牛茼 王婉 李天天 祝藝菡 辛雅萍

[摘要] 目的 探討妊娠期糖尿病（GDM）和/或非酒精性脂肪肝（NAFLD）的危險因素及三酰甘油葡萄糖（TyG）指數(shù)的診斷價值。 方法 選取2018年6月～2019年9月鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）產(chǎn)檢并分娩的孕婦，將患GDM孕婦分為GDM組（137例），患NAFLD孕婦為NAFLD組（70例），GDM合并NAFLD孕婦為復(fù)雜組（73例），并選取同期來我院產(chǎn)檢的健康孕婦為正常組（73名）。比較妊娠24～28周時空腹血糖（FBG）、空腹胰島素（FINS）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇酯（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇酯（LDL-C）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、血尿酸（SUA），計算穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）及TyG指數(shù)等。 結(jié)果 GDM組FBG、HbA1c、HOMA-IR、TyG指數(shù)高于正常組;NAFLD組ATL、SUA、TG、HOMA-IR、TyG指數(shù)高于正常組;復(fù)雜組ATL、SUA、TG、FBG、HbA1c、HOMA-IR、TyG指數(shù)高于正常組及GDM組，F(xiàn)BG、HbA1c、HOMA-IR、TyG指數(shù)高于NAFLD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。GDM組、NAFLD組、復(fù)雜組FINS、巨大兒發(fā)病率高于正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。Pearson相關(guān)分析顯示，TyG指數(shù)與HOMA-IR及HbA1c呈正相關(guān)（r = 0.473、0.472，P < 0.001）。logistic回歸分析顯示，F(xiàn)BG（OR=1.707，95%CI：1.202～2.424，P = 0.003），TG（OR = 1.386，95%CI：1.031～1.862，P = 0.031）為GDM孕婦并發(fā)NAFLD的危險因素。ROC曲線顯示HOMA-IR、TyG指數(shù)對GDM和/或NAFLD的發(fā)生均有診斷價值。 結(jié)論 GDM合并NAFLD的孕婦IR及代謝紊亂嚴(yán)重，F(xiàn)BG、TG參與GDM孕婦NAFLD的發(fā)生，臨床上應(yīng)重視并采取有效的控制措施。TyG指數(shù)可初步識別IR，并評估血糖水平。

[關(guān)鍵詞] 妊娠期糖尿病;非酒精性脂肪肝;胰島素抵抗;三酰甘油葡萄糖指數(shù)

[中圖分類號] R714.256 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）04（c）-0097-05

Analysis of metabolism factors related to gestational diabetes mellitus and/or non-alcoholic fatty liver diease and diagnostic value of TyG index in pregnancy

NIU Tong ? WANG Wan ? LI Tiantian ? ZHU Yihan ? XIN Yaping

Department of Endocrinology， the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University， He′nan Province， Zhengzhou ? 450000， China

[Abstract] Objective To investigate the metabolism factors related to gestational diabetes mellitus （GDM） and/or non-alcoholic fatty liver diease （NAFLD） and diagnostic value of Triglyceride-glucose （TyG） index in pregnancy. Methods From June 2018 to September 2019， Pregnant women who labor examination and delivery in the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University （“our hospital” for short） were selected. Pregnant women with GDM were divided into GDM group （137 cases）， NAFLD group of pregnant women with NAFLD （70 cases）， pregnant women with GDM combined with NAFLD were in complex group （73 cases）， the healthy pregnant women who came to our hospital for labor examination at the same time were selected as normal group （73 cases）. Fasting blood glucose （FBG）， fasting insulin （FINS）， glycosylated hemoglobin （HbA1c）， total cholesterol （TC）， triglyceride （TG）， high-density lipoprotein cholesterol （HDL-C）， low density lipoprotein cholesterol （LDL-C）， aspartate aminotransferase （AST） and alanine aminotransferase （ALT）， serum uric acid （SUA） in 24-28 weeks pregnancy were compared， the homeostasis model of insulin resistance index （HOMA-IR） and TyG index were calculated. Results FBG， HbA1c， HOMA-IR and TyG index in GDM group were higher than those in normal group. ATL， SUA， TG， HOMA-IR and TyG index of NAFLD group were higher than those of normal group. ATL， SUA， TG， FBG， HbA1c， HOMA-IR and TyG index in complex group were higher than those in normal group and GDM group and FBG， HbA1c， HOMA-IR and TyG index were higher than those in NAFLD group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. FINS and the incidence of macrosomia in GDM group， NAFLD group and complex group were higher than those in normal group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Pearson correlation analysis showed that TyG index was positively correlated with HOMA-IR and HbA1c （r = 0.473， 0.472， P < 0.001）. Logistic regression analysis showed that FBG （OR = 1.707， 95%CI：1.202-2.424， P = 0.003） and TG （OR = 1.386， 95%CI：1.031-1.862， P = 0.031） were risk factors for NAFLD in pregnant women with GDM. ROC curve showed that HOMA-IR and TyG index had diagnostic value for the occurrence of GDM and/or NAFLD. Conclusion Pregnant women with GDM combined with NAFLD have severe IR and metabolic disorders， FBG and TG are involved in occurrence of NAFLD in pregnant women with GDM. Therefore， effective measures should be taken to control clinically. TyG index can initially identify IR and assess blood glucose level.

