周晶 宋燕波 姜亞娟 李妍 褚敏娟 趙瑩

肝移植術(shù)作為終末期肝臟疾病最為有效的治療方法，近年來在臨床上發(fā)展迅猛，我國肝移植技術(shù)在移植數(shù)量和質(zhì)量方面已接近或達(dá)到西方發(fā)達(dá)國家水平[1]。急性腎損傷(AKI)是肝移植術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，一般發(fā)生于術(shù)后30 d內(nèi)，其發(fā)生率為17%～64%，約8%～17%的AKI患者需要行腎臟替代治療[2]。無論是一過性或是持續(xù)性AKI，均與遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率和生存率密切相關(guān)，若發(fā)展到AKI三期，病死率可達(dá)30%～50%，并且AKI患者中需要行腎臟替代治療患者的病死率比無需行腎臟替代治療的患者高出3倍[3]。本案例患者在術(shù)后6 h即出現(xiàn)AKI，并迅速發(fā)展至三期行腎臟替代治療，經(jīng)科室醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)積極救治和精心護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，68歲，體質(zhì)量70 kg，BMI：22.86 kg/m2。因“肝癌術(shù)后3年，復(fù)發(fā)2年余”于2016年5月13日15∶30入住肝臟科，既往有10年乙肝病史，2013年行肝癌切除術(shù)，術(shù)后8個(gè)月復(fù)發(fā)，之后多次行介入治療及射波刀治療，父親及兄弟有乙肝病史。入院后立即排查手術(shù)禁忌證，完善相關(guān)檢查，17∶00急診行“同種異體原位肝移植術(shù)”，術(shù)中腹腔粘連較多，手術(shù)7.5 h，術(shù)中出血約4500 ml。5月14日00∶30術(shù)畢轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，術(shù)后時(shí)心率(HR)91次/min，血壓(BP)89/45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，中心靜脈壓(CVP)2 mmHg。動(dòng)脈血?dú)夥治觯核釅A度(pH)7.24，血乳酸(Lac)9.0 mmol/L，立即擴(kuò)容補(bǔ)液，積極糾正休克。患者術(shù)后第1天即出現(xiàn)少尿、腹內(nèi)高壓、高血糖等臨床表現(xiàn)，立即予緩解腹內(nèi)高壓、限制性補(bǔ)液、維持循環(huán)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療；第2天患者24 h尿量10 ml，血清肌酐355.3 umol/L，立即行持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)；第5天痰培養(yǎng)結(jié)果：白假絲酵母菌呈陽性，積極控制肺部感染，預(yù)防院內(nèi)感染；第7天患者腎功能逐漸恢復(fù)，24 h尿量增加至1030 ml；第8天患者循環(huán)穩(wěn)定，肺部感染得到控制，成功停用呼吸機(jī)，拔除氣管插管；第10天患者病情平穩(wěn)，血清肌酐、轉(zhuǎn)氨酶均降至正常，血糖維持于7.6～11.7 mmol/L，24 h尿量約2000 ml，轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療。住院第32天，患者恢復(fù)良好，康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)后早期液體管理 患者術(shù)后血壓、中心靜脈壓均低，乳酸值高，遵醫(yī)囑立即予擴(kuò)容補(bǔ)液和給予去甲腎上腺素靜脈泵入，維持循環(huán)穩(wěn)定。術(shù)后前4 h，每小時(shí)補(bǔ)液量約為200～600 ml，先晶后膠，先快后慢，入室6 h共輸入晶體液1500 ml、膠體液690 ml，去甲腎上腺素靜脈泵入劑量最大至0.24 μg/(kg·min)，維持患者平均動(dòng)脈壓在70 mmHg左右，觀察中心靜脈壓由2 mmHg逐漸升至7 mmHg；同時(shí)，密切觀察患者尿量，連續(xù)6 h小于35 ml/h，并發(fā)現(xiàn)有減少趨勢(shì)，顏色深黃；每小時(shí)觀察腹腔引流情況，入室6 h共引出1200 ml，呈淡血性。術(shù)后第1天患者血乳酸值(8.6 mmol/L)未見明顯下降，尿量(10 ml/h)進(jìn)一步減少，顏色進(jìn)一步加深，匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑予呋塞米20 mg靜脈注射，同時(shí)加快補(bǔ)液。擴(kuò)容補(bǔ)液2 h后CVP升至10 mmHg，尿量仍為10 ml/h。予更換三腔導(dǎo)尿管，排除尿管不通暢；同時(shí)監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓為27 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，提示腹內(nèi)高壓，立即匯報(bào)醫(yī)生，并采取緩解腹內(nèi)壓的護(hù)理措施。3 h后，仍少尿，提示患者出現(xiàn)急性腎功能損傷，立即匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑予呋塞米20 mg/h 靜脈泵入，在維持循環(huán)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上控制補(bǔ)液速度和限制性補(bǔ)液量。術(shù)后第2天患者24 h尿量10 ml，血清肌酐355.3 umol/L，病情迅速發(fā)展至AKI三期，立即行腎臟替代治療。CRRT治療早期由于循環(huán)未穩(wěn)定，未予明顯出超，此階段CRRT的目標(biāo)是清除炎癥介質(zhì)，改善生理紊亂狀態(tài)。去甲腎上腺素靜脈泵入劑量在CRRT治療前用至最大劑量0.67 μg/(kg·min)，隨著CRRT治療的進(jìn)行，患者循環(huán)和內(nèi)環(huán)境逐漸趨于穩(wěn)定，治療4 h后去甲腎上腺素劑量逐漸減至0.17 μg/(kg·min)，此時(shí)開始逐漸增加每小時(shí)凈出超，治療12 h后凈出超增至150 ml/h。有文獻(xiàn)顯示[4]，CRRT治療過程中一味追求脫水量不能增加肝移植術(shù)后患者的收益，反而會(huì)影響腎臟灌注，增加病死率?；颊哐h(huán)穩(wěn)定后，CRRT凈出超維持于150 ml/h。CRRT治療期間，在維持心率、血壓平穩(wěn)的基礎(chǔ)上，控制補(bǔ)液的量和速度，量出為入，減輕心肺負(fù)擔(dān)，在治療早期不一味追求每天液體負(fù)平衡，而是逐漸減少去甲腎上腺素使用劑量，改善腎臟灌注。每日檢查患者血常規(guī)、凝血功能、生化，按需補(bǔ)充血制品，隨著病情改善逐漸減少靜脈補(bǔ)液量，增加腸內(nèi)營養(yǎng)量。

