盧進(jìn) 張洪旭 張育琴 劉怡然 章超群

[摘要] 目的 探討維持性血液透析（MHD）患者發(fā)生左心室肥厚（LVH）的影響因素及紅細(xì)胞分布寬度（RDW）、血清超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）的預(yù)測(cè)價(jià)值。 方法 收集2016年6月～2019年6月安徽省第二人民醫(yī)院收治的MHD≥3個(gè)月的終末期腎臟病患者，共135例。根據(jù)左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）將患者分為L(zhǎng)VH組（69例）和非LVH組（66例），收集患者人口學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及影像學(xué)檢查。采用logistic回歸分析MHD患者發(fā)生LVH的影響因素，繪制受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估RDW和hs-CRP對(duì)LVH的預(yù)測(cè)價(jià)值。 結(jié)果 LVH組年齡、收縮壓、RDW、尿酸、總膽固醇、三酰甘油、左心室舒張末內(nèi)徑、hs-CRP高于非LVH組，高血壓史、糖尿病史比例多于非LVH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。年齡、收縮壓、有高血壓史、有糖尿病史、RDW、hs-CRP是MHD患者LVH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。RDW、hs-CRP的曲線下面積分別為0.900（0.871～0.929）、0.837（0.799～0.876），聯(lián)合檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值更高[0.934（0.913～0.954）]。 結(jié)論 年齡、收縮壓、有高血壓史、有糖尿病史、RDW、hs-CRP是MHD患者LVH獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早期RDW、hs-CRP聯(lián)合檢測(cè)對(duì)MHD患者LVH具有預(yù)測(cè)價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 維持性血液透析;紅細(xì)胞分布寬度;超敏C-反應(yīng)蛋白;左心室肥厚

[中圖分類號(hào)] R459.5 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）04（c）-0185-04

Influencing factors of left ventricular hypertrophy and the predictive value of RDW and hs-CRP in maintenance hemodialysis patients

LU Jin ? ZHANG Hongxu ? ZHANG Yuqin ? LIU Yiran ? ZHANG Chaoqun

Department of Nephrology， Anhui No.2 Provincial People′s Hospital， Anhui Province， Hefei ? 230011， China

[Abstract] Objective To explore the influencing factors of left ventricular hypertrophy （LVH） and the predictive value of red blood cell distribution width （RDW） and serum hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP） in maintenance hemodialysis （MHD） patients. Methods A total of 135 patients with end-stage renal disease who were admitted to Anhui No.2 Provincial People′s Hospital for MHD≥3 months from June 2016 to June 2019 were collected. According to the left ventricular mass index （LVMI）， they were divided into LVH group （69 cases） and non-LVH group （66 cases）， while patient demographic data， laboratory indicators， and imaging studies were collected. Demographic data， laboratory indicators and imaging examination of each group were collected. Logistic regression was used to analyze the influencing factors of LVH in MHD patients， and the receiver operating characteristic （ROC） curve was drawn to evaluate the predictive value of RDW and hs-CRP to LVH. Results The age， systolic blood pressure， RDW， uric acid， total cholesterol， triacylglycerol， left ventricular end-diastolic diameter and hs-CRP in the LVH group were higher than those in the non-LVH group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Age， systolic blood pressure， history of hypertension， history of diabetes， RDW， hs-CRP were independent risk factors for LVH in MHD patients （P < 0.05）. The areas under the curve of RDW and hs-CRP were 0.900 （0.871-0.929） and 0.837 （0.799-0.876）， respectively， while the predictive value of joint detection was higher [0.934 （0.913-0.954）]. Conclusion Age， systolic blood pressure， history of hypertension， history of diabetes， RDW and hs-CRP are independent risk factors of LVH in MHD patients. Early combined detection of RDW and hs-CRP has predictive value for LVH in MHD patients.

[Key words] Maintenance hemodialysis; Red cell distribution width; Hypersensitive C-reactive protein; Left ventricular hypertrophy

