張華

手外傷多發(fā)于制造業(yè)、建筑業(yè)從業(yè)人員，在急診創(chuàng)傷中占比達(dá)到30%～40%[1]。由于手部血管損傷、神經(jīng)損傷、肌腱損傷及骨關(guān)節(jié)損傷等引起手功能障礙[2]，需盡早清創(chuàng)、組織修復(fù)、康復(fù)治療。CRAMS評分法是急診常用創(chuàng)傷評估方法，包括C(循環(huán))、R(呼吸)、A(胸腹部)、M(運(yùn)動)、S(語言)5大參數(shù)，結(jié)合評估得分判斷創(chuàng)傷程度，據(jù)此實(shí)施醫(yī)護(hù)干預(yù)[3]。本研究將基于CRAMS評分法的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于急診手外傷患者中，探討其對急救效果及恢復(fù)狀況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2017年5月至2019年4月收治的急診手外傷患者98例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：受傷24 h內(nèi)就診；認(rèn)知溝通能力正常；知曉研究，且同意參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位創(chuàng)傷；生命體征不平穩(wěn)、創(chuàng)傷性休克患者；伴有肝腎等器官功能不全。根據(jù)入院單雙號將其等分為對照組和觀察組，對照組中男38例，女11例；年齡19～52歲，平均(32.50±5.80)歲；疾病分型：肌腱損傷18例，多發(fā)性骨折14例，手外傷合并神經(jīng)血管損傷17例；送診耗時：<6 h 18例，6～12 h 14例，13～24 h 17例。觀察組中男40例，女9例；年齡19～51歲，平均(33.80±5.01)歲；疾病分型：肌腱損傷20例，多發(fā)性骨折16例，手外傷合并神經(jīng)血管損傷13例；送診耗時：<6 h 19例，6～12 h 18例，13～24 h 12例。兩組患者性別、年齡、疾病分型、送診耗時比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護(hù)理，迅速建立靜脈通道，配合搶救、院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)、創(chuàng)口清潔，密切觀察病情變化。指導(dǎo)患者進(jìn)行主動運(yùn)動訓(xùn)練：(1)屈肌腱滑動訓(xùn)練。關(guān)節(jié)定位訓(xùn)練：指導(dǎo)患者將掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)指關(guān)節(jié)固定于伸直位，屈曲遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，以便于指伸肌腱滑動，練習(xí)4～6組；指導(dǎo)患者將掌指關(guān)節(jié)固定于伸直位，并屈曲近側(cè)指關(guān)節(jié)，促使肌腱與周圍組織實(shí)現(xiàn)滑動，練習(xí)4～6組。屈指滑動訓(xùn)練：指導(dǎo)患者每次屈伸單一手指的掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)指關(guān)節(jié)，其他手指仍保持伸直位，并練習(xí)淺肌腱滑動訓(xùn)練，每次練習(xí)5組。掌指關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練：指導(dǎo)患者保持近側(cè)指關(guān)節(jié)伸直位，并主動屈曲掌指關(guān)節(jié)，每次練習(xí)8～10組[4]。(2)手內(nèi)在肌訓(xùn)練。指導(dǎo)患者練習(xí)內(nèi)收、外展患肢手指，并練習(xí)拇指對掌，以充分鍛煉背側(cè)、掌側(cè)骨間肌、拇指對掌肌，每次6組；指導(dǎo)患者屈曲腕關(guān)節(jié)30°，并主動屈曲、伸直掌指關(guān)節(jié)，以鍛煉蚓狀肌，每次6～8組，同時，指導(dǎo)患者根據(jù)自身耐受度練習(xí)指間關(guān)節(jié)主動屈伸，每天1次，每次30～40 min，組間休息2 min[5]。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于CRAMS評分法的護(hù)理干預(yù)，具體如下：

1.2.1 CRAMS創(chuàng)傷評估 患者入院后護(hù)理人員借助CRAMS評分法評估創(chuàng)傷情況：(1)C(循環(huán))。共3個級別，對應(yīng)分值為0～2分，0分即毛細(xì)血管無再充盈或血壓小于85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，1分即毛細(xì)血管再充盈延遲或血壓達(dá)到85～100 mmHg，2分即毛細(xì)血管再充盈正?；蜓獕褐荡笥?00 mmHg。(2)R(呼吸)。共3個級別，對應(yīng)分值0～2分，0分即無法實(shí)現(xiàn)自主呼吸，1分即呼吸異常，2分即呼吸正常。(3)A(胸腹部)。共3個級別，對應(yīng)分值0～2分，0分即胸腹部貫穿，1分即伴有壓痛，2分即無壓痛感。(4)M(運(yùn)動)。共3個級別，對應(yīng)分值0～2分，0分即疼痛刺激下無反應(yīng)，1分即疼痛刺激下存在反應(yīng)，2分即正常狀態(tài)。(5)S(語言)。共3個級別，對應(yīng)分值0～2分，0分即詞不達(dá)意，1分即胡言亂語，2分即正常[6]。

1.2.2 層級對應(yīng)管理 (1)CRAMS評分分級。結(jié)合CRAMS評分劃分創(chuàng)傷級別，如CRAMS得分<9分為重度創(chuàng)傷，CRAMS得分≥9分為輕度創(chuàng)傷，經(jīng)評估得到重度創(chuàng)傷32例，輕度創(chuàng)傷17例。(2)護(hù)士分層護(hù)理。根據(jù)護(hù)士工作年限及職稱實(shí)施分級，即N1，N2，N3，N4級，N1級：工作年限<5年護(hù)士或工作年限<3年護(hù)師，N2級：工作年限>5年護(hù)士或工作年限>3年護(hù)師，N3級：工作年限>5年主管護(hù)師，N4級：副主任護(hù)師及以上。輕度創(chuàng)傷對應(yīng)N1，N2級護(hù)士，重度創(chuàng)傷對應(yīng)N3，N4級護(hù)士[7]。