2.2 腹內(nèi)高壓的護(hù)理 術(shù)后第1天9∶00觸診患者腹部張力較之前增高，測(cè)量腹內(nèi)壓(IAP≈膀胱壓)。采用腹腔間隔室綜合征世界聯(lián)合會(huì)(WSACS)修正的Kron方法測(cè)量患者腹內(nèi)壓為27 cmH2O，提示腹內(nèi)壓增高，立即予緩解腹內(nèi)壓的護(hù)理措施[4-5]：適當(dāng)降低床頭(<30°，安置患者屈膝屈髖側(cè)臥位；加強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程度，保證患者的安靜舒適；機(jī)械通氣選擇小潮氣量和呼氣末正壓通氣(PEEP)；控制補(bǔ)液速度；給予胃腸減壓，每小時(shí)擠壓引流管及尿管，保持肝下引流管、皮下引流管及尿管引流通暢；避免引起腹內(nèi)壓增高的操作，如腹帶過緊，機(jī)械通氣期間予主動(dòng)濕化，按需吸痰，選擇較小吸引負(fù)壓，動(dòng)作輕柔。7∶00—10∶00 3 h內(nèi)腹腔引流管共引出淡血性液體70 ml，排除引流管不通暢的因素，匯報(bào)醫(yī)師，立即予床邊腹部B超，顯示腹腔積液，雙側(cè)腎血流減少，雙側(cè)輸尿管不擴(kuò)張。腹腔積液集聚位置較低，肝下引流管放置位置引流不佳，遂在B超定位下于右側(cè)髂窩位置床邊留置腹腔引流管Ⅱ，10∶20—11∶00引出淡血性液體850 ml，予暫夾閉。12∶00測(cè)量腹內(nèi)壓(IAP)為20 cmH2O，較前明顯下降。

