組）的有25篇，占9.26%。用12個穴位（穴組）的有11篇，占4.07%。用13個穴位（穴組）的有8篇，占2.96%。用14個穴位（穴組）的有7篇，占2.59%。用15個及以上穴位（穴組）的有7篇，占2.59%。詳見圖1。

2.2.2 十四經穴位和經外奇穴的頻次分布情況 所納入文獻中，共選用了97個不同的穴位，共用頻次為2 060次（1個穴位出現(xiàn)1次記為1頻次）。十四經穴86個，總頻次1 877次，占91.12%，其中陽經穴位54個，1 579頻次，占76.65%；陰經穴位20個，246頻次，占11.94%；任督二脈穴位選用12個，52頻次，占2.52%。經外奇穴11個，總頻次167次，占8.11%。十四正經中主要涉及到肺經穴5個，73頻次；大腸經穴12個，816頻次；胃經穴6個，57頻次；脾經穴3個，15頻次；心經穴3個，42頻次；小腸經穴13個，277頻次；膀胱經穴4個，7頻次；腎經穴2個，3頻次；心包經穴6個，105頻次；三焦經穴13個，339頻次；膽經穴6個，83頻次；肝經穴1個，8頻次；任脈穴5個，9頻次；督脈穴7個，43頻次。詳見表2。

圖1 文獻中每次治療所用穴位數(shù)（橫軸為穴位數(shù)，豎軸為文獻篇數(shù)）

2.2.3 納入文獻的所運用穴位的頻次 依據檢索公式，本次檢索臨床文獻共458篇，納入文獻270篇。所納入的文獻中涉及穴位97個、穴組2組，總頻次2 060次。99個穴位（穴組）在處方中，平均使用頻次為20.81次，其中出現(xiàn)頻次為1次的有25個穴位（穴組），2～9次的167個，10～22次的9個，22次以上的20個。單穴（穴組）頻次22次以上的占總頻次的84.13%，為1 733次。其中陽經穴位13個，陰經穴位4個，經外奇穴3個。詳見表3。

表2 所用十四正經穴位和經外奇穴的頻次分布

表3 納入文獻所有穴位頻次分布

3 討 論

3.1 選穴規(guī)律 從所分析的文獻中看，目前針對肩手綜合征的治療以多種療法綜合治療為主，如康復、推拿結合針刺、中藥熏蒸、穴位注射、穴位貼敷等。單次治療所用穴位數(shù)量不多，在所納入的270篇文獻中，單次治療選用穴位（穴組）數(shù)在4～10個的有192篇文獻，占71.11%。僅選用1個穴位（穴組）作為治療穴位的臨床報道有7篇［3-9］，共選用了4個穴位（穴組），包括肩三針、阿是穴、外關、條口。文獻中對于治療腦卒中后肩手綜合征的選穴多選用患側肢體穴位，僅2篇文獻選用健側穴位［3，10］。

所選用穴位多位于關節(jié)處或關節(jié)附近。具有代表性的使用頻率最高的前4位穴位——曲池、肩髃、合谷、外關，分別位于肘關節(jié)、肩關節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié)處（或附近），基本涵蓋了上肢的關節(jié)。

陽經選穴較多，多集中于手三陽經，選用頻次最高的3個穴位曲池、肩髃、合谷是為局部取穴，都屬于手陽明大腸經。除去上肢的局部取穴，也有研究采用了下肢穴位，其中使用得最多的為足陽明胃經的足三里穴。使用頻率在1%以上的21個穴位分別為曲池、肩髃、合谷、外關、肩髎、肩貞、手三里、阿是穴、天宗、內關、尺澤、臂臑、肩井、肩前、極泉、后溪、八邪、陽溪、陽池、天泉、缺盆，此為眾多醫(yī)者在治療中風后肩手綜合征時所用的重要經穴。

3.2 對肩手綜合征的認識和穴位選用思路分析 肩手綜合征又稱反射性交感神經營養(yǎng)不良綜合征或復雜性區(qū)域性疼痛綜合征Ⅰ型，發(fā)病機制目前尚未完全明確，多數(shù)認為與神經系統(tǒng)（特別是交感神經系統(tǒng)和中樞神經系統(tǒng)）的敏化與炎癥相關［11-12］。本病患者存在異常的痛覺、膚溫與膚色變化、患肢汗液分泌異常、患肢活動受限及營養(yǎng)功能障礙（患肢肌肉萎縮、毛發(fā)細軟、指甲變形）等癥狀。

