韓旭東 杜麗芳 平春枝 張小蘭

[摘要] 目的 探討加速康復(fù)外科（ERAS）模式下不同鎮(zhèn)痛方法對開腹子宮肌瘤剔除術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的影響。方法 選取2019年3～10月在甘肅省婦幼保健院行ERAS模式子宮肌瘤剔除術(shù)患者50例，采用隨機數(shù)字表法將其分為M組和C組，每組25例。M組采用多模式鎮(zhèn)痛，C組采用靜脈自控鎮(zhèn)痛。M組于術(shù)前2 h口服對乙酰氨基酚500 mg、布洛芬600 mg。手術(shù)結(jié)束關(guān)腹前0.25%羅哌卡因20 mL切口浸潤麻醉，術(shù)后返回病房后口服曲馬多片100 mg，3次/d，連續(xù)3 d。C組于術(shù)后行靜脈自控鎮(zhèn)痛，持續(xù)48 h。記錄兩組術(shù)后3 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）視覺模擬評分（VAS）。記錄兩組術(shù)后肛門排氣時間、平均住院日及平均住院費用。記錄兩組術(shù)后皮膚瘙癢、惡心嘔吐、尿潴留、SpO2<94%的發(fā)生率及補救鎮(zhèn)痛率。于術(shù)前2 h（T0）、T4時分別抽取靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫法檢測白細胞介素6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的濃度。 結(jié)果 不同時間點VAS評分差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;組間VAS評分差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;不同時間點與兩組之間存在交互作用（P < 0.05）。M組T1時VAS評分低于C組（P < 0.05）。與T1比較，M組T2～T4時VAS評分增加（P < 0.05），C組在T2～T4時VAS評分降低（P < 0.05），與T2比較，M組在T4時VAS評分增加（P < 0.05）。M組肛門排氣時間早于C組（P < 0.05），兩組患者住院日及住院費用比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。M組皮膚瘙癢、惡心嘔吐及補救鎮(zhèn)痛者少于C組比較降低（P < 0.05），兩組尿潴留、SpO2<94%的發(fā)生人數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。與T0時比較，兩組在T4時IL-6和TNF-α濃度升高（P < 0.05），與C組比較，M組在T4時IL-6和TNF-α濃度降低（P < 0.01）。 結(jié)論 在ERAS模式下，婦科開腹手術(shù)圍術(shù)期采用非甾體類抗炎藥聯(lián)合中樞性鎮(zhèn)痛藥與局部麻醉藥相結(jié)合的多模式鎮(zhèn)痛模式能有效減輕患者疼痛及炎性反應(yīng)，促進患者早期康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 加速康復(fù)外科;鎮(zhèn)痛;子宮肌瘤剔除術(shù);術(shù)后康復(fù)

[中圖分類號] R614 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）04（a）-0109-04

Effect of different analgesic methods on postoperative rehabilitation of patients undergoing transabdominal myomectomy in enhanced recovery after surgery mode