2.3 CRRT的護(hù)理

2.3.1 CRRT治療時(shí)機(jī) 患者術(shù)前血清轉(zhuǎn)氨酶、肌酐均在正常范圍，總膽紅素略高，術(shù)后血清肌酐迅速增高。術(shù)后16 h血清肌酐：219.4 umol/L，較術(shù)前升高3倍，雙下肢和陰囊水腫，匯報(bào)醫(yī)師，遵醫(yī)囑予以利尿，密切觀察尿量及病情變化。術(shù)后30 h，患者在速尿20 mg/h持續(xù)靜脈泵入作用下尿量進(jìn)一步減少，血清肌酐升至355.3 umol/L，立即匯報(bào)醫(yī)師，遵醫(yī)囑行CRRT治療。

2.3.2 CRRT治療并發(fā)癥觀察與預(yù)防 低體溫：調(diào)節(jié)室溫22～24 ℃，設(shè)置PRISMA-flex加溫至38.5 ℃，持續(xù)監(jiān)測(cè)肛溫，當(dāng)?shù)陀?7 ℃時(shí)，加蓋升溫毯保暖。出血：CRRT采用無肝素治療方案，密切觀察有無出血的臨床表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能、血栓彈力圖，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果補(bǔ)充相應(yīng)血制品，患者住ICU期間腹腔引流均為淡血性，未見明顯出血體征。血栓：嚴(yán)格遵守CRRT操作規(guī)范，密切觀察壓力參數(shù)變化，管路中有無凝血，濾器有無顏色變深或呈條索狀改變，患者CRRT期間未出現(xiàn)管路凝血及血栓臨床表現(xiàn)。電解質(zhì)紊亂：CRRT治療期間每3～4 h檢測(cè)1次血清電解質(zhì)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整透析液、置換液配方，確保鈉、鉀、鈣離子均在正常范圍內(nèi)[6-7]。