[Key words] Gestational diabetes mellitus; Non-alcoholic fatty liver diease; Insulin resistance; Triglyceride-glucose index

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期最常見的并發(fā)癥之一，以胰島素抵抗（IR）增加和胰島β細(xì)胞功能下降進(jìn)而導(dǎo)致胰島素分泌相對或絕對不足為特征[1]。非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是與IR密切相關(guān)的代謝性肝臟疾病，以肝細(xì)胞脂肪變性為主要改變[2]。妊娠期激素功能、體重快速變化以及IR的加重在NAFLD的發(fā)生發(fā)展中起重要作用[3]，糖尿病使NAFLD發(fā)生風(fēng)險增加了2倍[4]。NAFLD、GDM及其他代謝危險因素相互影響導(dǎo)致后代患代謝性疾病的風(fēng)險增加[5]。三酰甘油葡萄糖（triglyceride-glucose，TyG）指數(shù)是一項涉及血糖及三酰甘油的新型、簡便的評估IR的指標(biāo)[6]。本研究通過收集正常孕婦、GDM孕婦、NAFLD孕婦及GDM合并NAFLD孕婦的糖脂代謝指標(biāo)，旨在進(jìn)一步闡明孕婦發(fā)生GDM及NAFLD的危險因素，為GDM及NAFLD臨床結(jié)局的改善提供參考，評估TyG指數(shù)對疾病預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月～2019年9月鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）產(chǎn)檢并分娩的孕婦，將患GDM孕婦分為GDM組（137例），僅患NAFLD孕婦為NAFLD組（70例），患GDM合并NAFLD孕婦為復(fù)雜組（73例），選取同期來我院產(chǎn)檢的健康孕婦為正常組（73名）。正常組，平均年齡（32.66±4.94）歲;平均孕齡（38.53±1.09）周;平均收縮壓（115.63±10.32）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）;平均舒張壓（74.24±8.55）mmHg。GDM組，平均年齡（32.85±4.23）歲;平均孕齡（38.46±1.12）周;平均收縮壓（115.93±11.75）mmHg;平均舒張壓（74.70±9.33）mmHg。NAFLD組，平均年齡（32.25±4.33）歲;平均孕齡（38.38±1.27）周;平均收縮壓（115.68±11.45）mmHg;平均舒張壓（75.80mmHg±9.03）。復(fù)雜組，平均年齡（33.62±4.83）歲;平均孕齡（38.68±1.01）周;平均收縮壓（117.63±18.54）mmHg;平均舒張壓（77.67±10.54）mmHg。四組年齡、孕齡及血壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

全自動生化分析儀測定空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇酯（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇酯（LDL-C）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、空腹胰島素（FINS）、血尿酸（SUA）水平;穩(wěn)態(tài)模型評估法（HOMA）計算IR指數(shù)、TyG指數(shù)，HOMA-IR=[FINS（mU/L）×FBG（mmol/L）]/22.5，TyG=LN[TG（mg/dL）×FBG（mg/dL）/2]。

1.3 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)

