黃永東+丁錦根+程前+潘智豐+謝光繼+王慶綸+石磊+魏祥皇

【摘要】 目的：探討重型顱腦外傷患者進展性顱內(nèi)出血（PHI）與D-二聚體、C-反應蛋白的相關性。方法：總結2010年1月-2015年12月收治的196例重型顱腦外傷患者的臨床資料，其中發(fā)生進展性顱內(nèi)出血45例，設為PHI組，未發(fā)生進展性顱內(nèi)出血151例，設為對照組，分析比較血清D-二聚體、C-反應蛋白濃度與PHI的關聯(lián)性。結果：PHI組D-二聚體的平均濃度為（8.39±3.35）mg/L，對照組為（6.06±3.05）mg/L；PHI組C-反應蛋白平均濃度為（6.79±1.65）mg/L，對照組為（4.36±1.03）mg/L，PHI組的D-二聚體、C-反應蛋白濃度均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。以格拉斯哥預后評分為標準，PHI組的恢復良好、輕殘、重殘、植物生存、死亡與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：重型顱腦外傷患者血清中D-二聚體和C-反應蛋白濃度可作為預測顱內(nèi)進展性出血性損傷發(fā)生的重要依據(jù)。

【關鍵詞】 重型顱腦外傷； 進展性顱內(nèi)出血； D-二聚體； C-反應蛋白

中圖分類號 R651.15 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）28-0138-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.28.076

重型顱腦外傷進展性顱內(nèi)出血（PHI）是臨床常見的顱腦外傷急癥，顱腦外傷進展性顱內(nèi)出血（PHI）是指發(fā)生顱腦外傷后復查頭部CT或經(jīng)手術證實，與傷后首次CT掃描結果相比其出血灶顯著擴大或出現(xiàn)其他部位的出血灶[1]。筆者分析總結發(fā)現(xiàn)重型顱腦外傷進展性顱內(nèi)出血與D-二聚體、C-反應蛋白有較密切的關聯(lián)性。重型顱腦外傷越重，二者血漿濃度升高越明顯。本文選取2010年1月-2015年12月收治的196例重型顱腦外傷患者作為研究對象，其中PHI患者45例，非PHI患者151例，分析探討D-二聚體和C-反應蛋白與PHI發(fā)生的關聯(lián)性，為臨床治療和判斷病情及預后提供幫助，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組研究對象為2010年1月-2015年12月筆者所在醫(yī)院收治的196例重型顱腦外傷患者，納入標準：（1）重型顱腦損傷GCS評分3～8分；（2）經(jīng)全面系統(tǒng)檢查后排除其他部位合并損傷；（3）無凝血障礙表現(xiàn)，近期無服用抗凝藥物，如阿司匹林和華法令等相關藥物。所有患者均在入院時經(jīng)頭顱CT檢查后收治入院，并在入院后1～12 h內(nèi)復查頭顱CT，如果發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的體積相比第一次檢查超過原出血量的1/3者為PHI組，否則為非PHI組，即對照組。PHI組45例患者，男26例，女19例，年齡18.2～62.8歲，平均（40.5±22.3）歲。非PHI組151例患者，男86例，女65例，年齡20.2～62.6歲，平均（41.4±21.2）歲。兩組患者的年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 重型顱腦外傷患者入院后按文獻[2]進行規(guī)范治療，行吸痰、吸氧，必要時采取氣管插管或氣管切開等措施，保持氣道暢通。并予以心電監(jiān)護、導尿，嚴密觀察生命征、神志瞳孔改變、肢體活動等，常規(guī)予止血劑、脫水劑、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物，患者在入院后1～12 h復查頭顱CT如發(fā)生進展性出血，顱內(nèi)血腫增大者及時行開顱手術清除血腫，根據(jù)顱內(nèi)情況適時行單側或雙側去大骨瓣減壓，或同時行腦室外引流等。

1.2.2 D-二聚體和C-反應蛋白的測定 患者來院后即抽取10 ml左右外周靜脈血，行D-二聚體及C-反應蛋白濃度測定和其他必要常規(guī)檢查。并在患者行第2次顱腦CT檢查的同時，再次抽外周靜脈血，檢查D-二聚體、C-反應蛋白濃度進行數(shù)值對比，兩次檢查方法及儀器均相同。

1.3 評定標準

以格拉斯哥預后評分（Glasgow Outcome Scale，GOS）為標準，Ⅰ級（死亡），Ⅱ級（植物生存），Ⅲ級（重殘），Ⅳ級（輕殘），Ⅴ級（良好）。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 12.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