2.4 感染控制與預(yù)防 患者術(shù)后循環(huán)不穩(wěn)定，同時(shí)并發(fā)AKI、高血糖，術(shù)中、術(shù)后使用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療，術(shù)后使用免疫抑制劑等，均增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)?；颊咦CU期間持續(xù)監(jiān)測(cè)肛溫，波動(dòng)在36～37.8 ℃；實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)最高達(dá)21.34×109/L，中性粒細(xì)胞比例持續(xù)高于80%，并且超敏C反應(yīng)蛋白最高達(dá)31.7 mg/L，降鈣素原最高達(dá)86.84 ng/ml，均提示患者存在感染。術(shù)后第1、3天留取并送檢了血培養(yǎng)標(biāo)本，第1、2、5天留取并送檢痰培養(yǎng)標(biāo)本。2次血培養(yǎng)結(jié)果均未見細(xì)菌生長(zhǎng)，3次痰培養(yǎng)均培養(yǎng)出白假絲酵母菌,胸片結(jié)果提示患者存在肺部感染。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生是所有感染控制及預(yù)防措施的基礎(chǔ)，患者腹內(nèi)高壓期間適當(dāng)降低床頭(<30°)，其余時(shí)間均抬高床頭30°～40°；使用含0.1%洗必泰溶液進(jìn)行口腔護(hù)理，每4 h 1次。維持淺鎮(zhèn)靜：患者麻醉清醒后使用異丙酚和酒石酸布托啡諾鼻噴劑靜脈泵入，維持RASS：0～-1分，腹內(nèi)高壓期間適當(dāng)增加鎮(zhèn)靜深度，腹內(nèi)高壓緩解后使用右美托咪定和酒石酸布托啡諾鼻噴劑靜脈泵入維持淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)；每日查房時(shí)與醫(yī)師一同評(píng)估患者能否拔除氣管插管。協(xié)助其進(jìn)行早期活動(dòng)：術(shù)后早期給予患者被動(dòng)活動(dòng)四肢，每4 h 1次，翻身扣背，雙下肢給予氣壓泵治療；術(shù)后第4天循環(huán)穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者開展床上主動(dòng)活動(dòng)，包括踝泵運(yùn)動(dòng)、配合翻身和肌力練習(xí)等；術(shù)后第8天逐漸過渡到床邊坐立和簡(jiǎn)單的自理活動(dòng)如刷牙、喝水等。氣囊管理：每4 h監(jiān)測(cè)氣囊壓力1次，并保持氣囊壓力在25～30 cmH2O。腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理：術(shù)后第4天開始給予患者管飼腸內(nèi)營養(yǎng)液，開始速度20 ml/h，密切觀察，如無腹脹腹瀉等不適反應(yīng)，量逐漸由250 ml/d增加到1000 ml/d(術(shù)后第8天)，減少誤吸。呼吸機(jī)及管路維護(hù)：每日清洗呼吸機(jī)濾網(wǎng)并用消毒紙巾擦拭儀器；使用一次性雙加熱呼吸機(jī)管路；保持呼吸機(jī)管路的密閉性；及時(shí)處理冷凝水。中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)：每天評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔管；使用透明膜固定導(dǎo)管，無菌巾包裹連接處，翻身、擦浴時(shí)避免牽拉及污染；每班觀察導(dǎo)管刻度、穿刺點(diǎn)周圍皮膚及敷料情況；每天更換三通、連接管、肝素帽，每7 d更換透明膜，污染時(shí)立即更換；每次換藥使用中心靜脈導(dǎo)管換藥包(含洗必泰棉棒)，每次連接三通、連接管或肝素帽前均使用酒精棉片消毒，機(jī)械摩擦>5 s；輸注血制品或脂肪乳類藥物時(shí)每4 h用生理鹽水沖洗導(dǎo)管1次；每天溫水擦浴，并用含氯己定消毒紙巾擦拭身體。留置導(dǎo)尿管的維護(hù)：每天評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，盡早拔管；妥善固定導(dǎo)尿管于大腿內(nèi)側(cè)，避免牽拉、移位；保持管路系統(tǒng)的密閉性，避免管路爬坡；集尿袋低于膀胱水平，及時(shí)傾倒；溫開水清洗每8 h 1次，保持尿道口清潔；每周留取尿常規(guī)標(biāo)本，及時(shí)送檢。

2.5 用藥護(hù)理 (1)抗生素。遵醫(yī)囑聯(lián)合使用注射用亞胺培南西司他丁鈉、利奈唑胺口服混懸液和注射用醋酸卡泊芬凈。由于亞胺培南、西司他定和利奈唑胺在血液透析時(shí)可被清除，因此在使用注射用亞胺培南西司他丁鈉和利奈唑胺口服混懸液時(shí)，兼顧每日用藥周期和總劑量的同時(shí)，盡可能安排于非CRRT治療期間使用。護(hù)理人員密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)等。(2)免疫抑制劑。根據(jù)患者體質(zhì)量他克莫斯膠囊初始推薦劑量為2 mg/次，12 h給藥1次。由于存在腎功能損傷，他克莫斯膠囊實(shí)際初始給藥劑量為1 mg/次，每12 h 1 次(7∶00—19∶00)；同時(shí)予嗎替麥考酚酯分散片500 mg/次，每12 h 1次(8∶00—20∶00)。護(hù)理人員嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)、準(zhǔn)確給予免疫抑制劑，每天監(jiān)測(cè)患者肝腎功能和他克莫斯膠囊血清藥物谷濃度(6∶30)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥劑量。術(shù)后第10天，連續(xù)3 d他克莫斯膠囊劑量為2 mg/次，每12 h 1次，患者他克莫斯膠囊血藥濃度維持于8 ng/ml左右?；颊咦CU期間谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶逐漸降至正常，術(shù)后第10天，患者血清肌酐降至133.9 umol/L。