HAN Xudong ? DU Lifang ? PING Chunzhi ? ZHANG Xiaolan

Department of Anesthesiology， Gansu Provincial Maternity and Child Care Hospital， Gansu Province， Lanzhou ? 730050， China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of different analgesic methods on postoperative rehabilitation of patients undergoing transabdominal myomectomy in enhanced recovery after surgery（ERAS） mode. Methods A total of 50 patients with uterine fibroids， scheduled transabdominal myomectomy in Gansu Provincial Maternity and Child Care Hospital from March to October 2019 were divided into group M and group C by random number table method， with 25 cases in each group. Group M were treated with acetaminophen 500 mg and Ibuprofen 600 mg oral administration in preoperative， 0.25% Ropivacaine 20 mL infiltration at incision before the end of the operation and taken Tramadol 100 mg postoperative three times a day for three days. Group C were treated with intravenous patient controlled analgesia for 48 h. The visual analogue score （VAS） of the two groups were recorded at 3 h （T1）， 6 h （T2），12 h （T3） and 24 h （T4） after operationin. The time of anal exhaust in postoperative， hospital stay， hospitalization cost and the rate of pruritus， nausea and vomiting， urinary retention， SpO2<94% and rescue analgesia were recorded in the two groups. A total of 3 mL of venous blood were taken at 2 h （T0） and T4 before surgery and interleukin-6 （IL-6） and tumor necrosis factor-α （TNF-α） were detected by enzyme-linked immune assay. Results There was difference in VAS score between different time points （P < 0.05）， the difference of VAS scores between groups was statistically significant （P < 0.05）. there was interaction between different time points and the two groups （P < 0.05）， The VAS score of group M at T1 was lower than that of group C （P < 0.05）. Compared with T1， the VAS score of group M increased at T2-T4 （P < 0.05）， while VAS score of group C decreased at T2-T4 （P < 0.05）. Compared with T2， the VAS score of group M increased at T4 （P < 0.05）. The anal exhaust time of group M was earlier than that of group C （P < 0.05）. There was no significant difference between two groups in hospital stay and hospitalization cost（P > 0.05）. The number of patients with skin pruritus， nausea and vomiting and rescueanalgesia in group M were less than those in group C （P < 0.05）. There was no significant difference in the number of urinary retention and SpO2<94% between the two groups （P > 0.05）. Compared with T0， the concentrations of IL-6 and TNF-α in the two groups were increased at T4 （P < 0.05）. Compared with group C， the concentrations of IL-6 and TNF-α in group M were decreased at T4 （P < 0.01）. Conclusion Under the ERAS mode， the multi-mode analgesic mode of nsaids combined with central analgesics and local anesthetics in the perioperative period of gynecological open surgery can effectively reduce the pain and inflammatory response of patients and promote the early rehabilitation of patients.

[Key words] Enhanced recovery aftersurgery;Analgesia;Myomectomy;Postoperativerehabilitation

近年來，加速康復(fù)外科（ERAS）理念在全球的應(yīng)用已經(jīng)拓展至臨床多學科領(lǐng)域，并取得了良好的效果[1]。雖然婦科微創(chuàng)手術(shù)是婦科良惡性腫瘤外科治療的趨勢，但開腹手術(shù)仍占有一定比例。多模式鎮(zhèn)痛（MA）是ERAS術(shù)后疼痛管理的重要內(nèi)容，將不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物和多種鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合，通過阻斷疼痛病理生理機制的不同時相和靶位，減少外周和中樞痛覺敏化，從而獲得更強的鎮(zhèn)痛效果，采取此方法可充分緩解患者術(shù)后疼痛、減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、促進術(shù)后早期康復(fù)[2]。對于開腹婦科手術(shù)患者安全、有效、便捷的鎮(zhèn)痛方法的選擇，顯得十分重要。本研究擬比較不同鎮(zhèn)痛方法對采用ERAS技術(shù)的開腹子宮肌瘤剔除術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)甘肅省婦幼保健院（以下簡稱“我院”）醫(yī)學倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。選取2019年3～10月在我院行ERAS模式子宮肌瘤剔除術(shù)患者50例，其中年齡28～64歲，體重指數(shù)（BMI）20.1～25.9 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ級或Ⅱ級。采用隨機數(shù)字表法將患者分為M組和C組，每組25例。M組采用多模式鎮(zhèn)痛，C組采用傳統(tǒng)靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。排除標準：①有冠心病、高血壓或糖尿病者;②腎功能不全者;③既往消化道潰瘍病史者;④非甾體抗炎藥過敏者以及妊娠和哺乳期婦女。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前不進行腸道準備，禁食6 h，術(shù)前2 h口服術(shù)能飲料300 mL。入室后常規(guī)監(jiān)測心電（ECG）、心率（HR）、血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。輸注乳酸林格氏液8～10 mL/（kg·h）。采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉平面控制在T6～S5。術(shù)后2 h開始流質(zhì)飲食，6 h半流質(zhì)飲食，24 h正常飲食，術(shù)后12 h內(nèi)下床活動。M組：術(shù)前2 h口服對乙酰氨基酚（中美天津史克制藥有限公司，批號：H12021118）500 mg、布洛芬（中美天津史克制藥有限公司，批號：H10900089）600 mg。手術(shù)結(jié)束關(guān)腹前0.25%羅哌卡因（英國阿斯利康公司，批號：LBRB）20 mL切口浸潤麻醉，術(shù)后返回病房后口服曲馬多片（多多藥業(yè)有限公司，批號：H23020795）100 mg，3次/日，連續(xù)3 d。C組：僅手術(shù)結(jié)束后即刻給予術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），持續(xù)48 h。藥物配方：舒芬太尼100 μg+曲馬多500 mg+格拉司瓊6 mg+生理鹽水至100 mL，持續(xù)量2 mL/h，PCA 0.5 mL/次，鎖定時間15 min。兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛期間自訴疼痛且視覺模擬評分（VAS）≥5分則肌注哌替啶50 mg。

