鄭紅梅，郭鳳靜，郭旭，王曉鷗，蔣昆，張大慶

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院心血管內科，沈陽 110004）

2014年我國居民死因構成調查顯示，目前我國心血管疾病年病死率為43%，動脈粥樣硬化性心血管疾病是居民死亡的首位疾?。?］。多項研究［2-5］證實了膽固醇（cholesterol，TC）為動脈粥樣硬化性心血管疾病的核心危險因素。我國成人的血脂異?？傮w患病率高達40.4%［6］。而DYSIS-CHINA研究［7］結果表明，我國接近40%的患者血脂異常，因此，制定有效的降脂策略，首先應了解血脂基線水平。本研究探討患者血脂的基線水平及其他傳統(tǒng)危險因素對動脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)病和嚴重程度的影響，為國人臨床管理血脂提供數(shù)據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 篩查對象：2012年1月至2015年12月于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院心血管內科住院并行冠狀動脈造影檢查的患者。

1.1.2 入選標準：（1）有完整、真實的病例資料；（2）在血脂測量前12周內從未服用過降脂藥物；（3）既往服用過降脂藥物但不規(guī)律，近12周未服用；（4）入院前12周未服用且血脂測定前24 h內僅服用1次降脂藥；（5）年齡≥18歲。

1.1.3 排除標準：（1）甲狀腺功能亢進或減退，心功能不全；（2）急慢性炎癥性疾?。唬?）惡性腫瘤等全身消耗性疾??；（4）肝、腎功能不全；（5）長期使用激素類藥物；（6）貧血。

1.1.4 研究分組：根據(jù)冠狀動脈造影結果分為對照組（冠狀動脈無斑塊或狹窄硬化）、病例組［冠狀動脈粥樣硬化斑塊和（或）狹窄］，根據(jù)Gensini積分將病例組分為低危組（0～＜20分）、中危組（20～＜40分）、高危組（≥40分）。

1.1.5 觀察指標：包括吸煙史、飲酒史、性別、年齡、體質量指數(shù)、糖尿病、高血壓等一般資料和生化指標。所有檢查結果均為清晨空腹采集靜脈血。高血壓的診斷標準依據(jù) 2010年中國高血壓防治指南［8］執(zhí)行。

1.2 冠狀動脈造影評估冠狀動脈粥樣硬化病變

以Outlook多功能造影導管行選擇性冠脈造影，根據(jù)造影結果采用Gensini積分方法對冠狀動脈血管病變狹窄程度進行定量評分［9］。該積分由研究者根據(jù)冠狀動脈造影影像及結果回報進行評估和計算。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 患者的基本信息

病例組相較于對照組男性居多，吸煙者比例更高，飲酒者比例增加，更多患者合并了高血壓和糖尿病。病例組患者的TC、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、非高密度脂蛋白膽固醇（non-high-density lipoprotein cholesterol，non-HDL-C）均顯著升高；另外，病例組高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平較對照組顯著下降。進一步分析結果顯示，與對照組相比較，病例組的non-HDL-C/HDL-C比值顯著升高，見表1。

2.2 各因素對冠狀動粥樣硬化發(fā)病的影響

將冠狀動脈粥樣硬化病變存在與否作為因變量，各危險因素為自變量行l(wèi)ogistic回歸分析。結果顯示，吸煙、飲酒且患有高血壓、糖尿病的男性年長者以及non-LDL-C升高、HDL-C降低時會增加冠狀動脈粥樣硬化病變的患病率。見表2。

2.3 各因素對冠狀動脈粥樣硬化病變嚴重程度的影響

將病變組分為低危組、中危組和高危組，進一步分析各危險因素及血脂指標對冠狀動脈粥樣硬化病變嚴重程度的影響（表3）。結果顯示，年齡、性別、飲酒、高血壓及BMI無統(tǒng)計學差別；但在冠狀動脈粥樣硬化病變程度中，吸煙、糖尿病、HDL-C水平［分別為（1.08±0.27）、（1.02±0.28）、（0.99±0.25）mmol/L］，有統(tǒng)計學差異，non-HDL-C/HDL-C［分別為（3.51±1.30）、（3.90±1.33）、（4.52±1.55）mmol/L，P=0.004］及apoB/apoA1的比值［分別為（0.81±0.23）、（0.87±0.22）、（0.93±0.26）mmol/L，P＜ 0.001］隨冠狀動脈粥樣硬化病變程度的增加而顯著升高。見表4。

表1 病例組與對照組患者資料的比較Tab.1 Comparison of the patient data between the case and control groups

