馮毅 李新陽(yáng) 王開(kāi)金

[摘要] 以色列放線菌是放線菌中的一種，可引起肺慢性化膿性肉芽腫性疾病，形成單發(fā)或者多發(fā)肺部結(jié)節(jié)，引起支氣管肺炎者相對(duì)少見(jiàn)，加之青霉素廣泛應(yīng)用，使得肺放線菌病病例報(bào)道減少，但其在偏遠(yuǎn)地區(qū)仍然存在，而如果不能做到早診、早治，可能導(dǎo)致預(yù)后不佳，導(dǎo)致肺功能下降，喪失勞動(dòng)力，甚至危及患者生命，因此提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)至關(guān)重要。然而由于該病原體引起的感染多為慢性化膿性肉芽腫性感染，多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或者含有空氣漂浮征的空洞病變，影像學(xué)多無(wú)特異性，因此要做到早診、早治，只有提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。該例患者影像學(xué)表現(xiàn)為肺炎，更為罕見(jiàn)，本文通過(guò)對(duì)放線菌的基本知識(shí)、患者的基本信息、診治經(jīng)過(guò)、治療預(yù)后、文獻(xiàn)復(fù)習(xí)等幾個(gè)方面對(duì)該病進(jìn)行了深入闡述，從而增加臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

[關(guān)鍵詞] 肺炎;支氣管充氣征;以色列放線菌;感染

[中圖分類號(hào)] R379.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）04（c）-0173-04

A case of Israeli actinomycete infection and literature review with pneumonia as the main manifestation

FENG Yi1 ? LI Xinyang2 ? WANG Kaijin3▲

1.Department of Medical Administration， Chongqing Jiangjin District Central Hospital， Chongqing ? 402260， China; 2.Chongqing Jiangjin District Tanghe Town Health Center， Chongqing ? 402260， China; 3.Pulmonary and Critical Care Medicine， Chongqing Jiangjin District Central Hospital， Chongqing ? 402260， China

[Abstract] Israeli actinomycetes is a kind of actinomycetes， which can cause chronic suppurative granulomatous disease of the lung， forming single or multiple pulmonary nodules. It is relatively rare to cause bronchial pneumonia. In addition， the widespread application of penicillin reduces the reported cases of pulmonary actinomycosis， but it still exists in remote areas. If early diagnosis and early treatment are not possible， it may lead to to poor prognosis， lung function decline， loss of labor force， and even endanger the lives of patients， so it is crucial to raise awareness of the disease. However， the infection caused by this pathogen is mostly chronic suppurative granulomatous infection， which is mostly manifested as nodules or cavitary lesions with air floating signs， and the imaging has no specificity. Therefore， to do early diagnosis， early treatment， only to improve the awareness of the disease. The imaging manifestation of this patient is pneumonia， which is more rare. In this paper， the basic knowledge of actinomycetes， the basic information of patient， the diagnosis and treatment process， treatment prognosis， literature review and other aspects of the disease are elaborated in depth， so as to increase clinicians′ understanding of the disease.

[Key words] Pneumonia; Air bronchogram; Israeli actinomycetes; Infection

放線菌病是由放線菌感染引起的一類感染性疾病，其可導(dǎo)致多發(fā)性結(jié)節(jié)、膿腫、瘺管、廣泛纖維化，首次報(bào)道肺放線菌病是1882年，由Pofick發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有明確的地域流行，全世界均可有發(fā)病，無(wú)年齡差異，但10歲以下少見(jiàn)，男性患病比例是女性2倍[1]。肺放線菌病起病隱匿，可持續(xù)數(shù)年，臨床癥狀不典型，而且肺放線菌感染后很容易合并其他細(xì)菌感染，成為細(xì)菌的伴行，這些伴行細(xì)菌的存在有助于放線菌的生存，同時(shí)伴行細(xì)菌可分泌膠原酶和透明質(zhì)酶，從而有助于放線菌感染的擴(kuò)散，這也可以解釋雖然放線菌感染多為慢性化膿性肉芽腫性炎，而患者又會(huì)在隱匿臨床癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)加重就醫(yī)的原因，本文通過(guò)1例放線菌肺炎的診斷，進(jìn)一步了解該病。

