李少波 遠(yuǎn)洋 韓拓 王靜 石夢(mèng)麗 孟宇 徐勇

創(chuàng)傷是指人體受到由機(jī)械因素作用后發(fā)生的組織結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙，創(chuàng)傷的高發(fā)病率、高致殘率、高病死率成為現(xiàn)代社會(huì)生活中威脅人類健康的主要問(wèn)題[1]。隨著社會(huì)發(fā)展進(jìn)步，人類生存活動(dòng)范圍不斷擴(kuò)大、交通業(yè)日益發(fā)達(dá)、工業(yè)高度發(fā)展以及人口老齡化日趨明顯，導(dǎo)致院前急救創(chuàng)傷患者不斷增多。在整個(gè)急救醫(yī)療服務(wù)體系當(dāng)中，院前急救屬于首要環(huán)節(jié)和基礎(chǔ)內(nèi)容，現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)的有效性和及時(shí)性，轉(zhuǎn)運(yùn)患者的安全性和快速性能夠在較大程度上為患者院內(nèi)治療贏取寶貴時(shí)間，有效提升醫(yī)院治療的時(shí)效性[2]。院前急救作為整個(gè)創(chuàng)傷救治體系的重要環(huán)節(jié)，也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，尋找新方法新手段為急救創(chuàng)傷患者提供快速、有效、穩(wěn)定的治療措施及護(hù)理措施，盡可能縮短現(xiàn)場(chǎng)救治時(shí)間，提高救治效率及效果，以期最大程度地挽救患者生命，防止損傷加重，降低病死率和傷殘率[3-4]。為了提高院前急救創(chuàng)傷患者救治的效率與效果，我們總結(jié)院前急救創(chuàng)傷患者救治過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等，對(duì)原用于骨科矯形或術(shù)后康復(fù)用的外固定支具進(jìn)行了改良與優(yōu)化，設(shè)計(jì)出適用于院前救治急性創(chuàng)傷患者的改良型外固定支具，請(qǐng)專業(yè)的義肢矯形器公司按我中心設(shè)計(jì)要求進(jìn)行定制生產(chǎn)，包括改良型頸胸腰骶外固定支具、改良型髖股脛腓超踝外固定支具、改良型肱骨超肩支具、改良型前臂超關(guān)節(jié)支具，可用于身體各部位的創(chuàng)傷外固定。本研究探討改良型外固定支具在院前急救創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6—12月我院急救中心出診的急性創(chuàng)傷患者100例為研究對(duì)象，所有患者傷后均神志清醒、表情痛苦，傷處腫脹畸形或活動(dòng)受限，根據(jù)患者意愿將其等分為觀察組和對(duì)照組，觀察組中男29例，女21例；年齡18～92歲，平均(52.81±19.76)歲；受傷原因：交通傷19例，摔傷20例，高處墜落傷8例，壓砸傷3例。對(duì)照組中男27例，女23例；年齡21～89歲，平均(50.79±18.69)歲；受傷原因：交通傷21例，摔傷17例，高處墜落傷7例，壓砸傷5例。兩組患者性別、年齡、受傷原因比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 材料 采用我中心自行改良設(shè)計(jì)并定制的改良型外固定支具，按應(yīng)用部位及類型不同均分為大、中、小3個(gè)型號(hào)，其中中號(hào)尺寸依據(jù)《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2015)》我國(guó)成年男性平均身高167.1 cm設(shè)計(jì)，小號(hào)尺寸依據(jù)報(bào)告中我國(guó)成年女性平均身高155.8 cm設(shè)計(jì)，大號(hào)尺寸則按照身高178.4 cm設(shè)計(jì)，按照正常人體解剖結(jié)構(gòu)、部位、比例，結(jié)合人體工程學(xué)原理設(shè)計(jì)而成。根據(jù)不同外固定部位分為改良型頸胸腰骶外固定支具、改良型髖股脛腓超踝外固定支具、改良型肱骨超肩外固定支具、改良型前臂超關(guān)節(jié)外固定支具，可分別用于全身各處的急性創(chuàng)傷。改良型外固定支具制造材料由高分子板材、塑料支架、高密度海綿、尼龍粘扣和塑料鉚釘?shù)燃庸ざ?，為前開(kāi)襟和側(cè)面開(kāi)窗設(shè)計(jì)，方便觀察患者傷情，增加透氣性，內(nèi)附襯墊增加貼合度和舒適性，外加硬質(zhì)塑料支架增加支具整體穩(wěn)定性。所有選材不含金屬，入院后急診檢查CT、核磁共振、X線等均無(wú)需撤除改良型外固定支具。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 急救處理 接到調(diào)度指令后，120迅速做出反應(yīng)，途中與患方電話聯(lián)系了解病情及人數(shù)，確定位置，并進(jìn)行電話急救指導(dǎo)。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)急救環(huán)境安全，采用ABCDE評(píng)估法判斷患者傷情與生命體征，確立患者救治措施的優(yōu)先順序，采用CRAMS創(chuàng)傷評(píng)分評(píng)估患者創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度。初步評(píng)估和處理完成后，立即啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)程序，盡可能在創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)間窗內(nèi)給予患者正確有效的急救措施，心搏驟停者爭(zhēng)取在4 min內(nèi)進(jìn)行基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇，可控制的出血、解除窒息、暢通呼吸道應(yīng)在10 min內(nèi)完成，休克患者應(yīng)在30 min內(nèi)得到有效抗休克干預(yù)。待病情相對(duì)穩(wěn)定后，對(duì)患者骨折部位或受傷肢體進(jìn)行快速有效制動(dòng)、固定。