（1）PHI組D-二聚體濃度為5.04～11.74 mg/L，平均（8.39±3.35）mg/L，對照組D-二聚體濃度為3.01～9.11 mg/L，平均（6.06±3.05）mg/L，兩組D-二聚體濃度比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。（2）PHI組C-反應蛋白為5.14～8.44 mg/L，平均（6.79±1.65）mg/L，對照組為3.33～5.39 mg/L，平均（4.36±1.03）mg/L，

兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。（3）PHI發(fā)生在前額部20例，顳頂部12例，枕部9例，其他部位4例，而非PHI組發(fā)生前額部58例，顳頂部45例，枕部37例，其他部位11例，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。（4）以格拉斯哥預后評分為標準，PHI組中恢復良好僅5例，輕殘11例，而預后不良者高達64.4%（29/45），含重殘8例，植物生存4例，死亡17例。對照組中恢復良好者70例，輕殘57例，預后不良者為15.9%（24/151），含重殘16例，植物生存2例，死亡6例，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

重型顱腦外傷是神經(jīng)外科常見急癥，患者病情多較危重，是年輕及成年男性主要的殘廢和死亡原因，隨著道路交通事故的逐年上升趨勢，在基層醫(yī)院尤為常見。如何在原發(fā)性顱腦外傷的基礎上及早并及時診斷顱內(nèi)進展性出血性損害，盡量避免繼發(fā)性損傷帶來的二次傷害是值得關注和重視的問題。顱內(nèi)出血量是一個重要的衡量標準，直接影響患者的病情和預后。尋找有效監(jiān)測手段，及早發(fā)現(xiàn)和預測PHI的發(fā)生對重型顱腦外傷患者來說顯得尤為重要。筆者分析發(fā)現(xiàn)重型顱腦外傷后有1/3～2/3的患者會發(fā)生繼發(fā)性損傷，同時因出血水腫而使癥狀逐漸加重，其中重型顱腦外傷進展性出血性損傷可使患者病情迅速加重昏迷加深，病情更加復雜化，是重型顱腦外傷患者出現(xiàn)不同程度后遺癥，植物生存，甚至死亡的主要原因。

血清中D-二聚體是纖維蛋白單體通過活化因子Ⅻ交聯(lián)后由纖維蛋白水解產(chǎn)生的降解物質(zhì)，具有特殊的標志性和特異性[3-4]，在重型顱腦外傷患者腦外傷早期即有明顯升高，提示機體有凝血機能障礙、纖溶亢進的存在。腦組織出血的可能性明顯增高，并且隨著病情惡化而隨之增高，D-二聚體濃度增高持續(xù)時間長，提示患者預后不佳，是判斷顱腦外傷預后的一個重要參考指標。患者遭遇急性顱腦損傷后人體處于應激狀態(tài)，凝血活酶釋放激活了外源性凝血系統(tǒng)，顱腦外傷后同樣會引起大小血管及微血管的損傷，使血管內(nèi)皮細胞釋放大量組織因子促發(fā)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。內(nèi)外源凝血系統(tǒng)的共同作用使血液處于高凝狀態(tài)防止顱腦外傷等繼續(xù)出血，凝血因子的長時間消耗使機體處于出血傾向，在凝血酶和纖溶酶的相互作用下纖維蛋白分解成小片段的D-二聚體[5]。筆者經(jīng)過多年研究觀察實踐發(fā)現(xiàn)重型顱腦外傷進展性顱內(nèi)出血患者其D-二聚體有顯著的相關性，即顱腦損傷越重，格拉斯哥評分越低，相應的數(shù)值越高。C-反應蛋白是人體出現(xiàn)炎癥反應時敏感的非特異性物質(zhì)，它的可能機制是血管發(fā)生炎癥性病理改變的反應，是機體在顱腦外傷后產(chǎn)生的非特異性炎癥反應。有學者發(fā)現(xiàn)C-反應蛋白在顱腦損傷后的局部反應性炎癥中發(fā)揮重要影響[6-7]?；颊唢B內(nèi)血腫周圍組織存在明顯組織炎癥反應?；颊哐錍-反應蛋白濃度顯著升高提示其參與腦外傷后的炎癥反應過程，分析原因可能是由于血管脆性增加導致發(fā)生繼發(fā)性出血，所以C-反應蛋白可作為評價PHI發(fā)生及病情變化的主要指標，也說明血液中C-反應蛋白濃度越高，病情越嚴重。

總之，血清D-二聚體和C-反應蛋白濃度對重型顱腦外傷后進展性出血性損傷有顯著預測價值，且有較高的靈敏度和特異性，因此，兩者能敏感地預測重型顱腦外傷后進展性出血性損傷的發(fā)生，從而指導臨床治療。

參考文獻

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（收稿日期：2016-06-06）