妊娠期糖尿病的診斷根據(jù)美國糖尿病協(xié)會（ADA）2010年診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除①有吸煙、飲酒史;②一級親屬有糖尿病病史;③合并其他組織臟器嚴(yán)重感染性疾病，如呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)締組織疾病、自身免疫功能障礙等;④既往合并慢性疾病史;⑤合并甲亢、甲減等內(nèi)分泌代謝疾病;⑥孕前合并糖尿病及其并發(fā)癥，多囊卵巢綜合征、脂代謝紊亂等;⑦存在嚴(yán)重臟器功能障礙;⑧其他妊娠并發(fā)癥和合并癥;⑨既往有異常妊娠史。

NAFLD診斷參考中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[8]。排除合并病毒性肝炎、藥物性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病、酒精性脂肪肝、肝硬化患者?/p>

巨大兒診斷標(biāo)準(zhǔn)：新生兒體重≥4000 g。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗;相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析;建立受試者工作特征（ROC）曲線，計算曲線下面積（AUC），獲得最大約登指數(shù)對應(yīng)的HOMA-IR及TyG對GDM和/或NAFLD的截斷值。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組臨床指標(biāo)比較

GDM組FBG、HbA1c、HOMA-IR、TyG指數(shù)高于正常組;NAFLD組ATL、SUA、TG、HOMA-IR、TyG指數(shù)高于正常組;復(fù)雜組ATL、SUA、TG、FBG、HbA1c、HOMA-IR、TyG指數(shù)高于正常組及GDM組，F(xiàn)BG、HbA1c、HOMA-IR、TyG指數(shù)高于NAFLD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。GDM組、NAFLD組、復(fù)雜組FINS、巨大兒發(fā)病率高于正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 Pearson相關(guān)分析結(jié)果

TyG指數(shù)與HOMA-IR、HbA1c水平呈正相關(guān)（r = 0.473、0.472，P < 0.001）。

2.3 logistic回歸分析結(jié)果

以GDM孕婦在孕中晚期發(fā)生NAFLD作為因變量（GDM+NAFLD：Y = 1，GDM：Y = 0），以TG、SUA、AST、ALT、FBG、HbA1c為自變量。logistic回歸分析顯示TG、FBG為GDM孕婦并發(fā)NAFLD的危險因素。見表2。

表2 ? logistic回歸分析結(jié)果

注：TG：三酰甘油;FBG：空腹血糖

2.4 ROC曲線結(jié)果

HOMA-IR與TyG指數(shù)在預(yù)測GDM、NAFLD及GDM合并NAFLD時，AUC均>0.7。見表3。

3 討論

GDM與NAFLD的發(fā)生均與IR密切相關(guān)[9]，糖尿病導(dǎo)致的IR使肝臟脂肪酸積累增加，加重炎癥及肝細(xì)胞損傷;NAFLD往往伴隨肥胖及脂肪組織功能障礙，可加重胰島素抵抗和胰腺β細(xì)胞功能障礙，兩者通過糖脂代謝相互影響，聯(lián)系緊密[10]。本研究結(jié)果顯示，與正常組比較，GDM組FBG、HbA1c、HOMA-IR、TyG指數(shù)升高，NAFLD組SUA、TG、ATL、HOMA-IR、TyG指數(shù)升高，提示孕中期GDM及NAFLD患者均存在明顯的代謝紊亂及IR，而GDM患者以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)，NAFLD組以脂代謝紊亂、SUA水平升高及肝功能異常為主要表現(xiàn)。復(fù)雜組TG、SUA、FBG、HbA1c、HOMA-IR、TyG指數(shù)高于GDM組，與Lin等[11]、郭敏等[12]研究一致，提示GDM合并NAFLD患者體內(nèi)存在更嚴(yán)重的IR、糖脂代謝紊亂及尿酸代謝異常。logistic回歸分析顯示，TG、FBG為GDM孕婦發(fā)生NAFLD的危險因素，因此對于臨床上GDM孕婦不僅應(yīng)密切關(guān)注血糖控制程度，同時也應(yīng)當(dāng)重視三酰甘油的控制，緩解代謝紊亂及IR程度，避免GDM合并NAFLD的發(fā)生。