1 病史回顧

患者女，72歲，因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱4 d”于2019年3月10日就診于重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院。入院前4 d，患者在受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳嗽無(wú)晝夜差異，伴有咳痰，痰液偶為黃色、量少，伴有發(fā)熱，最高體溫39.5℃，患者院外自服藥物，緩解欠佳，門診以“社區(qū)獲得性肺炎”收入院。既往史：4年前重慶市江津區(qū)石門鎮(zhèn)衛(wèi)生院診斷為“糖尿病、冠心病、高血壓”，未予正規(guī)處理?；橛芳凹易迨窡o(wú)特殊。體溫：37.5℃，脈搏：78次/min，呼吸：23次/min，血壓：133/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，肋間隙無(wú)增寬或變窄。雙肺呼吸動(dòng)度一致，節(jié)律規(guī)則，以胸式呼吸為主。兩側(cè)語(yǔ)顫對(duì)等，無(wú)胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。雙肺叩清音，雙肺呼吸音增粗，左下肺聞及濕啰音。心腹查體陰性。胸部CT：右下肺高密度影，考慮感染性病灶，腫瘤待排（圖1A、B）。第一階段：入院診斷“社區(qū)獲得性肺炎”。糖化血紅蛋白：10.3%↑;降鈣素原檢測(cè)：1.09 ng/mL↑;白細(xì)胞介素6：118.40 pg/mL↑;肝功：直接膽紅素7.8 μmol/L↑、總膽汁酸26.1 μmol/L↑、視黃醇結(jié)合蛋白15.2 mg/L↓、前白蛋白116.9 mg/L↓、白蛋白39.8 g/L↓;尿液檢查：酮體2+、腎功、電解質(zhì);血糖：鉀3.35 mmol/L↓;紅細(xì)胞沉降率：59.2 mm/h↑;血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白：中性粒細(xì)胞百分比83.01%↑、淋巴細(xì)胞百分比11.42%↓、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值0.86×109/L↓、C反應(yīng)蛋白187.07 mg/L↑。給予患者替卡西林克拉維酸鉀聯(lián)合左氧氟沙星抗感染7 d，治療后癥狀緩解吸收不佳。第二階段：CT見(jiàn)病灶位于外周，類圓形實(shí)變，內(nèi)見(jiàn)支氣管充氣征，外周暈征明顯;行癌譜：癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）14.1 ng/mL，不排除腫瘤;穿刺組織涂片格蘭染色提示：格蘭陽(yáng)性桿菌（圖2A），病理提示慢性炎癥，內(nèi)見(jiàn)放線菌菌團(tuán)及硫磺顆粒（圖2B），組織培養(yǎng)為放線菌，送檢宏基因二代測(cè)序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）提示以色列放線菌。第三階段：更正診斷為“肺放線菌病”，繼續(xù)使用替卡西林克拉維酸鉀抗感染治療，治療14 d后，患者出院，口服阿莫西林克拉維酸鉀6個(gè)月，復(fù)查胸部CT：右下葉背段球形病灶較6個(gè)月前明顯吸收，少許纖維條索（圖3A、B）。

2 討論

肺放線菌是一類兼性厭氧菌，屬于原核生物界-厚壁細(xì)菌門-放線菌綱-放線菌目-放線菌科，由于其顆粒中菌絲呈放射狀得名[3-4]。其具有發(fā)育良好的孢子和菌絲，菌絲間多無(wú)間隔，呈單細(xì)胞結(jié)構(gòu)，且無(wú)固定的細(xì)胞核，只有核質(zhì)體分布在胞質(zhì)內(nèi)，胞質(zhì)內(nèi)主要是脫氧核糖核酸（DNA）[5]，由于其細(xì)胞壁化學(xué)成分類似細(xì)菌，都具備細(xì)胞壁、細(xì)胞膜、細(xì)胞質(zhì)、擬核等基本機(jī)構(gòu)，對(duì)溶菌酶及抗生素敏感，但是其對(duì)抗真菌藥物耐藥[7]，因此與真菌有所區(qū)別[6]，但是由于其產(chǎn)生菌絲及孢子的特性，產(chǎn)生臨床及病理表現(xiàn)與真菌致病相似，因此傳統(tǒng)多將其歸類為真菌，實(shí)際臨床中仍有較多區(qū)別[8]，本文報(bào)道的放線菌屬于放線菌門、放線菌綱、放線菌亞綱、放線菌目、諾卡菌科、紅球菌屬，屬于格蘭陽(yáng)性桿菌，可產(chǎn)生類似于真菌樣的菌絲，大部分呈兩端鈍圓的球桿狀，該菌有莢膜，無(wú)鞭毛，無(wú)芽孢，無(wú)動(dòng)力，抗酸染色部分染成紅色，其致病主要表現(xiàn)為慢性化膿性肉芽腫性疾病，因此炎性反應(yīng)隱匿，導(dǎo)致臨床癥狀相對(duì)較為逍遙，但仍有一定的臨床特征。

