喬靜靜 張保國 陳錦飛

胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)是一組來源于胃腸道間葉組織的軟組織腫瘤，以c-kit(CD117)陽性為組織學(xué)標志，并且大部分GIST的c-kit基因都會發(fā)生突變［1］。GIST對于傳統(tǒng)的放化療并不敏感，臨床上很多接受外科手術(shù)的GIST患者并沒有進行特殊的藥物治療，酪氨酸激酶受體抑制劑伊馬替尼(格列衛(wèi))的出現(xiàn)抑制了一部分術(shù)后GIST的復(fù)發(fā)。臨床上對于GIST良惡性的判斷很困難，本文就老年患者的GIST預(yù)后相關(guān)因素進行分析，以期為臨床診療提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料44例≥65歲老年胃腸道間質(zhì)瘤患者，均為2001年1月至2010年12月南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院住院患者。男25例，女19例，年齡65～82歲，平均(71.6±10.5)歲。腫瘤位于胃24例，位于小腸9例，位于結(jié)腸2例，位于食管2例，位于胃腸外7例。所有的患者均接受手術(shù)治療，18例行完全切除手術(shù)，其中2例死亡，26例行局部切除治療，其中9例死亡。腫瘤直徑1～21 cm，平均(7.6±4.8)cm，14例發(fā)生轉(zhuǎn)移。其中5例患者術(shù)后復(fù)發(fā)均接受伊馬替尼治療。術(shù)后未接受任何放化療和分子靶向治療。所有的標本均由病理科醫(yī)師重新閱片確診，臨床病理資料均完整。44例均通過復(fù)閱HE染色切片，并都經(jīng)過免疫組織化學(xué)染色檢測確診為GIST。

1.2 病理資料收集復(fù)閱HE染色切片，閱片同時選取腫瘤核分裂最明顯的蠟塊，全部病例均由本院病理科醫(yī)師重新診斷，且對可疑病例均進行免疫組化染色檢測。GIST的生物學(xué)行為分級參照Fletcher等［2］的分級標準：(1)極低危險組：腫瘤直徑＜2 cm，核分裂相＜5/50高倍視野;(2)低危險組：腫瘤直徑2～5 cm，核分裂相＜5/50高倍視野;(3)中危險組：腫瘤直徑＜5 cm，核分裂相6～10/50高倍視野，或者腫瘤直徑5～10 cm，核分裂相＜5/50高倍視野;(4)高危險組：腫瘤直徑＞5 cm，核分裂相＞5/50高倍視野，或者腫瘤直徑＞10 cm，任何核分裂相，或者不論腫瘤大小，核分裂相＞10/50高倍視野。

1.3 免疫組織化學(xué)染色所有的病例標本均為4%甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋，HE染色，光學(xué)顯微鏡觀察。免疫組織化學(xué)檢測采用三步法。試劑有CD117、CD34、VIM、Desmin、Actin、S-100、NSE。試劑全部購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。

1.4 隨訪及統(tǒng)計學(xué)分析隨訪采用門診復(fù)查、信訪及電話的方式進行。生存時間為手術(shù)日到隨訪截止日或死亡的日期，以月為單位。統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS軟件，單因素生存分析采用Kaplan-Meier法，多因素生存分析采用Cox比例風(fēng)險模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理資料44例GIST中，極低危險組26例，死亡2例;低危組4例，死亡1例;中危組5例，死亡2例;高危組9例，死亡6例。CD117陽性41例，CD34陽性30例，VIM陽性14例，Desmin陽性4例、Actin陽性4例，S-100弱陽性1例，NSE弱陽性1例。

2.2 生存分析結(jié)果≥65歲老年胃腸道間質(zhì)瘤患者1年生存率為97.7%，3年生存率為59.1%，5年生存率為27.3%。其中腫瘤位于結(jié)腸的患者預(yù)后比腫瘤位于胃、小腸、食管、胃腸外的患者預(yù)后差(P＜0.01)。腫瘤直徑≥10 cm的患者預(yù)后比腫瘤直徑＜10 cm的差(P＜0.01)。老年胃腸道間質(zhì)瘤患者核分裂相6～10/50高倍視野和核分裂相＞10/50高倍視野的預(yù)后比核分裂相≤5/50高倍視野的患者差(P＜0.01)。根據(jù)GIST的Fletcher等的分級標準，低危組、中危組、高危組的預(yù)后比極低危險組差(P＜0.01)。見表1。