1.3 觀察指標

觀察兩組術(shù)后3 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）VAS評分。VAS評分0分為不痛，10分為最嚴重的疼痛。觀察兩組術(shù)后肛門排氣時間、平均住院日及住院費用。觀察兩組術(shù)后皮膚瘙癢、惡心嘔吐、尿潴留、SpO2<94%的發(fā)生率及補救鎮(zhèn)痛率。于術(shù)前2 h（T0）、T4時分別抽取靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫法檢測白細胞介素6（IL-6）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）的濃度。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，重復(fù)測量計量資采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用成組t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、BMI、ASA分級等一般資料及手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

表1 ? 兩組患者一般資料比較（x±s）

注：BMI：體重指數(shù);ASA分級：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級

2.2 兩組患者術(shù)后不同時間點VAS評分比較

不同時間點之間VAS評分差異有統(tǒng)計學意義（F時間 = 3.885，P時間 < 0.05）;不同時間點與兩組之間存在交互作用（F組間 = 19.310，P組間 < 0.05）;兩組之間VAS評分差異有統(tǒng)計學意義（F交互 = 25.868，P交互 < 0.05）。M組在T1時VAS評分低于C組（t = 5.682，P < 0.05）。與T1比較，M組T2～T4時VAS評分增加（t = 3.721、6.263、5.431，P < 0.05），C組T2～T4時VAS評分降低（t = 4.047、3.536、3.536，P < 0.05），與T2比較，M組T4時VAS評分增加（t = 2.471，P < 0.05），組內(nèi)其他時間點兩兩比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

表2 ? 兩組患者術(shù)后不同時間點VAS評分比較（分，x±s）

注：與C組同時間點比較，*P < 0.05;與本組T1比較，#P < 0.05;與本組T2比較，△P < 0.05。VAS：視覺模擬評分

2.3 兩組患者術(shù)后肛門排氣時間、住院日及住院費用比較

M組肛門排氣時間早于C組（P < 0.05），兩組患者住院日及住院費用比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表3。

表3 ? 兩組患者術(shù)后肛門排氣時間、住院日

及住院費用比較（x±s）

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及補救鎮(zhèn)痛率比較

M組皮膚瘙癢、惡心嘔吐及補救鎮(zhèn)痛者少于C組（P < 0.05），兩組尿潴留、SpO2<94%者比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表4。

表4 ? 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及補救鎮(zhèn)痛率比較（例）

注：SpO2：脈搏血氧飽和度

2.5 兩組患者不同時點血清IL-6和TNF-α濃度比較

與T0時比較，兩組T4時IL-6和TNF-α濃度升高（P < 0.05），與C組比較，M組T4時IL-6和TNF-α濃度降低（P < 0.01）。見表5。

表5 ? 兩組患者不同時點血清IL-6和TNF-α濃度比較（ng/L，x±s）

注：IL-6：白細胞介素6;TNF-α：腫瘤壞死因子α

3 討論

近年來，多項研究證實了ERAS技術(shù)在加速患者術(shù)后康復(fù)方面的優(yōu)勢[3-14]。該技術(shù)通過良好的術(shù)前宣教、縮短術(shù)前禁食時間、術(shù)中保溫、圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期進食及下床活動等措施來促進患者早期康復(fù)，其中良好的鎮(zhèn)痛是直接影響患者圍術(shù)期舒適度及康復(fù)的重要因素。

