張赟 王禮鑫，2 曹穎△

(1.貴州省人民醫(yī)院病理科，貴州 貴陽(yáng) 550002； 2.貴州醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)教研室，貴州 貴陽(yáng) 550004)

腦膜瘤是來(lái)源于腦膜皮細(xì)胞的中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見腫瘤。大部分腦膜瘤為良性，相當(dāng)于WHOI級(jí)，但有些組織學(xué)類型及一些存在特殊形態(tài)學(xué)表現(xiàn)的腦膜瘤常常預(yù)后較差，相當(dāng)于WHO II級(jí)或III級(jí)。非典型腦膜瘤(atypical meningioma，AM)屬于WHO Ⅱ級(jí)，生物學(xué)行為不良，具有侵襲強(qiáng)、預(yù)后差、術(shù)后容易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)[1]。AM臨床表現(xiàn)與良性腦膜瘤相似，影像表現(xiàn)多樣，術(shù)前往往難以確診，確診主要依靠術(shù)后病理診斷?，F(xiàn)將14例AM患者的臨床病理特點(diǎn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集貴州省人民醫(yī)院2015年1月至2017年10月就診手術(shù)切除經(jīng)病理確診為AM患者14例臨床資料。

1.2病理學(xué)檢查 手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)10%的中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，切4 μm石蠟切片，HE染色后光鏡下觀察。

1.3免疫組化檢測(cè) 采用EnVision二步法，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作。一抗Vimentin、EMA、PR、S-100、GFAP及Ki-67工作濃度分別為1∶300、1∶200、1∶100、1∶200、1∶400及1∶200。Vimentin、GFAP、S-100用已知陽(yáng)性的人腦組織作陽(yáng)性對(duì)照；EMA、PR、Ki-67用已知陽(yáng)性的人乳腺組織作陽(yáng)性對(duì)照，PBS代替一抗作陰性對(duì)照。

2 結(jié) 果

2.1臨床資料 本組患者男6例，女8例，年齡40～85歲，平均57歲。初發(fā)癥狀為頭痛、惡心、視力模糊6例，肢體抽搐4例，癲癇4例，病程分別為28 d～6年。

2.2影像學(xué)檢查 14例患者均行CT和(或MRI)檢查，病變位于大腦鐮或矢狀竇旁6例，大腦半球凸面7例，小腦1例；圓形或類圓形7例，分葉狀5例，扁平狀2例；密度或信號(hào)不均勻者10例，基本均勻者4例，其中伴囊性變6例；周圍界限清楚者10例，4例周圍有不完整的黑環(huán)征。

2.3病理組織學(xué)特點(diǎn) 本組腦膜上皮型4例，纖維型3例，過(guò)渡型5例，砂粒體型1例，微囊型1例。每例均有輕—中度細(xì)胞異型性，表現(xiàn)為細(xì)胞較豐富、細(xì)胞密度高、核仁明顯；核分裂像≥4個(gè)/10 HPF，可見病理性核分裂像(圖1A)；10例可見地圖狀壞死(圖1B)；5例可見腦組織浸潤(rùn)(圖1C)。本組14例均陽(yáng)性表達(dá)Vimentin(100%)，4例陽(yáng)性表達(dá)EMA，11例陽(yáng)性表達(dá)PR，6例陽(yáng)性表達(dá)S-100，3例陽(yáng)性表達(dá)GFAP，Ki-67增殖指數(shù)5%～15%，平均為8.5%(圖1D)。見圖1。

注：A．瘤細(xì)胞具有—中度異型性，可見病理性核分裂像(箭頭示)(HE×400)；B．可見地圖狀壞死(箭頭示)(HE×200)；C．腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)腦組織(HE×200)；D．Ki-67增殖指數(shù)高(EnVision×200)。

圖1非典型腦膜瘤病理組織學(xué)特點(diǎn)

3 討 論

AM是近年來(lái)提出的一種腦膜瘤新的亞型，約占腦膜瘤的8.3%～32.56%[2]。目前認(rèn)為AM是介于良性腦膜瘤和惡性腦膜瘤之間的中間型腫瘤，WHO將其定為WHO Ⅱ級(jí)。與良性腦膜瘤相比，具有較高的復(fù)發(fā)率和較強(qiáng)的侵襲性[3]。AM臨床表現(xiàn)與良性腦膜瘤相似，影像表現(xiàn)多樣，一些CT或MRI特征可能有助于AM的診斷，CT上主要有邊界毛糙模糊、缺乏黑環(huán)征、不均勻強(qiáng)化、腫瘤壞死腔形成及蘑菇征等，MRI上有腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊緣不整形，增強(qiáng)后強(qiáng)化不均勻，腦膜尾征短促而不規(guī)則等。本組14例AM患者中10例顯示腫瘤邊界界限清楚者，僅4例周圍有不完整的黑環(huán)征。

由于依據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)資料不能有效的鑒別AM，故AM患者術(shù)前很難能夠做出正確診斷，目前對(duì)它的確診主要依賴術(shù)后病理檢查。結(jié)合本組AM光鏡下特點(diǎn)并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，我們認(rèn)為以下幾點(diǎn)有助于AM的診斷：(1)AM的組織學(xué)亞型上與良性腦膜瘤相似，也以腦膜上皮型、過(guò)渡型和纖維型最為多見；(2)瘤細(xì)胞較良性腦膜瘤細(xì)胞密度大，細(xì)胞核有輕-中度異型性，部分細(xì)胞可見明顯的核仁；(3)多數(shù)病例伴局灶性壞死或地圖樣壞死；(4)核分裂像易見，平均≥4個(gè)/10 HPF，可見病理性核分裂；(5)部分病例可有腦組織浸潤(rùn)，由于腦組織浸潤(rùn)可發(fā)生在良性腦膜瘤、非典型性及間變性腦膜瘤，故腦浸潤(rùn)并非AM診斷必需條件，但腦浸潤(rùn)提示可能存在復(fù)發(fā)，本組AM中僅5例見腦浸潤(rùn)；(6)臨床上常用免疫組化標(biāo)記物有Vimentin、EMA、PR、S-100、GFAP及Ki-67。EMA、PR對(duì)診斷腦膜瘤價(jià)值最大，EMA在大部分腦膜瘤中均表達(dá)，而在高危性腦膜瘤中表達(dá)指數(shù)降低，僅弱陽(yáng)性表達(dá)或不表達(dá)，本研究14例AM中有10例不表達(dá)EMA。Ki-67增殖指數(shù)是鑒別AM、良性腦膜瘤及間變性腦膜瘤的重要指標(biāo)之一，良性腦膜瘤、AM及間變性腦膜瘤平均Ki-67增殖指數(shù)分別為3.8%、7.2%及14.7%。Ki-67增殖指數(shù)隨著腫瘤的惡性程度增高而逐漸增高，與腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)[4]，Ki-67增殖指數(shù)高的病例術(shù)后容易復(fù)發(fā)，須嚴(yán)密隨訪。

綜上，AM臨床表現(xiàn)與良性腦膜瘤相似，影像表現(xiàn)無(wú)特殊，術(shù)前往往難于確診，確診依賴于術(shù)后病理診斷，正確、準(zhǔn)確診斷AM并積極治療，將有助于降低AM復(fù)發(fā)率，提高AM患者生存時(shí)間及生存質(zhì)量。