郭勝珺，唐少珊

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，沈陽 110004）

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（trasnsjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）經(jīng)由頸內(nèi)靜脈或者股靜脈進(jìn)入肝靜脈，進(jìn)而在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)置入與門靜脈相通的人工分流通道，以降低門靜脈壓力，還可治療食管靜脈曲張破裂出血、頑固性腹水等門靜脈高壓并發(fā)癥。術(shù)后支架斷裂這種并發(fā)癥的病例報(bào)道較為罕見，本文報(bào)道了1例TIPS后發(fā)生支架斷裂的患者，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高對(duì)這種術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)知。

1 臨床資料

患者男性，59歲，以“發(fā)現(xiàn)肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)20 d”為主訴入院?；颊?0 d前因肝癌切除術(shù)后、TIPS術(shù)后復(fù)查，于當(dāng)?shù)匦懈文懫⒁瘸?，提示肝?nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，進(jìn)一步行上腹部增強(qiáng)MRI，提示肝內(nèi)多發(fā)占位性病變（考慮復(fù)發(fā)可能大）。既往史：乙型肝炎肝硬化14年；2年前發(fā)現(xiàn)肝惡性腫瘤后行肝癌切除術(shù)；1年半前因門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張、反復(fù)消化道出血行TIPS，術(shù)中置入2枚支架（美國(guó)Bard公司E-Luminexx直徑8 mm、長(zhǎng)度6 cm的血管支架，美國(guó)Gore公司Viabahn直徑8 mm、長(zhǎng)度5 cm的覆膜血管支架），位于右肝靜脈與門靜脈左支之間（圖1）；TIPS后1個(gè)月、4個(gè)月返院復(fù)查未見明顯異常，其后未遵醫(yī)囑每半年返院復(fù)查。

圖1 2年前TIPS術(shù)中置入支架后可顯示支架兩端的不透射線標(biāo)記（箭頭示），由于Viabahn覆膜血管支架本身沒有標(biāo)記，所以只能看到一組標(biāo)記

入院查體：右中腹部手術(shù)瘢痕；肝區(qū)叩痛（-），移動(dòng)性濁音（-）。雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：白蛋白32.2 g/L，其他肝功能指標(biāo)大致正常。血氨137.3 μmol/L，甲胎蛋白73.390 ng/mL，乙肝表面抗原（+），乙肝e抗原（+），乙肝核心抗體（+）。根據(jù)患者現(xiàn)有影像檢查結(jié)果和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)考慮肝惡性腫瘤，擬行肝癌動(dòng)脈灌注化療栓塞治療（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）。術(shù)中支架近心端標(biāo)記未見顯示，右心室內(nèi)可見異物影且原TIPS術(shù)后留置支架內(nèi)未見確切造影劑填充，考慮支架斷裂伴斷端脫落移位（圖2）。隨后行肝總動(dòng)脈造影，示肝左葉兩處結(jié)節(jié)狀腫瘤染色后進(jìn)行TACE。

圖2 TACE術(shù)中可見原血管支架（箭頭示）近心端標(biāo)記消失遠(yuǎn)心端標(biāo)記存在，右心室內(nèi)可見異物影并且該異物帶有標(biāo)記（箭頭示）

術(shù)后行胸部增強(qiáng)CT檢查，提示心臟區(qū)見高密度影（圖3）。行超聲造影檢查：肝左葉部分切除，余肝縮小，肝實(shí)質(zhì)回聲普遍粗糙。門靜脈左支與右肝靜脈之間可見支架影像，其內(nèi)血流充盈良好。靜脈注入造影劑后，支架內(nèi)造影劑充盈良好（圖4）。檢查過程中發(fā)現(xiàn)右心室內(nèi)異?；芈暎▓D5），切換至心臟超聲診斷儀可見右心室條帶狀強(qiáng)回聲影像，與三尖瓣關(guān)系密切（圖6），結(jié)合患者病史考慮TIPS術(shù)后支架斷裂，斷端脫落移位至右心室三尖瓣，且與三尖瓣黏連。