1.3.2 制動(dòng)、固定創(chuàng)傷部位 急救現(xiàn)場(chǎng)護(hù)理人員配合醫(yī)師對(duì)患者創(chuàng)傷部位進(jìn)行制動(dòng)與固定：觀察組患者創(chuàng)傷部位的制動(dòng)、固定措施采用改良型外固定支具，根據(jù)患者體型及受傷部位選擇合適類型型號(hào)的外固定支具，安裝好支具后松緊度要求既要保證對(duì)傷處制動(dòng)、固定的牢固，也要避免因?yàn)槭`過(guò)緊引起患者肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)障礙、呼吸受抑、皮膚壓傷等；對(duì)照組患者創(chuàng)傷部位的制動(dòng)與固定采用頸托、夾板、繃帶、三角巾等傳統(tǒng)方式。本研究已經(jīng)我中心倫理委員會(huì)討論通過(guò)，改良型外固定支具使用前與患者簽署知情同意書(shū)。固定操作完成后，方可搬抬并向醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)患者。

1.3.3 安全轉(zhuǎn)送及途中護(hù)理 現(xiàn)場(chǎng)急救處理后快速將創(chuàng)傷患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院，轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切觀察其生命體征和病情變化，注意減震、避免車輛行駛中劇烈顛簸加重?fù)p傷，確保創(chuàng)傷的止血、包扎、固定穩(wěn)妥有效，觀察患肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)情況，保持各種人工管路暢通。寒冷季節(jié)注意保暖、炎熱季節(jié)注意散熱。到達(dá)醫(yī)院后向接診醫(yī)護(hù)人員交代患者病情及處理措施，保證患者治療與護(hù)理的連續(xù)性。