出生前暴露于高血糖和高三酰甘油等異常的宮內(nèi)環(huán)境可能是終身代謝功能障礙的基礎(chǔ)[13]。肥胖和GDM孕婦脂質(zhì)水平升高，可導(dǎo)致胎盤脂肪酸的轉(zhuǎn)移增加，被轉(zhuǎn)移的脂肪酸可激活胎兒體內(nèi)的轉(zhuǎn)錄基因，加速脂肪細(xì)胞轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致胎兒過重及日后發(fā)生肥胖的概率增加[14]。

本研究結(jié)果顯示，GDM組、NAFLD組及復(fù)雜組巨大兒發(fā)生率均高于正常組，且復(fù)雜組巨大兒的發(fā)生率最高，提示孕期血糖、血脂及其他代謝指標(biāo)異常均可能參與巨大兒的發(fā)生。GDM合并NAFLD時，葡萄糖及TG水平進(jìn)一步升高，代謝紊亂進(jìn)一步加重，并可能通過胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)及糖脂代謝的改變導(dǎo)致后代巨大兒發(fā)病率增加。因此，GDM和/或NAFLD與代謝危險因素對后代巨大兒的發(fā)病產(chǎn)生影響，這也可能是代謝疾病代代相傳的基礎(chǔ)。故應(yīng)對計劃懷孕的婦女進(jìn)行早期教育并采取健康的生活方式，通過嚴(yán)格的孕期血糖血脂控制減少不良妊娠結(jié)局。

TyG指數(shù)是IR評估的的新型替代指標(biāo)，涉及FBG、TG水平，TyG指數(shù)與HOMA評估IR指數(shù)和高胰島素-正葡萄糖鉗夾試驗比較有良好相關(guān)性[15]，可用于識別胰島素敏感性降低的患者[15]，并且可以預(yù)測未來糖尿病的發(fā)生風(fēng)險[16]，被認(rèn)為是一種簡便、低廉評估IR的標(biāo)志物。目前已在不同人群中證實了TyG指數(shù)在篩查IR中的實用性及可靠性[16-18]。本研究結(jié)果顯示，GDM組、NAFLD組和復(fù)雜組HOMA-IR、TyG指數(shù)高于正常組，復(fù)雜組TyG指數(shù)顯著高于GDM組及NAFLD組（P < 0.05）。Pearson相關(guān)分析顯示，TyG指數(shù)與HOMA-IR和HbA1c呈正相關(guān)（P < 0.001），與Hameed[19]研究結(jié)果一致。提示妊娠期TyG指數(shù)對識別血糖控制情況方面具有優(yōu)越性，考慮可能與IR時TG的升高導(dǎo)致游離脂肪酸增加，脂肪組織和非脂肪組織的游離脂肪酸增加有關(guān)[20]。

ROC曲線顯示，在診斷GDM、NAFLD、GDM合并NAFLD時，HOMA-IR及TyG指數(shù)AUC均>0.7，提示二者對疾病發(fā)生均有預(yù)測價值。進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，HOMA-IR在診斷GDM、NAFLD、GDM合并NAFLD時AUC均高于TyG指數(shù)，提示HOMA-IR可能更有效地預(yù)測疾病發(fā)生，但考慮到TG及FBG均為較廉價的指標(biāo)，且TyG與HbA1c呈正相關(guān)，因此臨床上可以通過計算孕婦的TyG指數(shù)初步識別IR患者，并評估患者的血糖水平。

綜上所述，GDM、NAFLD的發(fā)生與糖脂代謝紊亂密切相關(guān)，GDM合并NAFLD時存在更嚴(yán)重、更廣泛的糖脂代謝紊亂及IR。TG、FBG水平與GDM患者NAFLD的發(fā)生有關(guān)，因此，對于GDM孕婦不僅應(yīng)重視血糖的控制，也應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注TG水平，避免NAFLD的發(fā)生。TyG作為一項簡便的評估IR指標(biāo)，對妊娠期代謝疾病的發(fā)生有一定的預(yù)測價值，臨床上可以通過孕婦的TyG指數(shù)初步識別IR，評估其血糖水平，一定程度上指導(dǎo)治療。

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（收稿日期：2019-11-11 ?本文編輯：劉明玉）