1.2.3 術(shù)后超短波治療 重度創(chuàng)傷手術(shù)實(shí)施術(shù)后超短波治療，術(shù)后3 d起，護(hù)理人員借助NODELDL-B型超短波治療儀開展治療，采用75%乙醇溶液對肩關(guān)節(jié)前后實(shí)施消毒處理，待清潔皮膚表面干燥后粘貼兩中號電極，并調(diào)節(jié)治療參數(shù)，空氣間隙為0.5～1.0 cm，電流為80～100 mA，頻率為3 MHz，每天1次，連續(xù)干預(yù)1周。治療時積極詢問患者感受并據(jù)此調(diào)節(jié)干預(yù)強(qiáng)度，以產(chǎn)生溫?zé)岣袨橐?，如出現(xiàn)皮膚過敏等不良反應(yīng)，則立即停止治療[8]。

1.2.4 患肢熏洗干預(yù) 選取紅花、透骨草、天南星、白芷、牛膝、斷續(xù)、艾葉、地鱉蟲等各30 g，加水煎煮制成袋裝藥劑，每袋200 g，護(hù)理人員取熏洗藥劑1袋倒入熏蒸器，加適量清水加熱至60 ℃，指導(dǎo)患者抬高患肢置于其上實(shí)施熏蒸，待熏洗液溫度降低至30 ℃，指導(dǎo)熏洗患肢，每天1次，每次20～30 min，熏洗對象為創(chuàng)口愈合或輕度創(chuàng)傷[9]。

1.3 觀察指標(biāo) (1)急救效果?；谧o(hù)士長、護(hù)理人員雙重評價機(jī)制評估急診手外傷傷情，統(tǒng)計(jì)護(hù)理人員傷情評估正確例數(shù)及急救時間[10]。(2)手功能恢復(fù)狀況。采用Carroll手功能評分、TAM評分于干預(yù)后1個月評估恢復(fù)狀況，Carroll手功能評分包括6個維度，共33個項(xiàng)目，單個項(xiàng)目評分為0～3分，總分99分；TAM評分包括拇指對指、拇指關(guān)節(jié)自主活動度、關(guān)節(jié)自主活動度3個項(xiàng)目，共40分，評分越高，則恢復(fù)狀況越好[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者急救效果比較(表1)

表1 兩組患者急救效果比較

注：1)為χ2值，2)為u值。

2.2 兩組患者手功能恢復(fù)狀況比較(表2)

表2 兩組患者手功能恢復(fù)狀況比較(分，

3 討 論

手外傷屬于多發(fā)綜合性創(chuàng)傷，多伴有不同程度的血管、神經(jīng)及肌腱損傷，對手功能及臨床療效產(chǎn)生了一定影響，韓小紅等[12]研究顯示，手外傷臨床治療優(yōu)良率僅為72.73%。在急診手外傷中應(yīng)用基于CRAMS評分法的護(hù)理干預(yù)，借助CRAMS評分法評估創(chuàng)傷狀況，據(jù)此實(shí)施分級，并確定對應(yīng)層級護(hù)理人員施護(hù)，開展超短波治療、主動運(yùn)動訓(xùn)練、患肢熏洗。本研究結(jié)果顯示，觀察組傷情評估正確率高于對照組(P<0.05)，急救時間短于對照組(P<0.05)，表明護(hù)理人員基于CRAMS評分法從循環(huán)、呼吸、胸腹部、運(yùn)動、語言5個方面評估狀態(tài)及創(chuàng)傷嚴(yán)重性并據(jù)此分級，能實(shí)現(xiàn)對傷情的精準(zhǔn)判斷，顯著提高分診效率、縮短急救時間[13]；針對急診手外傷患者實(shí)施層級對應(yīng)管理，根據(jù)護(hù)士工作年限、職稱劃分層次，并結(jié)合CRAMS評分分級結(jié)果實(shí)施對應(yīng)管理，確保護(hù)患層級相適，能顯著提高急救效率。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組Carroll手功能評分及TAM評分顯著高于對照組(P<0.05)，對患者實(shí)施超短波治療，能實(shí)現(xiàn)對病變位置的輻射干預(yù)，可促進(jìn)血液循環(huán)，實(shí)現(xiàn)對代謝產(chǎn)物、炎性產(chǎn)物的有效清除，消除患肢水腫、肌肉痙攣，避免因組織黏連導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，有助于手功能恢復(fù)[14]；護(hù)理人員指導(dǎo)開展主動運(yùn)動訓(xùn)練，包括屈肌腱滑動訓(xùn)練、手內(nèi)在肌訓(xùn)練，能有效鍛煉肌腱，防止肌腱粘連，促進(jìn)組織間液回流，緩解肢體腫脹、疼痛，有助于加快手功能恢復(fù)；對創(chuàng)口愈合實(shí)施熏洗治療，借助藥熱作用改善患肢狀態(tài)，能促進(jìn)血液循環(huán)、消除腫脹，有助于疏通經(jīng)絡(luò)、緩解筋脈痙攣硬化，改善手功能。

綜上所述，基于CRAMS評分法的護(hù)理干預(yù)在急診手外傷患者中應(yīng)用，能顯著改善急救效果，促進(jìn)手功能恢復(fù)。