臨床致病方面，由于其為口腔正常菌群，口腔中細(xì)菌量多[9]，因此主要導(dǎo)致口腔牙齒周圍病變，如頸面部感染，呼吸系統(tǒng)感染相對(duì)少見(jiàn)。大多數(shù)患者有口腔衛(wèi)生不佳、齲齒或者行牙齒手術(shù)病史[10]，另外由于其有菌絲和孢子，致病性類似真菌主要導(dǎo)致的病理改變，多為慢性化膿性肉芽腫性炎，因此其病程長(zhǎng)，病情較輕，主要癥狀為咳嗽、咳濃痰，偶有痰中帶血，發(fā)熱，一般無(wú)明顯體征，但是對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素敏感，可能會(huì)因?yàn)槭褂迷擃愃幬锖蟀Y狀緩解，但長(zhǎng)因療程不足，反復(fù)復(fù)發(fā)，因此及時(shí)就醫(yī)、足療程治療十分重要[11]。

影像學(xué)方面，病灶多位于下葉，尤其好發(fā)于右肺，可能與右肺解剖結(jié)構(gòu)容易導(dǎo)致吸入相關(guān)，主要表現(xiàn)為中央低密度區(qū)域伴有周圍強(qiáng)化的氣腔實(shí)變及近胸膜增厚，而也可為單發(fā)腫塊或結(jié)節(jié)[12]，可位于肺門，也可位于外周，位于肺門時(shí)可引起肺不張，容易誤診為中央型肺癌，但肺癌多有吸煙史，病變呈膨脹性生長(zhǎng)，中央會(huì)出現(xiàn)壞死，且內(nèi)部可能會(huì)出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)，另外也會(huì)侵犯周圍組織，有明顯毛刺、分葉，而放線菌可導(dǎo)致肉芽腫，出現(xiàn)刀切征、U形征;當(dāng)腫塊壞死，可空洞，空洞可多發(fā)，由于壞死物黏稠，密度高，一般不形成液平，洞壁厚，邊界相對(duì)清晰，呈慢性感染性疾病表現(xiàn)，與其他感染性疾病不同，其他細(xì)菌性感染，周圍滲出明顯，外周模糊。另外該類結(jié)節(jié)或腫塊周圍光滑，因此需與結(jié)核球及肺癌鑒別[13]。

確診方面，該病確診多需要病理活檢證實(shí)，其氣管鏡下表現(xiàn)特殊，偶可見(jiàn)硫磺顆粒反光表現(xiàn)[14]，且嵌取困難，類似木板取活檢，堅(jiān)硬，而穿刺活檢則無(wú)特殊，部分患者甚至需要外科胸腔鏡活檢明確[15]，但mNGS技術(shù)的發(fā)展，今后通過(guò)支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）、經(jīng)支氣管鏡肺活檢、穿刺活檢組織mNGS確診可能性越來(lái)越大，而B(niǎo)ALF聯(lián)合組織送檢mNGS則可以更好地提高陽(yáng)性率。

治療方面，與青霉素類抗生素比較，由于磺胺類藥物的毒副作用較大，從1980年以后就摒棄了磺胺為首選藥物，而改為青霉素類抗生素，根據(jù)ABX指南-感染性疾病的診斷與治療和熱病-桑福德抗微生物指南認(rèn)為有效的藥物還有紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、伊米配能、頭孢曲松等[16]。由于其療程需要6～12個(gè)月[17]，因此建議盡量選擇低毒性及價(jià)格低廉的藥物，早診早治，治愈率可達(dá)90%以上[18]，一般不需要外科手術(shù)[19]。

由于肺于放線菌病罕見(jiàn)，臨床癥狀不典型，影像學(xué)特征不典型[20]，加之臨床醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致誤診誤治時(shí)常發(fā)生[21]，因此，在常規(guī)治療不佳時(shí)，應(yīng)及早完善電子支氣管鏡及經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，從而明確診斷，以免貽誤治療時(shí)機(jī)，甚至外科手術(shù)切除。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?Kim SR，Jung LY，Oh IJ，et al. Pulmonary actinomycosis during the first decade of 21st century：cases of 94 patients[J]. BMC Infect Dis，2013，13：216.

