包理麗 蔣美琴 盧明霞 繆燕華

近些年，我國(guó)實(shí)施剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦呈明顯上升趨勢(shì)，其中無(wú)醫(yī)學(xué)指征要求進(jìn)行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦占大多數(shù)，而其原因就是懼怕產(chǎn)痛[1]，目前臨床常用方法為椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛，通過(guò)阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，但有學(xué)者指出[2]，其對(duì)于產(chǎn)程及子宮收縮存在一定的弊端，進(jìn)而影響鎮(zhèn)痛效果。本研究中采用了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯腰麻——硬膜外聯(lián)合麻醉(CSEA)、產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)以及經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)的方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛，即多維度鎮(zhèn)痛方式，觀察其臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年7月至2018年8月分娩產(chǎn)婦110例為研究對(duì)象，無(wú)頭盆不稱，無(wú)產(chǎn)科和內(nèi)科合并癥，無(wú)產(chǎn)道異常。隨機(jī)將其等分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組：年齡23～36歲，平均(29.1±2.3)歲；體質(zhì)量60～86 kg，平均(73.1±11.3)kg；孕周36～40周，平均(38.2±5.8)周；初產(chǎn)婦31例，經(jīng)產(chǎn)婦24例。對(duì)照組：年齡23～37歲，平均年齡(29.3±2.2)歲；體質(zhì)量60～87 kg，平均(73.5±12.9)kg；孕周36～41周，平均(38.3±5.6)周；初產(chǎn)婦33例，經(jīng)產(chǎn)婦22例。兩組年齡、體質(zhì)量、孕周、產(chǎn)次比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。產(chǎn)婦對(duì)本研究?jī)?nèi)容及研究方法均知情同意，并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 麻醉方式為CSEA，具體方法如下：產(chǎn)婦宮口開張≥3 cm進(jìn)入待產(chǎn)室后開放上肢靜脈通路，靜脈輸入復(fù)方乳酸鈉林格注射液，輸入速率為3～5 ml/(kg·h)，使用母胎監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)胎心、血壓、心電圖及動(dòng)脈血氧飽和度。觀察產(chǎn)婦無(wú)任何生命體征異常時(shí)，由麻醉醫(yī)師在腰椎2～3間隙進(jìn)行穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔注入3～5 μg的舒芬太尼，向硬膜外頭向置管4 cm，首先注入1%利多卡因5 ml。

1.2.2 試驗(yàn)組 采用CSEA+PCEA+TENS多維度鎮(zhèn)痛方式進(jìn)行麻醉，具體方法如下：CSEA方式與對(duì)照組相同，在實(shí)施CSEA之后，觀察5 min產(chǎn)婦無(wú)不良反應(yīng)后，給予0.4 μg/ml的枸櫞酸舒芬太尼注射液和0.1%羅哌卡因注射液的混合液8 ml，然后連接硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛液為0.4 μg/ml的枸櫞酸舒芬太尼注射液和0.08%羅哌卡因注射液的混合液100 ml，開啟鎮(zhèn)痛泵，以8 ml/h的持續(xù)量輸入，PCA劑量為每次5 ml，鎖定時(shí)間為30 min，產(chǎn)婦根據(jù)自身的疼痛情況按壓PCA。在產(chǎn)程潛伏期實(shí)施TENS，選擇的主穴位為三陰交穴，配穴為足三里穴，使用電子針治療儀進(jìn)行穴位刺激，輸出頻率為Hz/100 Hz，初始電流強(qiáng)度為15 mA，然后逐漸增加電流強(qiáng)度，當(dāng)產(chǎn)婦有明顯的震顫感，且能接受的強(qiáng)度為宜，穴位刺激持續(xù)到胎兒完全娩出為止。

1.3 療效觀察與評(píng)價(jià) (1)觀察兩組鎮(zhèn)痛效果。使用數(shù)字評(píng)分疼痛分級(jí)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，0分為無(wú)痛，10分為最劇烈疼痛，輕度疼痛：0～3分；中度疼痛：4～7分；重度疼痛：7分以上，以小時(shí)為單位進(jìn)行間歇評(píng)估。(2)觀察活躍期和第二產(chǎn)程中縮宮素的使用量以及產(chǎn)后出血量。(3)剖宮產(chǎn)發(fā)生率以及分娩結(jié)局。(4)觀察產(chǎn)婦外周血β-EP、去甲腎上腺素(NE)和血糖濃度。(5)新生兒Apgar評(píng)分：評(píng)分滿分為10分，如果評(píng)分在7分以下，則考慮新生兒存在輕度窒息，如果評(píng)分在4分以下，則考慮新生兒存在重度窒息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t或t’檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦潛伏期VAS評(píng)分比較(表1)