本研究中，M組采用了術(shù)前2 h口服對乙酰氨基酚及布洛芬，手術(shù)結(jié)束前切口羅哌卡因局部浸潤聯(lián)合術(shù)后口服曲馬多的鎮(zhèn)痛方案。結(jié)果顯示，M組術(shù)后3 h VAS評分低于對照組，術(shù)后24 h IL-6和TNF-α濃度與對照組比較顯著降低。提示預(yù)防性鎮(zhèn)痛聯(lián)合低濃度局部麻醉藥切口浸潤在術(shù)后早期疼痛及炎性反應(yīng)的控制方面具有一定優(yōu)勢。對乙酰氨基酚屬于乙酰苯胺類解熱鎮(zhèn)痛藥，通過抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞前列腺素合成酶，減少前列腺素PGE1、緩激肽和組胺等的合成和釋放，提高痛閾而起到鎮(zhèn)痛作用[15]。布洛芬作用于炎癥組織局部，通過抑制白細胞聚集及溶酶體酶釋放，使組織局部的痛覺沖動減少及受體的敏感性降低，從而起到消炎鎮(zhèn)痛作用[16]。羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥，具有鎮(zhèn)痛時效長、毒性小等優(yōu)點[17]，在手術(shù)結(jié)束時切口浸潤可減輕背根神經(jīng)元的過度興奮，抑制痛覺過敏，從而減輕術(shù)后疼痛的程度[18-20]。多項研究也已證實羅哌卡因局部浸潤在腹腔鏡及開腹患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的作用[21-28]。因此，在多模式鎮(zhèn)痛管理中，將非甾體類抗炎藥與局部麻醉藥結(jié)合，能達到消炎鎮(zhèn)痛的作用，從而實現(xiàn)手術(shù)患者的早期康復(fù)。

另外，非阿片類藥物具有鎮(zhèn)痛藥節(jié)約效應(yīng)，可減少術(shù)后疼痛和阿片類藥物副作用，如尿潴留、皮膚瘙癢、惡心嘔吐等。本研究顯示，M組術(shù)后肛門排氣時間明顯早于C組，皮膚瘙癢、惡心嘔吐發(fā)生率也明顯低于C組，證實減少阿片類藥物使用能夠加速術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)以及降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。另外，口服鎮(zhèn)痛藥物較使用靜脈鎮(zhèn)痛泵更為便利，在一定程度上也能降低部分醫(yī)療費用。本研究并未發(fā)現(xiàn)兩組在住院日及住院費用方面的差別，可能是兩組均采用ERAS技術(shù)，縮小了因鎮(zhèn)痛方式不同而造成的差異。

綜上所述，在ERAS模式下，婦科開腹手術(shù)圍術(shù)期采用非甾體類抗炎藥聯(lián)合中樞性鎮(zhèn)痛藥與局部麻醉藥相結(jié)合的多模式鎮(zhèn)痛模式能有效減輕患者疼痛及炎性反應(yīng)，促進患者早期康復(fù)。

[參考文獻]

[1] ?中國加速康復(fù)外科專家組.中國加速康復(fù)外科圍術(shù)期管理專家共識（2016版）[J].中華消化外科雜志，2016，15（6）：527-533.

[2] ?中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學醫(yī)師分會.促進術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識[J].中華麻醉學雜志，2015，35（2）：141-147.

[3] ?李靖.加速康復(fù)外科理念在髖膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期的應(yīng)用研究[J].中國藥物與臨床，2019，19（12）：2137-2139.

[4] ?任龍，張淼，張云，等.加速康復(fù)外科理念在肝切除術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用的Meta分析[J].臨床肝膽病雜志，2018，34（3）：573-578.

[5] ?李益萍，邱江鋒，曹暉.加速康復(fù)外科在腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（3）：269-273.

[6] ?韓旭東，李怡林，吳珍珍，等.快速康復(fù)外科技術(shù)用于腹腔鏡子宮全切術(shù)圍術(shù)期的臨床研究[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2016，17（1）：21-23.

[7] ?魯力，謝敏，熊治國.快速康復(fù)外科在結(jié)直腸腫瘤圍手術(shù)期中的應(yīng)用[J].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2016，5（4）：333-337.

[8] ?韓冰，丁義濤，朱新華，等.加速康復(fù)外科理念在腹腔鏡肝切除術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床肝膽病雜志，2018，34（3）：567-572.

[9] ?韓旭東，李怡林，張小蘭，等.快速康復(fù)外科技術(shù)聯(lián)合術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛對腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)患者圍術(shù)期康復(fù)的影響[J].中國醫(yī)師雜志，2017，19（4）：571-573.