[2] ?Sun XF，Wang P，Liu HR，et al. A Retrospective Study of Pulmonary Actinomycosis in a Single Institution in China [J]. Chin Med J（Engl），2015，128（12）：1607-1610.

[3] ?鐘南山，劉又寧.呼吸病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：456-460.

[4] ?張曼林，湯兵祥.肺放線菌病2 例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2010，24（8）：811-812.

[5] ?Zayed Y，Osterholzer D，Armstrong E，et al. Pulmonary actinomycosis and tracheal squamous cell carcinoma： A rare simultaneous presentation of both in a single patient [J]. Respir Med Case Rep，2019，27：100855.

[6] ?劉婷婷 李洪霞 張智健.肺放線菌病三例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2018，17（6）：565-569.

[7] ?Schaal KP，Lee H. Actinomycete infections in humans-a review[J]. Gene，1992，115（1/2）：201-211.

[8] ?Cheon JE，Im JG，Kim MY，et al. Thoracic actinomycosis：CT findings [J]. Radiology，1998，209（1）：229-233.

[9] ?Mabeza GF，Macfarlane J. Pulmonary actinomycosis [J]. Eur Respi J，2003，21：545-551.

[10] ?Herrak L，Msouger Y，Ouadnouni Y，et al. Pulmonary actinomycosis with chest wall fistula formation [J]. Rev Mal Respir，2007，24（3 Pt 1）：349-352.

[11] ?Kim TS，Han J，Koh WJ，et al. Thoracic actinomycosis： CT features with histopathologic correlation[J]. Send to AJR Am J Roentgenol，2006，186（1）：225-231.

[12] ?Zhang YP，Gan CL，Lu KQ，et al. Raman-enhanced polarization beats in Markovian stochastic fields [J]. Optics Communications，2002，205（1/3）：163-186.

[13] ?Gan CL，Zhang YP，Liu SW，et al. Linear and nonlinear optical refractions of CR39 composite with CdSe nanocrystals [J]. Optical Materials，2007，30（9）：1440-1445.

[14] ?Hao XQ，Liu CL，Liu CL，et al. Synthesis of α-di or trisubstituted（tetrahydrofuran-2-yl）methanols via photoinduced additive-free intermolecular addition of THF to aromatic aldehydes or ketones [J]. Tetrahedron Letters，2013，54（15）：6964-6966.

[15] ?Lin C，Liang Y，Zhu H，et al. R280T mutation of p53 gene promotes proliferation of human glioma cells through GSK-3β/PTEN pathway [J]. Neurosci Lett，2012，529（1）：60-65.

[16] ?Qiu C，Yuan S，Tian D，et al. Epidemiologic report and serologic findings for household contacts of three cases of influenza A（H7N9）virus infection [J]. J Clin Virol，2014，59（2）：139-131.

[17] ?Yang FG，Chen GT，You ZY，et al. The transformation of Eu3+→Eu2+ in SiO2-Al2O3-NaF-YF3： Eu glasses and glass ceramics [J]. Metal Powder Report，2011，65（9）：1337-1339.

[18] ?Li Z，Huang H，Tang S，et al. Small gold nanorods laden macrophages for enhanced tumor coverage in photothermal therapy [J]. Biomaterials，2016，74：144-154.

[19] ?Jie Z，Tianle M，Bo S，et al. Utility of DBE for the Diagnosis and Treatment of Small Bowel Polyps and Tumors [J]. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy，2008，10（3）：107-112.

[20] ?Durairajan SS，Yuan Q，Xie L，et al. Salvianolic acid B inhibits Aβ fibril formation and disaggregates preformed fibrils and protects against Aβ-induced cytotoxicty [J]. Neurochemistry International，2008，5（4/5）：741-750.

[21] ?Nie ZQ，Zheng HB，Li PZ，et al. Interacting multiwave mixing in a five-level atomic system [J]. Physical Review A，2008，77（6）：063829.

（收稿日期：2019-10-29 ?本文編輯：顧家毓）