表1 兩組產(chǎn)婦潛伏期VAS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組在活躍期、第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血、縮宮素使用率和新生兒Apgar評(píng)分比較(表2)

表2 兩組在活躍期、第二產(chǎn)程時(shí)間、縮宮素使用率、產(chǎn)后出血率和新生兒Apgar評(píng)分比較

注：1)為t’值，2)為t值，3)為χ2值。

2.3 兩組分娩方式對(duì)比(表3)

表3 兩組分娩方式對(duì)比 例(%)

2.4 兩組產(chǎn)婦外周血β-EP、NE和血糖濃度對(duì)比 兩組產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程時(shí)，外周血β-EP、NE和血糖濃度差異較小，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在第二產(chǎn)程時(shí)，試驗(yàn)組外周血β-EP高于對(duì)照組、NE和血糖濃度均明顯低于對(duì)照組，且組間數(shù)據(jù)差異明顯，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦外周血β-EP、NE和血糖濃度對(duì)比

注：1)為t值,2)為t’值。

3 討 論

分娩痛是大部分女性一生中經(jīng)歷時(shí)間最長(zhǎng)、最劇烈的疼痛，這種疼痛對(duì)產(chǎn)婦造成了極大痛苦，有一項(xiàng)關(guān)于分娩痛的調(diào)查中顯示，初產(chǎn)婦分娩時(shí)感覺(jué)到輕微疼痛的有6%，感覺(jué)明顯疼痛的有50%，感覺(jué)到難以忍受的疼痛有44%，經(jīng)走訪發(fā)現(xiàn)，大約有90%以上的產(chǎn)婦對(duì)于分娩有一定的恐懼感[3]，其恐懼感主要來(lái)自分娩時(shí)的疼痛，也有90%的產(chǎn)婦表示，希望能夠自然分娩，但是在實(shí)際分娩過(guò)程中，還是有近60%的產(chǎn)婦受疼痛影響，要求轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，這也是我國(guó)剖宮產(chǎn)率居高不下的主要原因[4]。分娩痛發(fā)生時(shí)，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌和內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)的改變，劇烈的疼痛會(huì)導(dǎo)致腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)被激活，機(jī)體內(nèi)的NE水平會(huì)上升，兒茶酚胺的釋放量也會(huì)增加，由此導(dǎo)致胎盤血流量下降、血管收縮，進(jìn)而抑制子宮收縮、延長(zhǎng)產(chǎn)程，產(chǎn)程的延長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致子宮動(dòng)脈收縮性胎兒窘迫[5-6]。臨床上在第一產(chǎn)程活躍期實(shí)施CSEA是比較常見的鎮(zhèn)痛方式，但該方式可能存在產(chǎn)程延長(zhǎng)、催產(chǎn)素使用增加以及剖宮產(chǎn)率增加的風(fēng)險(xiǎn)。為了進(jìn)一步提升鎮(zhèn)痛效果，在本次研究中開展了CSEA+PCEA+TENS多維度聯(lián)合鎮(zhèn)痛方法，得到了良好的鎮(zhèn)痛效果。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程潛伏期(宮口2 cm)時(shí)，VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，提示TENS通過(guò)低頻電對(duì)合谷穴進(jìn)行刺激后，達(dá)到了良好的鎮(zhèn)痛作用，試驗(yàn)組產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程時(shí)的β-EP濃度明顯高于對(duì)照組，表明通過(guò)對(duì)合谷穴的刺激后，機(jī)體的血漿β-EP水平上升，進(jìn)而達(dá)到全程鎮(zhèn)痛的效果，進(jìn)而擬補(bǔ)了產(chǎn)程潛伏期(宮口≤3 cm)產(chǎn)婦對(duì)鎮(zhèn)痛的需求，也擬補(bǔ)了活躍期應(yīng)用CSEA鎮(zhèn)痛的不足[7]。雖然TENS的鎮(zhèn)痛效果較好，但是其不足之處在于當(dāng)產(chǎn)婦進(jìn)入活躍期后其鎮(zhèn)痛效果開始下降，而此時(shí)CSEA+PCEA鎮(zhèn)痛模式有效的擬補(bǔ)了TENS鎮(zhèn)痛在分娩初期鎮(zhèn)痛的不足，繼而保證了全程鎮(zhèn)痛效果。根據(jù)本次研究結(jié)果中可發(fā)現(xiàn)，CSEA+PCEA+TENS多維度鎮(zhèn)痛方式首先滿足了產(chǎn)婦全程分娩鎮(zhèn)痛的要求，又在一定程度上縮短了產(chǎn)程，促進(jìn)了自然生產(chǎn)，降低無(wú)指征剖宮產(chǎn)的發(fā)生率。產(chǎn)婦在發(fā)生分娩痛時(shí)，致使交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)被激活，產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)明顯的應(yīng)激反應(yīng)，從生理指標(biāo)角度來(lái)看，NE作為評(píng)價(jià)應(yīng)激反應(yīng)的主要指標(biāo)，機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)越大，其濃度就會(huì)越高。血糖也是評(píng)價(jià)應(yīng)激反應(yīng)的主要指標(biāo)之一，當(dāng)機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下時(shí)，血糖水平會(huì)出現(xiàn)一定的上升，而在本次研究中顯示，試驗(yàn)組產(chǎn)婦宮口開全時(shí)，其血糖水平均出現(xiàn)了不同程度的上升，但是試驗(yàn)組產(chǎn)婦上升的幅度相對(duì)較小，這說(shuō)明全產(chǎn)程分娩時(shí)，由于在潛伏期就已經(jīng)實(shí)施鎮(zhèn)痛，因此更好地降低了全產(chǎn)生過(guò)程中產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度。