2.6 血糖控制 由于手術(shù)應(yīng)激、移植肝功能未恢復(fù)，糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的使用，患者移植后高血糖發(fā)生率較高，尤其是術(shù)后24 h[8]，建議控制血糖水平為8～10 mmol/L[9]。遵醫(yī)囑采用改良波特蘭血糖控制方案[10]，根據(jù)不同血糖水平采取每30 min 1次至每4 h 1次監(jiān)測(cè)頻率，其設(shè)計(jì)的最終目標(biāo)血糖為5.6～8.3 mmol/L，而危重患者的血糖控制目標(biāo)為8～10 mmol/L。具體見表1。本患者無糖尿病病史，術(shù)后12 h血糖持續(xù)高，最高血糖28.2 mmol/L，每30 min檢測(cè)末梢血糖(BG)1次，普通胰島素靜脈使用最高劑量至40 U/h，遵醫(yī)囑避免使用含葡萄糖的溶液。術(shù)后第12.5 h BG突然下降(19.3→11.9 mmol/L)，立即匯報(bào)醫(yī)師，同時(shí)將胰島素使用劑量降至2 U/h，第13 h BG 7.8 mmol/L，停用胰島素，此后每小時(shí)監(jiān)測(cè)BG，趨于平穩(wěn)。術(shù)后第2、3天在靜脈使用胰島素控制下患者BG仍較高，所以CRRT治療時(shí)透析液和置換液均選用無糖配方，CRRT治療期間BG逐漸降至正常，停用胰島素，維持于8～10 mmol/L。在轉(zhuǎn)出ICU前，患者BG在胰島素2～4 U/h靜脈泵入作用下較為平穩(wěn)，住ICU期間BG最低值為6.8 mmol/L，未發(fā)生低血糖事件。

表1 血糖控制方案

3 小 結(jié)

肝移植術(shù)后早期液體管理應(yīng)充分評(píng)估患者，因時(shí)制宜，既不一味擴(kuò)容補(bǔ)液追求循環(huán)穩(wěn)定，也不一味脫水追求液體負(fù)平衡。肝移植術(shù)后AKI發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，此例患者主要存在有肝癌手術(shù)史，術(shù)中腹腔粘連嚴(yán)重、出血較多，術(shù)后腸道水腫，大量腹水，腹內(nèi)壓高等危險(xiǎn)因素。腹內(nèi)高壓是本例患者并發(fā)AKI的重要因素之一，早期發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)高壓的臨床癥狀，醫(yī)護(hù)密切配合，積極干預(yù)，降低腹內(nèi)壓，改善腎臟灌注是本次案例救治成功的關(guān)鍵。因此重視肝移植術(shù)后患者腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，盡早干預(yù)腹內(nèi)高壓，對(duì)預(yù)防或減輕器官功能的損傷具重要的臨床意義。同時(shí)CRRT治療可有效改善肝移植術(shù)后AKI患者的早期生理紊亂狀態(tài)，為腎功能恢復(fù)贏得時(shí)間。肝移植術(shù)后糖代謝異常在術(shù)后早期高發(fā)，并且血糖波動(dòng)大，控制困難，而目前臨床上尚無針對(duì)肝移植術(shù)后患者早期血糖控制方案，值得進(jìn)一步研究探索。