終末期腎臟病發(fā)病率約為1/10萬，隨著腎功能進(jìn)行性下降，患者可能會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃納差、皮膚瘙癢、口氨臭味及水腫等癥狀，并有不同程度貧血[1-2]。終末期腎臟病可通過維持性血液透析（MHD）的手段進(jìn)行治療，能有效改善患者預(yù)后并延長(zhǎng)生存時(shí)間，然而MHD患者透析后3年生存率僅52%，心血管事件是其死亡的主要原因之一[3]。MHD患者由于心臟容量負(fù)荷過重極易發(fā)生左心室肥厚（LVH），1年發(fā)生率為54.3%，是患者發(fā)生心血管事件的主要危險(xiǎn)因素[4]。因此，分析MHD患者LVH發(fā)生的危險(xiǎn)因素以制訂針對(duì)性干預(yù)措施，并篩查出早期預(yù)測(cè)指標(biāo)，可減少心血管事件發(fā)生、改善患者生存率。紅細(xì)胞分布寬度（RDW）是血常規(guī)中反映紅細(xì)胞體積變異程度的指標(biāo)，主要用于鑒別診斷貧血。研究顯示[5]，RDW異常升高參與心腦血管疾病發(fā)生過程，且與患者不良預(yù)后密切相關(guān)。超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）是由肝臟合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)感染時(shí)水平急劇升高，是反映全身急性炎癥的炎性細(xì)胞因子。研究顯示[6]，hs-CRP與心血管疾病發(fā)生及預(yù)后密切相關(guān)，可作為高血壓患者LVH發(fā)生的預(yù)測(cè)因子。本研究通過檢測(cè)外周血中MHD及血清hs-CRP水平，旨在探討其與LVH的關(guān)系。結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月～2019年6月安徽省第二人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）腎內(nèi)科血液凈化中心收治的135例行MHD≥3個(gè)月的終末期腎臟病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為終末期腎臟病;②腎小球?yàn)V過率<5 mL/min;③病情穩(wěn)定且行規(guī)律MHD≥3個(gè)月;④年齡≥18歲;⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟功能不全及肝功能障礙;②孕產(chǎn)婦及哺乳期女性;③納入研究前3個(gè)月內(nèi)有急慢性炎性反應(yīng)性疾病史;④自身免疫性疾病;⑤精神疾病患者及惡性腫瘤。參照《亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)》[7]：左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）≥115 g/cm2（男）或≥95 g/cm2（女），將患者分為L(zhǎng)VH組69例和非LVH組66例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 基線資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) ?收集患者人口學(xué)資料，包括性別、年齡、身高、體重、高血壓史及糖尿病史。抽取終末期腎臟病患者透析前清晨空腹肘靜脈血5 mL，室溫下靜置30 min，離心速度3000 r/min，離心半徑為10 cm，持續(xù)時(shí)間為5 min，采用Sysmex XN-1001自動(dòng)檢測(cè)儀檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞分布寬度（RDW）;采用HITACHI RL-008AS檢測(cè)儀測(cè)定血肌酐、尿酸、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血鈣、血磷、血清鐵及轉(zhuǎn)鐵蛋白;并采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)全段甲狀旁腺激素（iPTH）、hs-CRP。所有操作均嚴(yán)格按照相關(guān)說明進(jìn)行。

1.2.2 心臟超聲檢測(cè) ?采用美國(guó)通用公司提供的GE-ViVid7型彩色超聲診斷儀對(duì)所有入院的患者進(jìn)行心臟彩超檢查，檢測(cè)由有經(jīng)驗(yàn)的心臟超聲檢查醫(yī)師操作。連續(xù)測(cè)定5個(gè)心動(dòng)周期后取平均值，測(cè)定的指標(biāo)包括：左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、室間隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPWT）。LVMI=左心室質(zhì)量（LVM）/體表面積（m2）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 9.4軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)量資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素logistic回歸分析MHD患者LVH發(fā)生的影響因素，繪制受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估RDW和hs-CRP對(duì)LVH的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床資料比較

LVH組年齡、收縮壓、RDW、尿酸、總膽固醇、三酰甘油、LVEDD、hs-CRP高于非LVH組，高血壓史、糖尿病史比例多于非LVH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。其他資料組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

表1 ? 各組臨床資料比較（x±s）

注：LVH：左心室肥厚;BMI：體重指數(shù);RDW：紅細(xì)胞分布寬度;iPTH：甲狀旁腺激素;LVEDD：左心室舒張末內(nèi)徑;IVST：室間隔厚度;LVPWT：左心室后壁厚度;hs-CRP：超敏C-反應(yīng)蛋白。1 mmHg=0.133 kPa

2.2 MHD患者LVH影響因素的多因素logistic回歸分析

以MHD患者是否發(fā)生LVH為因變量（有=1，無=0），將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量。結(jié)果顯示，年齡、收縮壓、有高血壓史、有糖尿病史、RDW、hs-CRP是MHD患者LVH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。見表2。

2.3 RDW、hs-CRP對(duì)MHD患者LVH發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值

RDW、hs-CRP的曲線下面積分別為0.900（0.871～0.929）、0.837（0.799～0.876），聯(lián)合檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值更高[0.934（0.913～0.954）]。見表3，圖1。

RDW：紅細(xì)胞分布寬度;hs-CRP：超敏C-反應(yīng)蛋白;MHD：維持性血液透析;LVH：左心室肥厚

圖1 ? RDW、hs-CRP預(yù)測(cè)MHD患者LVH發(fā)生的ROC曲線

3 討論

心血管事件是導(dǎo)致終末期腎臟病患者死亡的首要原因，一項(xiàng)基于美國(guó)腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)的報(bào)道顯示[8]，心血管事件在腎臟疾病患者死亡因素中的比例高達(dá)43%。早期發(fā)現(xiàn)透析患者心血管事件發(fā)生危險(xiǎn)因素并進(jìn)行干預(yù)，可以減少心血管事件并發(fā)癥和改善終末期腎臟病患者預(yù)后。LVH是心肌細(xì)胞對(duì)力量訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)的代償性反應(yīng)，也是對(duì)高血壓和心血管疾病的病理性反應(yīng)。林欣然等[9]結(jié)果顯示，終末期腎臟病患者LVH發(fā)生率明顯高于正常人群，并證實(shí)其是透析患者心血管事件的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。李茜等[10]證實(shí)，早期干預(yù)LVH可以有效逆轉(zhuǎn)LVH并改善患者生存率。