1.3.4 心理護(hù)理 由于發(fā)病突然，無(wú)法抵抗，同時(shí)伴隨較為劇烈的疼痛感，導(dǎo)致患者心理壓力巨大，出現(xiàn)焦慮、恐懼、躁動(dòng)等情緒。因此，護(hù)理人員要撫慰患者焦躁情緒，提供必要的幫助，使其心理得到安慰和鼓勵(lì)，增強(qiáng)其安全感，積極配合治療。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者急救現(xiàn)場(chǎng)創(chuàng)傷部位外固定操作時(shí)間、滿意度以及搬抬轉(zhuǎn)運(yùn)、入院檢查過(guò)程中外固定松脫發(fā)生情況。急救現(xiàn)場(chǎng)創(chuàng)傷部位外固定操作時(shí)間從急救人員選取外固定器材開(kāi)始計(jì)時(shí)直至完成現(xiàn)場(chǎng)外固定結(jié)束計(jì)時(shí)。患者滿意度采用我中心自制的患者滿意度評(píng)價(jià)量表評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括急救現(xiàn)場(chǎng)固定操作、搬抬和轉(zhuǎn)運(yùn)途中及入院后診斷檢查等，全面、客觀、綜合地收集患者對(duì)創(chuàng)傷部位外固定操作方式的滿意度，其中90～100分非常滿意，80～89分為滿意，70～79分為基本滿意，<70分為不滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，非正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者急救現(xiàn)場(chǎng)創(chuàng)傷部位外固定操作時(shí)間及搬抬轉(zhuǎn)運(yùn)、入院檢查時(shí)松脫情況比較(表1)

表1 兩組患者急救現(xiàn)場(chǎng)創(chuàng)傷部位外固定操作時(shí)間及松脫發(fā)生情況比較

注：1)為u值，2)為χ2值。

2.2 兩組患者滿意度比較 觀察組患者滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者滿意度比較(例)

3 討 論

在院前急救中創(chuàng)傷較為常見(jiàn)，其最佳搶救時(shí)間為最初30 min，因此對(duì)于該類患者而言，急救過(guò)程至關(guān)重要[5]?，F(xiàn)院前急救中應(yīng)用傳統(tǒng)方式固定較為普遍，傳統(tǒng)方式固定如四肢創(chuàng)傷要選擇合適大小的夾板，再將扎帶纏繞固定，扎帶松緊難以掌握，局部活動(dòng)性大，固定后容易再移位，壓力過(guò)大時(shí)阻礙局部血液循環(huán)，加重遠(yuǎn)端肢體腫脹，產(chǎn)生壓力性損傷及神經(jīng)麻痹癥狀等不良反應(yīng)，以及舒適度、匹配性等問(wèn)題[6]。改良型外固定支具解決了傳統(tǒng)方式外固定法的缺陷。院前急救實(shí)際應(yīng)用中為了滿足身高不同、創(chuàng)傷部位不同患者的使用需要，設(shè)計(jì)型號(hào)及部位較多，占用急救車空間較大。

改良型外固定支具的優(yōu)點(diǎn)：(1)適用廣泛。不僅可對(duì)急性創(chuàng)傷性骨折等進(jìn)行固定，而且對(duì)沒(méi)有明顯骨折跡象，但傷處腫脹、疼痛明顯的骨關(guān)節(jié)、肌肉韌帶等損傷也可以給予牢固穩(wěn)定的外固定，有效控制患肢活動(dòng)，避免引起疼痛及損傷，有利于穩(wěn)定患者情緒，使其配合院前急救護(hù)理工作。(2)操作便捷。主材質(zhì)為高分子板材，重量輕，硬度大，支撐性好，兼有一定的韌性，可以根據(jù)不同體型患者選擇佩戴合適的支具，安裝操作時(shí)間短，固定牢靠，切實(shí)有效提升急救效率。配有尼龍粘扣可根據(jù)患者腫脹情況調(diào)節(jié)松緊度，前開(kāi)襟、側(cè)開(kāi)窗便于護(hù)士隨時(shí)打開(kāi)觀察皮膚顏色，舒適透氣性好，方便護(hù)理操作，便于搬抬及轉(zhuǎn)運(yùn)，有效避免了創(chuàng)傷加重及二次傷害。到達(dá)醫(yī)院后不影響過(guò)床及X線、CT、核磁共振等檢查。(3)成本較低，效果可靠。改良型外固定支具應(yīng)用于急性創(chuàng)傷患者的院前急救，制作成本較低，臨床效果突出，解決了以往院前急救創(chuàng)傷患者救治手段及器材的不足之處，具有良好的技術(shù)效益和社會(huì)效益，同時(shí)可作為應(yīng)對(duì)院前急救突發(fā)批量急性創(chuàng)傷患者的緊急醫(yī)學(xué)救援裝備戰(zhàn)略儲(chǔ)備之用[7]。