患者3個(gè)月后門診復(fù)查，無明顯特異性臨床癥狀與體征，斷裂部分未見明顯移位，病情較穩(wěn)定。

圖3 TACE術(shù)后行胸部增強(qiáng)CT檢查顯示心臟區(qū)見高密度影（箭頭示）

圖4 TACE術(shù)后超聲造影檢查顯示支架內(nèi)造影劑充盈良好

圖5 經(jīng)腹檢查支架通暢性過程中發(fā)現(xiàn)右心室異常回聲（箭頭示）

圖6 心臟超聲診斷儀可見右心室條帶狀強(qiáng)回聲影像，與三尖瓣關(guān)系密切（箭頭示）

2 討論

在2017年關(guān)于《經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)專家共識(shí)》［1］中，中華醫(yī)學(xué)會(huì)提出采用Viatorr支架行TIPS可減少術(shù)后并發(fā)癥并提高患者的生活質(zhì)量，且Viatorr支架作歐美TIPS術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)支架其優(yōu)勢(shì)得到了廣泛的認(rèn)可［2］。Viatorr支架2015年后才進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)，很多國(guó)內(nèi)外醫(yī)院在TIPS術(shù)中仍采用傳統(tǒng)的裸支架與覆膜支架聯(lián)合模擬Viatorr支架。至今，國(guó)內(nèi)外僅有數(shù)篇文獻(xiàn)對(duì)TIPS術(shù)后出現(xiàn)支架斷裂現(xiàn)象進(jìn)行過報(bào)道。ZABICKI等［3］報(bào)道了1例患者TIPS術(shù)后6個(gè)月發(fā)生支架斷裂，并推測(cè)導(dǎo)致支架斷裂的主要原因是支架置入時(shí)形成的特殊彎曲角度所致的高強(qiáng)度彎曲力。DING等［4］報(bào)道的病例中支架并未形成特殊角度，認(rèn)為裸支架近心端游離部分會(huì)受呼吸運(yùn)動(dòng)和心臟搏動(dòng)等影響，而在支架重疊部分尤其是其近心端產(chǎn)生持續(xù)作用力而導(dǎo)致支架斷裂。KOMAKI等［5］推測(cè)，支架斷裂機(jī)制除上述外，還與支架材料和設(shè)計(jì)相關(guān)，以上報(bào)道所用的裸支架比較相似，均是具有開孔設(shè)計(jì)的自膨脹式鎳鈦合金裸支架，一旦發(fā)生連接處斷裂，不僅會(huì)導(dǎo)致支架離斷，甚至還會(huì)導(dǎo)致斷端更嚴(yán)重的碎裂，如報(bào)道中斷端4個(gè)標(biāo)記中2個(gè)已發(fā)生了移位。

本例患者斷裂發(fā)生的位置與上述報(bào)道相似，裸支架的選擇相同，同時(shí)肝癌手術(shù)導(dǎo)致患者以胸式呼吸為主，上述原因也是本例患者支架斷裂的主要機(jī)制。但值得注意的是，本例患者及上述報(bào)道均采用雙支架代替Viatorr支架，且至今未有使用單一支架后發(fā)生斷裂的報(bào)道，也從某種程度上說明這種傳統(tǒng)替代方案存在著很大的隱患，應(yīng)盡量避免。

本例患者TIPS術(shù)后至今并未有明顯的心前區(qū)疼痛與呼吸困難等臨床表現(xiàn)，說明游離的斷裂部分與三尖瓣粘連較緊密，并未引起明顯的心功能異常。雖然一旦再次脫落有肺動(dòng)脈損傷等風(fēng)險(xiǎn)，但取出斷裂部分也存在心肌損傷、瓣膜損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。同時(shí)，既往的3例報(bào)道均為復(fù)查過程中偶然發(fā)現(xiàn)，且經(jīng)隨訪患者無明顯的臨床癥狀。因此，對(duì)于暫時(shí)無顯著臨床表現(xiàn)的患者，目前認(rèn)為保守治療是一種較好的處理方式，但是需要定期隨訪復(fù)查，以明確斷裂部分支架狀態(tài)和病情變化。

本病例再次說明了TIPS術(shù)后定期隨訪的重要性，尤其對(duì)于存在上述提及的可能導(dǎo)致支架斷裂因素的患者，應(yīng)提前考慮到這種并發(fā)癥少見但是具有較高發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在術(shù)前向患者及其家屬交代該并發(fā)癥的存在和風(fēng)險(xiǎn)。此類患者術(shù)后隨訪中，超聲檢查作為一種較簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性高的影像學(xué)檢查方法，不僅要關(guān)注支架功能狀態(tài)等常規(guī)情況，更應(yīng)額外關(guān)注下腔靜脈、右心房與右心室內(nèi)情況。與此同時(shí)，還可適當(dāng)縮短隨訪間隔時(shí)間，以及早發(fā)現(xiàn)這一并發(fā)癥。