《素問·痿論》：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也?！薄鹅`樞·經脈》：“手陽明之脈，是動則病，齒痛，頸腫。是主津所生病者……氣有余，則當脈所過者熱腫；虛，則寒栗不復?！薄鹅`樞·經筋》：“手陽明之筋……其?。寒斔^者支痛及轉筋，肩不舉……”從中可以看出，肩手綜合征的諸多癥狀，如疼痛、患肢腫脹、膚溫變化、患側肩部活動障礙及末期的皮膚肌肉的萎縮，皆與陽明經相關?？梢哉f，在經絡的范疇，肩手綜合征屬于陽明病。從經絡方面來看，頻次選用最高的是曲池、肩髃、合谷3個穴位，曲池為手陽明大腸經合穴，手陽明經經氣由此匯聚并深入臟腑；肩髃為手陽明大腸經與陽蹺脈交會穴，陽蹺脈循行于人體外側，由下至上與足太陽經、足少陽經、手太陽經、手陽明經、足太陽經交會，肩髃穴可聯(lián)通陽蹺脈之陽氣與陽明經之氣血；而合谷為手陽明大腸經原穴，是臟腑原氣流止之所，《難經·六十六難》云“臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經之根本也，故名曰原”，原穴的應用包含著“標本兼治”的思想。從這3個使用頻次最高的穴位中，我們可以得出，眾多醫(yī)者治療肩手綜合征的思路為振奮陽氣、滑利關節(jié)。在解剖學方面，曲池穴深部有橈側腕長伸肌和橈部腕短伸肌、肱橈肌，分布有前臂背側皮神經，內側為深層橈神經本干。肩髃穴深部有三角肌、三角肌下囊、岡上肌腱，分布有鎖骨上神經和腋神經。合谷穴深部是第1骨間背側肌、拇收肌，分布有橈神經淺支的掌背側神經，深部有正中神經的指掌側固有神經。其中橈神經損傷的典型表現(xiàn)是垂腕、垂指，虎口部感覺缺失；鎖骨上神經損傷可產生類似肩手綜合征的癥狀［13］。目前的研究中并未發(fā)現(xiàn)肩手綜合征患者出現(xiàn)明確的橈神經或鎖骨上神經的損傷，但從癥狀上來看，肩手綜合征發(fā)病表現(xiàn)與上述神經受損表現(xiàn)較為類似。結合中醫(yī)經絡與現(xiàn)代神經學的研究，肩手綜合征的外治療法中運用“曲池穴、肩髃穴、合谷穴”是合理并且值得應用推廣的。

另外，本病在中醫(yī)中與“痹證”相似?！氨宰C”的提出首見于《黃帝內經》［14］，在《素問·痹論篇第四十三》中，將“痹證”按病因分為三種。外感風邪而致行痹，外感寒邪為痛痹，外感濕氣為著痹。在癥狀描述上，文中談及“痹或痛、或不仁、或寒、或熱、或燥、或濕”，肩手綜合征并不是這幾類痹證的表現(xiàn)之一，而是這幾類痹證基本囊括了肩手綜合征的癥狀表現(xiàn)。但肩手綜合征的發(fā)病并不是外感病邪所引起的，只能說肩手綜合征的癥狀（或病機）與痹證相似，病因并不相同。由于肩手綜合征現(xiàn)有的發(fā)病機制并不明確，在針灸或是以經絡腧穴為主的治療中，主要針對疼痛和活動不利展開。使用頻率在1%以上的21個穴位，主要集中在上肢的肩、肘、腕關節(jié)處，從中可以看出目前以穴位為主的治療，主要施術部位是關節(jié)，包含了通絡止痛、活利關節(jié)的辨證思想。這可能是由于肩手綜合征缺乏統(tǒng)一的診斷標準與治愈標準，患者主觀的疼痛度與關節(jié)活動度是檢驗肩手綜合征患者康復與否的指標［15］。其中，外關、內關、后溪為八脈交會穴，分別通陽維脈、陰維脈和督脈。這不僅是關節(jié)附近的局部取穴，也包含了經絡的運用。《難經》云“陽維陰維者，維絡于身，溢蓄不能環(huán)流，灌溢諸經者也?！标柧S脈維絡諸陽于督脈，陰維脈維絡諸陰會于任脈，是十分重要的奇經。在本次整理的所有99個穴位（穴組）中，同屬陽維脈的還有臑俞穴、肩井穴、風池穴，且陽維脈循行路線過肩背部，相對陰維脈，研究者更重視陽維脈的運用。

在文獻整理分析中，也發(fā)現(xiàn)了一些不足。①不少研究因避開腋動脈將極泉穴換為下極泉穴，因手指部針刺困難將八邪穴換為上八邪穴。筆者將之歸都為同一穴位納入計算整理，但是二者畢竟在體表不是同一個刺激點，所刺激的組織和感受器可能也存在差異。理論上看針刺的效應應該有所不同，其具體在臨床上是否存在療效上的差異，未見有相關文獻的報道。②研究中絕大多數(shù)穴位的選用為患側肢體，針灸取穴和針刺法有“巨刺”“繆刺”等方法，即對健側進行干預，是否與僅對患側干預有療效上的差異，有待更深入的研究。③在文獻報道中出現(xiàn)“痛甚，加用尺澤、手三里；關節(jié)活動不利，加用陽溪、八邪；肌肉萎縮，加用臂臑、血?！钡?，疼痛、關節(jié)活動受限、肌肉萎縮等無具體量化的標準，導致最終的選穴不全或不清。④缺乏統(tǒng)一的診斷標準，許多文獻也未明確標明中醫(yī)辨證與經絡辨證。

本次納入整理的270篇文獻，基本上反應了目前針灸界治療肩手綜合征的選取穴位的狀況和取穴規(guī)律，可供臨床治療肩手綜合征參考，但因缺乏大樣本多中心的臨床研究，同時，受檢索手段及文獻庫的限制，所查文獻可能還存在遺漏。這些選穴配方是否就是針刺、艾灸等外治法治療肩手綜合征的療效最佳的選穴組方，仍有待經大樣本多中心的臨床研究加以驗證，并在此基礎上，反證探索肩手綜合征的具體發(fā)病機制，進而針對具體發(fā)病機制環(huán)節(jié)的探索出更有針對性的治療方法。