本研究也發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組產(chǎn)婦縮宮素的使用率明顯要低于對(duì)照組，且活躍期時(shí)間要短于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果證明了TENS三陰交穴的良好作用，其主要原因如下：三陰交穴位于脾經(jīng)、肝經(jīng)以及腎經(jīng)的交匯處，其主要作用為行氣補(bǔ)血、調(diào)經(jīng)止帶以及補(bǔ)益肝腎的作用，在對(duì)三陰交穴進(jìn)行刺激時(shí)[8]，有效提升了子宮的收縮頻率，也增加了收縮力度，之所以能達(dá)到以上效果，主要是由于在三陰交受到刺激后，皮下的盆腔神經(jīng)叢興奮，促進(jìn)了子宮的收縮。本次研究中“合谷-三陰交穴”是比較經(jīng)典的“下胎對(duì)穴”，在既往研究中有資料顯示[9]，通過(guò)刺激以上兩個(gè)穴位可有效減輕分娩痛，協(xié)調(diào)子宮收縮的作用。應(yīng)用全程多維度鎮(zhèn)痛方式后，第二產(chǎn)程時(shí)試驗(yàn)組外周血β-EP高于對(duì)照組、NE和血糖濃度均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果表明，多維度鎮(zhèn)痛可以達(dá)到降低應(yīng)激反應(yīng)，保證產(chǎn)婦正常的循環(huán)功能，這在一定程度上改善了分娩結(jié)局，保證了產(chǎn)婦圍產(chǎn)期的安全性，這也是CSEA+PCEA+TENS全程多維度鎮(zhèn)痛方式的優(yōu)勢(shì)所在。TENS足三里穴后，應(yīng)激反應(yīng)會(huì)降低，此穴位作為足陽(yáng)明胃經(jīng)的主要穴位，其對(duì)于體-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)功能存在著雙向良性調(diào)節(jié)的功能[9]，在對(duì)穴位進(jìn)行電針刺激后，血清兒茶酚胺水平會(huì)減低，進(jìn)而減輕了機(jī)體的應(yīng)激性反應(yīng)。在本次研究中還發(fā)現(xiàn)，兩組新生兒Apgar評(píng)分差異較小，并且均在正常水平范圍內(nèi)，這說(shuō)明硬膜外分娩鎮(zhèn)痛所應(yīng)用的麻醉藥物基本不會(huì)通過(guò)胎盤屏障，對(duì)新生兒呼吸無(wú)抑制作用，保證了新生兒的良好結(jié)局。

綜上所述，在全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛中采取CSEA+PCEA+TENS多維度鎮(zhèn)痛方式中，CSEA+PCEA擬補(bǔ)了TENS在活躍期針刺鎮(zhèn)痛不足的情況，TENS避免了實(shí)施CSEA+PCEA對(duì)產(chǎn)程以及宮縮的影響，進(jìn)一步改善了分娩結(jié)局以及新生兒結(jié)局，因此采取CSEA+PCEA+TENS全程多維度鎮(zhèn)痛是臨床上安全有效的鎮(zhèn)痛方法，值得應(yīng)用和推廣。