3 討論

GIST是臨床上一種很少見的腫瘤，近年來眾多學(xué)者都認為GIST起源于Cajal間質(zhì)細胞(ICCS)［3］，既不同于胃平滑肌瘤也不同于神經(jīng)鞘瘤。GIST已被很多臨床醫(yī)生認為是具有潛在惡性的腫瘤，其良惡性很難界定，正確地評估預(yù)后對于患者的積極治療和消除復(fù)發(fā)因素具有臨床意義，特別是對于GIST發(fā)病率相對較高的老年患者［4］。近年來眾多學(xué)者對胃GIST的預(yù)后進行了大量的研究，但是結(jié)果卻并不是十分統(tǒng)一。

文獻報道GIST最常來自于胃(60%～70%)，其次是小腸(25%～35%)，很少發(fā)生于結(jié)腸、直腸(5%)和食道(＜2%)［4］。在本研究中，腫瘤位于胃的占54.5%，位于小腸的占20.5%，位于結(jié)腸的占4.5%，位于食道的占4.5%，還有位于胃腸道以外的占16%。44例老年GIST單因素生存分析發(fā)現(xiàn)位于結(jié)腸的患者預(yù)后最差(P＜0.01)。Rutkowski等［5］發(fā)現(xiàn)位于胃以外的間質(zhì)瘤比位于胃的間質(zhì)瘤預(yù)后差。

表1 44例GIST老年患者臨床病理特征與預(yù)后的相關(guān)性分析結(jié)果(n，%)

近年來，GIST的腫瘤大小和核分裂相被大家公認為是評估預(yù)后的因素［6-8］。本研究發(fā)現(xiàn)，老年GIST患者中腫瘤直徑≥10 cm的患者預(yù)后比腫瘤直徑＜10 cm的差(P＜0.01)，核分裂相6～10/50高倍視野和核分裂相＞10/50高倍視野的預(yù)后比核分裂相≤5/50高倍視野的患者差(P＜0.01)。

Fletcher等依據(jù)腫瘤大小和核分裂相建立起來的GIST的分級標準已在臨床被廣泛用于GIST的危險度分級，本研究也依據(jù)這個分級標準進行單因素生存分析發(fā)現(xiàn)低危組、中危組、高危組的預(yù)后比極低危險組差(P＜0.01)。這個分級標準是建立在腫瘤大小和核分裂相的基礎(chǔ)上的，GIST采用Fletcher等的分級標準評估預(yù)后更方便和全面。按照多因素分析，本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤的大小、核分裂相、GIST的分級標準是獨立的預(yù)后影響因素。都可以作為獨立的因素應(yīng)用于臨床的預(yù)后評估。

目前GIST的治療還是以手術(shù)為主，其對傳統(tǒng)的放化療不敏感，但是酪氨酸激酶受體拮抗劑伊馬替尼的出現(xiàn)大大降低了GIST的復(fù)發(fā)和死亡率。本研究收集的病例全部接受了手術(shù)治療但是都沒有接受伊馬替尼的治療，有5位患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為11.4%，復(fù)發(fā)患者全部接受伊馬替尼分子靶向治療。但現(xiàn)在研究已發(fā)現(xiàn)有一部分患者已經(jīng)對伊馬替尼產(chǎn)生了原發(fā)及繼發(fā)耐藥，新一代的多靶點分子靶向治療藥物舒尼替尼已作為耐藥患者的新藥應(yīng)用于臨床［9］。

綜上所述，很多因素都會影響GIST的預(yù)后，如腫瘤的發(fā)病部位、腫瘤直徑＞10 cm、腫瘤的核分裂相＞10/50高倍視野以及其他的一些新的分子標志。正確地評估預(yù)后臨床上還是依賴于相關(guān)的臨床病理因素，F(xiàn)letcher等依據(jù)腫瘤大小和核分裂相建立起來的GIST的分級標準仍是評估預(yù)后的好的工具，可以為臨床醫(yī)生提供合理的參考，有助于患者的合理治療。

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