[10] ?鮑海燕，張婷，趙康，等.快速康復(fù)外科理念聯(lián)合臨床護理路徑在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導報，2018，15（22）：176-180.

[11] ?梁彩燕，晏珂.快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡闌尾切除術(shù)圍手術(shù)期護理中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥科學，2018，8（8）：176-178.

[12] ?趙書恒，劉映芬，朱俊志，等.基于術(shù)后加速康復(fù)的超前精細化訓練方案在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的療效研究[J].中國醫(yī)學裝備，2018，15（3）：89-92.

[13] ?李樂，陳金明，劉中華，等.加速康復(fù)外科與傳統(tǒng)康復(fù)方案在肝切除術(shù)中應(yīng)用比較的Meta分析[J].臨床肝膽病雜志，2018，34（2）：303-308.

[14] ?唐勇，區(qū)柱安，劉巖，等.加速康復(fù)外科在微創(chuàng)食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用價值[J].中華消化外科雜志，2019，18（6）：570-574.

[15] ?謝敏，許婷，蔣璐.曲馬多聯(lián)合對乙酰氨基酚栓用于小兒扁桃體切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的臨床觀察[J].四川醫(yī)學，2017，38（1）：55-58.

[16] ?毛海飛，陳世彪.布洛芬預(yù)先給藥聯(lián)合右美托咪啶用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的觀察[J].江西醫(yī)藥，2019，54（9）：1092-1094，1141.

[17] ?孟齊生，金曉鋒，費勇，等.羅哌卡因椎旁神經(jīng)阻滯治療急性期重度帶狀皰疹性神經(jīng)痛的量效關(guān)系[J].中華麻醉學雜志，2019，39（1）：59-61.

[18] ?王琳，徐銘軍.羅哌卡因局部浸潤對婦科腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響研究[J].中國全科醫(yī)學，2014，17（15）：1719-1722.

[19] ?Kong TW，Park H，Cheong JY，et al. Efficacy of continuous wound infiltration of local anesthetic for pain relief after gynecologic laparoscopy [J]. Int J Gynaecol Obstet，2014，124（3）：212-215.

[20] ?Jiménez Cruz J，Diebolder H，Dogan A，et al. Combination of pre-emptive port-site and intraoperative intraperitoneal ropivacaine for reduction of postoperative pain：a prospective cohort study [J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2014，179：11-16.

[21] ?李楊.羅哌卡因局部浸潤對腹腔鏡婦科手術(shù)后疼痛的影響[J].中國醫(yī)師雜志，2014（Z1）：77-78.

[22] ?聶晗笑，張瑞芹.多模式鎮(zhèn)痛復(fù)合不同濃度羅哌卡因切口浸潤在加速康復(fù)外科術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J].實用藥物與臨床，2016，19（9）：1120-1124.

[23] ?張維峰，殷國平，王佳，等.不同濃度羅哌卡因局部浸潤對肝炎肝硬化患者術(shù)后切口疼痛及康復(fù)的影響[J].臨床麻醉學雜志，2018，34（8）：764-767.

[24] ?陰俊，張錦.胰十二指腸切除術(shù)后羅哌卡因切口局部浸潤的鎮(zhèn)痛效果[J].中國醫(yī)科大學學報，2018，47（2）：162-166.

[25] ?薛立超，韓沖芳，王麗萍，等.硬膜外穿刺置管對剖宮產(chǎn)患者羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉效果的影響[J].中國醫(yī)藥，2018，13（8）：1231-1234.

[26] ?彭德亮，劉友之，萬雄，等.不同劑量舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛在分娩術(shù)中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（6）：77-79.

[27] ?丁洪艷，鮮藝苑，藺雪琴，等.不同鎮(zhèn)痛方法對婦科腫瘤患者術(shù)后康復(fù)的影響[J].重慶醫(yī)學，2019，48（1）：67-70.

[28] ?馮金華，李卡，馮緩，等.羅哌卡因傷口局部浸潤麻醉聯(lián)合帕瑞昔布鎮(zhèn)痛在胰十二指腸切除術(shù)患者圍術(shù)期管理中的效果[J].南方醫(yī)科大學學報，2019，39（7）：830-835.

（收稿日期：2019-11-04 本文編輯：劉永巧）