向莉 傅麗

病歷管理制度是醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的要點(diǎn)，住院病案首頁(yè)是獲取醫(yī)院各類信息的基礎(chǔ)，具有法律效力。其填報(bào)由醫(yī)師、護(hù)士、編碼員、收費(fèi)處、信息組合作完成。醫(yī)院的管理質(zhì)量、總體醫(yī)療技術(shù)水平等均可以通過(guò)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量得到充分體現(xiàn)[1]。數(shù)據(jù)失真或信息不全，不僅造成質(zhì)量分析偏差，也會(huì)影響醫(yī)保付費(fèi)[2]。本研究抽取該院550份質(zhì)量缺陷病案首頁(yè)，以《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》(2016年版)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析影響因素，據(jù)此提出改進(jìn)措施，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 該院2015年1月1日至2017年12月31日550份質(zhì)量缺陷病案首頁(yè)。

1.2 方法 通過(guò)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為評(píng)判。分為患者基本信息(18分)、住院過(guò)程信息(26分)、診療信息(50分)和費(fèi)用信息(6分)，總分100分。見(jiàn)表1。

2 結(jié) 果

550份質(zhì)量缺陷住院病案首頁(yè)，按照病案管理質(zhì)控指標(biāo)，首頁(yè)填寫(xiě)錯(cuò)誤率公式計(jì)算流浪精神障礙患者達(dá)24%，普通精神障礙患者達(dá)9%。質(zhì)量缺陷為流浪精神障礙患者基本信息欠完整、聯(lián)系人信息缺失、醫(yī)療付款方式(主要是精神障礙患者)不統(tǒng)一、入院途徑不統(tǒng)一、疾病診斷欠規(guī)范、損傷與中毒原因漏填、臨床路徑概念不清、醫(yī)師和護(hù)士及編碼員漏簽名等。其中前4位分別是個(gè)人基本信息(主要是精神障礙患者缺陷70%)；診療信息中尸檢記錄缺陷(精神障礙患者49%，普通精神障礙患者44%),出院診斷及編碼缺陷(流浪精神障礙患者13%，普通精神障礙患者16%);簽名與質(zhì)控漏簽缺陷(流浪精神障礙患者42.60%，普通精神障礙患者12%)。精神科患者主要以藥物控制病情為主，各項(xiàng)手術(shù)操作暫無(wú)，費(fèi)用信息直接導(dǎo)入，所以不計(jì)在內(nèi)。見(jiàn)表2。

表1 住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表2 550份病案首頁(yè)主要缺陷情況匯總

3 討 論

3.1 病案首頁(yè)質(zhì)量缺陷分析

3.1.1 缺乏患者基本信息 患者基本信息尤其是流浪精神障礙患者填寫(xiě)缺陷高達(dá)70%；流浪精神障礙患者的特殊性就在于身份來(lái)源多不明，個(gè)人資料的填寫(xiě)有賴于救助站管理人員根據(jù)僅有線索多方查詢。

3.1.2 出院主要診斷及編碼缺陷 普通精神障礙患者病案首頁(yè)缺陷達(dá)16.00%，流浪精神障礙患者病案缺陷達(dá)13.00%；這是由于臨床診斷與ICD分類原則與編碼規(guī)則存在很大差異，造成疾病診斷與編碼選擇錯(cuò)誤；流浪精神障礙患者入院病史不詳，病情復(fù)雜，周轉(zhuǎn)率高，往往是來(lái)不及確診就已經(jīng)出院，主要診斷多不明確；普通精神障礙患者來(lái)源清晰，住院周期長(zhǎng)，各種并發(fā)癥多，年資低的醫(yī)師沒(méi)有經(jīng)ICD培訓(xùn)或年資高的醫(yī)師沒(méi)有及時(shí)跟進(jìn)指導(dǎo)，編碼員對(duì)部分疑難癥斷不能正確理解，對(duì)病案首頁(yè)的審核和編碼完成不準(zhǔn)確；臨床醫(yī)師對(duì)病案首頁(yè)填寫(xiě)不夠重視，不寫(xiě)或漏寫(xiě)損傷與中毒外部原因，對(duì)主要診斷選擇不夠熟練等。

3.1.3 缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ骶?欠追求信息的全面準(zhǔn)確性，漏填選項(xiàng)，漏醫(yī)師和護(hù)士、質(zhì)控及編碼員簽名高達(dá)42.60%，暴露了質(zhì)控監(jiān)控系統(tǒng)的薄弱[3]。

3.1.4 對(duì)病案首頁(yè)基本信息填寫(xiě)的培訓(xùn)力度不夠 尸檢記錄缺陷均達(dá)44.00%。這一項(xiàng)針對(duì)的死亡患者，非死亡患者只能畫(huà)“-”[4];救治患者屬政府供養(yǎng)性質(zhì)，目前沒(méi)有相應(yīng)選項(xiàng)，只能填9(其他)；流浪救治患者屬政府供養(yǎng)，流動(dòng)性大，無(wú)健康卡號(hào)，普通精神病患者來(lái)源清晰，反復(fù)多次住院，健康卡號(hào)有所變動(dòng)，現(xiàn)統(tǒng)一為身份證號(hào)等。

3.2 改進(jìn)措施

3.2.1 及時(shí)治療 使流浪救治患者病情穩(wěn)定，多詢問(wèn)患者，并與救助站工作人員加強(qiáng)溝通協(xié)作，及時(shí)取得流浪救治患者的基本信息。

3.2.2 建立字典庫(kù)(醫(yī)院疾病診斷和手術(shù)操作對(duì)照)[5]DRGS預(yù)付收費(fèi)體制規(guī)定了各種疾病的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，病案首頁(yè)中的疾病診斷及編碼是收費(fèi)的關(guān)鍵[6]，建立字典庫(kù)，保證了收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)性。

3.2.3 完善病案質(zhì)量控制制度 建立病案環(huán)節(jié)質(zhì)量控制與終末質(zhì)量控制體系，設(shè)立獎(jiǎng)懲制度[7]。

3.2.4 加強(qiáng)培訓(xùn) 強(qiáng)化法律意識(shí)，加強(qiáng)相關(guān)法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)；定期培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員“住院病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范”，學(xué)習(xí)國(guó)際疾病分類知識(shí)；加強(qiáng)病案管理人員培訓(xùn)，提高編碼專業(yè)水平和審核能力。

3.2.5 加強(qiáng)信息化平臺(tái)建設(shè) 實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息系統(tǒng)自動(dòng)導(dǎo)入功能，杜絕人工差錯(cuò)。

4 小 結(jié)

病案作為醫(yī)患雙方利益的重要醫(yī)療記錄，是判案時(shí)的重要依據(jù)[6]，病案首頁(yè)又為臨床研究、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、醫(yī)保付費(fèi)、科研等方面提供數(shù)據(jù)，因此，加強(qiáng)病案的管理，提高病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量是醫(yī)院管理層不容忽視的問(wèn)題。