表2 冠狀動脈粥樣硬化發(fā)病的二元logistic回歸Tab.2 Binary logistic regression analysis for coronary atherosclerosis

進一步將血脂及其衍生比值、各危險因素與Gensini積分進行Pearson相關分析，結果顯示，糖尿病患者Gensini積分更高（r=0.118，P=0.019），apoA1與Gensini積分呈負相關（r=-0.156，P=0.002），apoB/apoA1（r=0.186，P＜ 0.001）、non-HDL-C/HDL-C（r=0.112，P=0.026）均與Gensini積分成正相關。進一步分析相關危險因素與冠狀動脈粥樣硬化病變嚴重程度的權重關系（表5），最終進入相關模型的只有糖尿病及apoB/apoA1。

表3 冠狀動脈粥樣硬化患者基本信息的比較Tab.3 Comparison of the basic information of patients with coronary atherosclerosis

表4 不同嚴重程度的冠狀動脈粥樣硬化患者的血脂水平比較Tab.4 Comparison of the blood lipid levels in patients with coronary atherosclerosis of different severity

表5 冠狀動脈粥樣硬化危險因素的線性回歸Tab.5 Linear regression of risk factors for coronary atherosclerosis

3 討論

本研究對經冠狀動脈造影明確冠狀動脈粥樣硬化病變且未接受過降脂治療的患者進行橫斷面調查，結果發(fā)現(xiàn)病例組患者TC、LDL-C水平均較對照組顯著升高。我國一項關于動脈粥樣硬化性心血管疾病患者的血脂基線水平的研究［10］顯示，病例組LDL-C為2.9 mmol/L，與之相比本研究基線LDL-C略高。同時與歐美人群血脂基線水平對比，ASTEROID等［11］研究顯示，在動脈粥樣硬化性心血管疾病及其高危人群中的基線LDL-C水平為3.43 mmol/L，明顯高于本研究人群。目前，調查顯示我國冠狀動脈粥樣硬化人群的基線TC和LDL-C水平較歐美國家低，該現(xiàn)象可解釋HPS2-THRIVE研究［12］，中等劑量的他汀治療我國ASCVD患者較歐洲患者有更高的LDL-C達標率（74 % vs 33 %）。因此，針對較低LDL-C水平，中等劑量的他汀可以滿足大部分人群的LDL-C達標。

冠狀動脈粥樣硬化病變發(fā)病率隨著non-HDL-C水平的升高而增加。COHORT等［13］研究發(fā)現(xiàn)，血清膽固醇水平每升高1%，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病危險性增加2%。采用IMPACT Model來分析從1984到1999年北京冠心病死亡率的變化［14］，結果顯示死亡增加了1 608例，危險因素中膽固醇增加77%。ZHU等［15］研究提示non-HDL-C在評估冠狀動脈粥樣硬化病變時略優(yōu)于LDL-C。本研究進一步探討發(fā)現(xiàn)吸煙、糖尿病與冠狀動脈粥樣硬化病變的進展有關。吸煙可損傷冠狀動脈內皮功能、誘發(fā)血管痙攣、加重炎癥反應、促進脂蛋白氧化等，且戒煙可穩(wěn)定動脈粥樣斑塊，延緩冠狀動脈病變的進展、降低心血管事件風險［16］。糖尿病患者積極控制相關危險因素后其因心肌梗死的死亡率仍然是非糖尿病患者的2～3倍［17-18］。國內一項臨床研究［19］通過冠狀動脈造影確定冠狀動脈病變嚴重程度，結果2型糖尿病、吸煙與冠狀動脈病變嚴重程度顯著相關，這與本研究結果一致。在本研究中，隨著冠狀動脈病變程度的加重，HDL-C水平也逐漸下降，支持HDL是國人冠狀動脈粥樣硬化病變的負性危險因素。然而，AIM-HIGH研究［20］和HPS2-THRIVE試驗［12］結果顯示，增加HDL-C水平并不能進一步降低心血管事件風險，因此，目前尚不能將HDL-C作為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病防治的目標。

本研究結果進一步顯示，apoB/apoA1相較于其他血脂指標和（或）比值可能更好地反應冠狀動脈粥樣硬化病變的嚴重程度?？赡苡捎赼poB能全面的代表致動脈粥樣硬化脂蛋白。apoA1參與整個膽固醇逆轉運過程［21］。因此，apoB/apoAI比值可更加優(yōu)化預測冠狀動脈粥樣硬化病變的嚴重程度。