RDW作為血常規(guī)指標(biāo)，異常升高提示平均紅細(xì)胞規(guī)模不同或者體積增大，變形性降低以及脆性增加，最終導(dǎo)致血液黏度增加，目前臨床主要用于紅細(xì)胞的形態(tài)學(xué)分類以及貧血的鑒別診斷[11-12]。RDW異常改變介導(dǎo)多種疾病的發(fā)生發(fā)展，且與預(yù)后密切相關(guān)。一項(xiàng)研究結(jié)果顯示[13]，RDW每增加1%，血液透析患者全因死亡率會(huì)增加1.36倍。劉姍姍等[14]結(jié)果顯示，RDW可有效預(yù)測(cè)慢性心力衰竭患者LVH發(fā)生。此外，研究還證實(shí)RDW異常增加與炎性反應(yīng)性疾病、急性肺栓塞、惡性腫瘤、膿毒血癥等疾病有關(guān)。hs-CRP是由肝臟合成的非特異性標(biāo)志物，主要用于臨床指導(dǎo)心血管疾病、腎移植以及新生兒細(xì)菌感染等炎癥性疾病的診斷、治療和評(píng)估預(yù)后[15]。苗永國(guó)等[16]研究顯示，hs-CRP升高參與了原發(fā)性高血壓患者LVH，可作為臨床輔助診斷的靶向指標(biāo)。郭春霞等[17]研究結(jié)果顯示，hs-CRP是2型糖尿病患者LVH發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可通過早期檢測(cè)防治患者心血管并發(fā)癥發(fā)生。hs-CRP異常升高與其他不同疾病并發(fā)LVH密切相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，年齡、收縮壓、有高血壓史、有糖尿病史、RDW、hs-CRP是MHD患者LVH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）?？赡苁且?yàn)槟挲g越大，尤其是60歲以上老年人、脈壓加速升高以及大動(dòng)脈僵硬度進(jìn)行性增加促進(jìn)LVH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。收縮壓異常升高致使血管容量增加，引起心臟壓力負(fù)荷過重，加速LVH發(fā)生。因此，臨床對(duì)隨訪的MHD患者，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血壓變化情況，對(duì)于收縮壓升高異常的患者尤其需重點(diǎn)關(guān)注，以減少甚至防止LVH發(fā)生。長(zhǎng)期高血壓促使兒茶酚胺等生長(zhǎng)因子大量分泌，刺激心肌細(xì)胞肥大和間質(zhì)纖維化，最終導(dǎo)致LVH發(fā)生[18-20];糖尿病患者存在胰島素抵抗，胰島素水平蓄積增加水鈉潴留而致心臟后負(fù)荷增加，且高胰島素血癥通過刺激腎素-血管緊張素及交感神經(jīng)系統(tǒng)而作用于心肌細(xì)胞，導(dǎo)致心肌細(xì)胞增殖、肥大以及間質(zhì)膠原沉積，最終引起心臟肥厚[21]。而RDW異常升高與LVH發(fā)生的機(jī)制可能是因?yàn)镸HD的慢性炎性反應(yīng)導(dǎo)致RDW異常升高，并引起內(nèi)皮功能障礙，抑制一氧化氮釋放，抑制水溶性鳥苷酸環(huán)化酶活性而降低其水平，細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加，心肌收縮力不受抑制以及血管舒縮張力紊亂，心臟負(fù)荷增加和心肌纖維化，最終導(dǎo)致LVH[14]。同時(shí)，hs-CRP水平升高可通過介導(dǎo)炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激途徑促使血管平滑肌細(xì)胞增加、心室重構(gòu)等而促進(jìn)LVH發(fā)生，hs-CRP升高激活炎癥細(xì)胞，大量炎性細(xì)胞因子釋放并浸潤(rùn)。同時(shí)還能降低一氧化氮生物活性，抑制鳥苷酸環(huán)化酶活性。上述過程引起血管平滑肌增殖增厚，心肌細(xì)胞肥大等，導(dǎo)致LVH[16]。

繪制ROC曲線結(jié)果顯示，RDW、hs-CRP均能有效預(yù)測(cè)LVH發(fā)生，且聯(lián)合預(yù)測(cè)的價(jià)值更高。提示臨床通過早期檢測(cè)外周血中RDW及血清hs-CRP水平，可早期預(yù)測(cè)MHD患者LVH發(fā)生，從而指導(dǎo)臨床制訂針對(duì)性干預(yù)措施減少LVH發(fā)生，以改善預(yù)后。

綜上所述，年齡、收縮壓、有高血壓史、有糖尿病史、RDW、hs-CRP是MHD患者LVH獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早期RDW、hs-CRP聯(lián)合檢測(cè)對(duì)MHD患者LVH具有預(yù)測(cè)價(jià)值。

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（收稿日期：2019-12-19 ?本文編輯：王曉曄）